5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

УДК 616-07(075.8) ББК 53.4я73

И85

Составители:

Е.В. Резник, А.В. Струтынский, А.К. Журавлев, А.П. Баранов, Л.В. Лучихина, В.А. Годило-Годлевский, П.А. Могутова, Е.Н. Банзелюк, Б.М. Кочетков, Ю.Ю. Голубев, И.С. Родюкова, А.В. Панченко, О.И. Костюкевич, Т.В. Апарина, С.К. Столбова, А.А. Баранова, А.Р. Луценко, М.С. Комиссарова, В.В. Вилов, И.Г. Никитин, В.В. Лялина, И.Е. Байкова, С.Г. Шаповальянц, А.А. Линденберг, А.С. Дворников, Т.А. Гайдина, П.А. Скрипкина, Т.Ю. Демидова, Е.И. Чуканова, А.С. Чуканова, И.С. Стилиди, Н.В. Лепкова, М.М. Магомедов, С.В. Котов, Ю.Э. Доброхотова, О.Ф. Панкова, А.Я. Басова, Н.В. Загородний, Р.Н. Алиев, М.А. Панин, Д.А. Ананьин, Л.М. Михалева

Рецензенты:

В.Н. Ларина — д-р мед. наук, проф.; зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

А.В. Аксенова — д-р мед. наук; проф. кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

О.Л. Белая — д-р мед. наук, доц.; проф. кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

И85 История болезни: учебно-методическое пособие [для студентов медицинс­ ких вузов] / сост. Е.В. Резник, А.В. Струтынский, А.К. Журавлев [и др.]; под ред. Е.В. Резник, А.В. Струтынского, С.Г. Шаповальянца, А.К. Журавлева, А.С. Дворникова. — Москва: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2023. — 180 с.

ISBN

"История болезни" рекомендуется в качестве учебного методического пособия для самостоятельной работы студентов III–VI курсов медицинских вузов, а также ординаторов по специальностям "Терапия" 31.08.49, "Кардиология"31.08.36,"Гастроэнтерология"31.08.28,"Хирургия"31.08.67,"Общая врачебная практика (семейная медицина)" 31.08.54 и практикующих врачей, обучающихся качественно обследовать пациента и грамотно оформлять свои наблюдения. Пособие предназначено для помощи в формировании алгоритма физикального обследования пациентов и формулировке диагноза.

УДК  616-07(075.8) ББК  53.4я73

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление БА — бронхиальная астма ВРВ — варикозное расширение вен ГБ — гипертоническая болезнь

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДАД — диастолическое артериальное давление ИБС — ишемическая болезнь сердца КАГ — коронароангиография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ПОМ — поражение органов-мишеней САД — систолическое артериальное давление СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМП — скорая медицинская помощь СН — сердечная недостаточность

ТБАП — транслюминальная баллонная ангиопластика ФВ — фракция выброса ФК — функциональныи класс

ФП — фибрилляция предсердий ХБП — хроническая болезнь почек

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких

CKD-EPI — Chronic kidney disease epidemiology collaboration ESC — European Society of Cardiology

SCORE — Systemic coronary risk evaluation

5

От авторов

История болезни — это важнейший медицинский и юридический документ, в котором содержатся все необходимые сведения о пациенте, развитии и проявлениях его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания, о результатах клинического, лабораторного и инструментального обследований пациента, диагностической концепции, её обосновании, исключении других заболеваний со схожей клинической симптоматикой (дифференциальная диагностика), а также проводившейся терапии и её эффективности на различных этапах течения заболевания.

В историях болезни отражается всё многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе. Поэтому известный русский терапевт М.Я. Мудров высоко ценил историю болезни и писал: "Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукой, написаны не дома, а при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде".

Обследовать пациента на высоком профессиональном уровне и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории болезни — важнейшие навыки, для быстрого овладения которыми и было составлено данное пособие.

Пособие "История болезни" определяет последовательность обследования пациента методами расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, то есть является своеобразным алгоритмом действий. Важной особенностью данного руководства является то, что оно может быть использовано для самостоятельной работы с пациентом практически на всех кафедрах терапевтического­ и хирургического профиля.

Строгое соблюдение представленной в работе последовательности действий — важнейшее условие овладения основами врачебной диагностической техники.

6

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Титульный лист лечебной истории болезни приведён в Приложении 1.

Титульный лист учебной истории болезни представлен ниже.

7

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество (Ф.И.О.) пациента

В учебной истории болезни следует указывать лишь инициа­ ­ лы Ф.И.О. пациента в целях сохранения врачебной тайны в соответствии с законом о персональных данных.

Пол

Возраст

Постоянное место жительства

В учебной истории болезни город без конкретного адреса.

Место работы, должность Дд/мм/гггг, время курации

Дд/мм/гггг, время поступления в стационар

Канал поступления пациента

Кем пациент направлен на госпитализацию — документация, отражающая канал поступления, подробно указана в Приложении 2:

Доставлен бригадой скорой медицинской помощи

Госпитализирован по направлению поликлиники

Госпитализирован по собственной инициативе (самотёк)

Переведён из другого отделения

Переведён из другого лечебно-профилактического учреждения

Экстренность поступления

 Да/нет

8

 Время поступления (срок доставки) после начала заболевания:

1)до 6 часов

2)от 7 до 24 часов

3)более 24 часов

Вид транспортировки

На каталке

На кресле

Может идти

Отделение, в котором находится пациент

Приёмное

Терапевтическое

Неврологическое

Реанимационное

Хирургическое

Урологическое

Гинекологическое

Травматологическое

Оперблок

Другое

!В случае отказа пациента от госпитализации — необходимо указать причину отказа.

Ф.И.О. лечащего врача

9

ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только жалобы пациента, предъявляемые им в день курации осмотра(при отсутствии у пациента жалоб в день курации в момент опроса студенты заносят в этот раздел жалобы, с которыми пациент поступил в клинику — жалобы при поступлении), и приводится их детальная характеристика. После жалоб, которые явились причиной госпитализации, необходимо представить другие жалобы, которые могут быть связаны с фоновыми или сопутствующими заболеваниями.

К жалобам относят все ощущения, которые беспокоят пациента и являются непосредственным поводом для обращения пациента в ЛПУ. Жалоба детализируется в соответствии с планом, изложенным ниже; часть жалоб детализирована при описании жалоб по системам органов.

При сборе жалоб необходимо отразить следующую информацию:

1На что жалуется пациент.

Пример вопросов пациенту: "Что Вас беспокоит? Что у Вас болит? Что Вас привело? С чем Вы пришли? Что заставило Вас обратиться за медицинской помощью?"

2Характер, интенсивность беспокоящего/болезненного яв­ ления.

Пример вопросов пациенту: "Как проявляется беспокоящее ощущение? Как у Вас болит? Насколько сильно Вас беспокоят болевые ощущения?"

3Точная локализация (место ощущения, глубина), распространение (иррадиация) беспокоящих/болезненных ощущений.

Пример вопросов пациенту: "Где локализуется беспокоящее ощущение? Где у Вас болит? Покажите рукой/пальцем место. Куда распространяется/отдаёт беспокоящее/ болезненное ощущение?"

10