5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреа-

тит, "ферментативный" холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит.

 Пример диагноза 73 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Осложнение: Панкреатогенный СД, лёгкое течение, суб­ компенсация.

 Пример диагноза 74 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью.

131

Осложнения: Панкреатогенный СД средней степени тяжести, инсулинопотребный, мелкая псевдокиста головки поджелудочной железы, не требующая дренирования, трофологическая недостаточность II степени (снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия лёгкой степени).

 Пример диагноза 75 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжёлая атака.

 Пример диагноза 76 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжёлая атака.

Сопутствующее: Периферический артрит.

 Пример диагноза 77 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжёлая атака. Гормональная резистентность.

Осложнение: Токсическая дилатация толстой кишки.

 Пример диагноза 78 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, с инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины), среднетяжёлая атака, хроническое рецидивирующее течение.

 Пример диагноза 79 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: терминальный илеит, стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия.

132

 Пример диагноза 80 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: колит с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжёлая атака. Перианальное поражение (задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки, осложнённый параректальным затёком). Гормональная зависимость.

 Пример диагноза 81 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Болезнь Крона: илеит с еюнитом и дуоденитом, хроническое рецидивирующее течение, тяжёлая атака.

Осложнение: Инфильтрат брюшной полости, стриктура тощей кишки с нарушением кишечной проходимости.

Сопутствующие: Резекция илеоцекального отдела от дд/ мм/гггг по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

 Пример диагноза 82 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В, без дельта-агента, фаза иммунной реактивности, высокая гистологическая активность (METAVIR А3, F2).

 Пример диагноза 83 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа вы­ сокой степени активности.

 Пример диагноза 84 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитолитическая активность.

Особенности формулировки диагнозов

вревматологии

Вдиагнозе учитывается код заболевания по МКБ (согласно классификации ревматоидного артрита), иммунологическая

133

характеристика, распространённость артрита, стадия заболевания, выраженность рентгенологических изменений, активность воспалительного процесса, наличие внесуставных (системных) проявлений, функциональная недостаточность, осложнения.

Формулировка диагноза ревматологического заболевания на примере ревматоидного артрита

1.Код заболевания по МКБ:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8),

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0). Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти (М05.0),

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1),

Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4,

М06.9).

2.Иммунологическая характеристика (наличие ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител):

"Серопозитивный" — с наличием ревматоидного фактора,

"Серонегативный" — с отсутствием ревматоидного

фактора.

Дополнительно указывается серопозитивность/негативность по АЦЦП.

3.Распространённость артрита:

Моноартрит (поражение одного сустава),

Олигоартрит (от двух до шести суставов),

Полиартрит (более шести суставов).

4.Клиническая стадия (время, прошедшее от начала заболевания):

Очень ранняя стадия — длительность болезни < 6 месяцев,

Ранняя стадия — длительность болезни от 6 месяцев до 1 года,

Развёрнутая стадия — длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита,

134

Поздняястадия— длительность болезни2 года и более + выраженная деструкции мелких (III–IV рентгеноло-

гическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

5.Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

Неэрозивный ревматоидный артрит,

Эрозивный ревматоидный артрит.

6.Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I — околосуставной остеопороз,

II—остеопороз+сужениесуставнойщели,могутбыть единичные эрозии,

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах,

IV—признакипредыдущейстадии+костныйанкилоз.

7.Активность болезни. Для объективизации активности вос-

паления применяют так называемые комплексные индексы активности:

DAS28 — счёт активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ);

SDAI — упрощённый индекс активности болезни (Sim­ plified Disease Activity Index);

CDAI — клинический индекс активности болезни (Cli­ nical Disease Activity Index).

Эти индексы основаны на следующих клинико-лаборатор- ных показателях:

число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы);

общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ);

СОЭ (мм/ч) по методике Вестергрена;

СРБ в сыворотке крови, определённый количественным методом.

135

Индексы высчитываются по формулам и могут быть вычислены с помощью онлайн калькуляторов. Наиболее распространённым является использование индекса DAS28. Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56 + 0,28 + 0,70lnСОЭ + 0,014ООЗБ .

Полученное значение индекса позволяет оценить активность заболевания, а также выраженность ответа на лечение. На примере индекса DAS28:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6 < DAS28 < 3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2–5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

Оценка ответа на терапию по индексу DAS28 представлена в таблице 32.

Таблица 32. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

8.Внесуставные (системные) проявления:

ревматоидные узелки;

кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ли- ведо-ангиит);

васкулит других органов;

нейропатия (мононеврит, полинейропатия);

плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, вы­ потной);

синдром Шегрена;

поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сет­ чатки).

136

9.ФК:

I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II — сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность;

III — сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;

IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

ФК определяется тем, насколько нарушена способность к самообслуживанию, профессиональной и непрофессиональной повседневной деятельности. Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и так далее. Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом, ведение домашнего хозяйства. Профессиональная деятельность: работа, учёба.

10.Осложнения:

вторичный системный амилоидоз;

вторичный артроз;

остеопороз (системный);

остеонекроз;

туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов);

подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника;

атеросклероз.

Пример диагноза 85 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Ревматоидный артрит серопозитивный, полиартрит, развёрнутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (–), функциональный класс II.

 Пример диагноза 86 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Ревматоидный артрит серонегативный, олигоартрит, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), функциональный класс I.

137

 Пример диагноза 87 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Ревматоидный артрит серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? — не исследовано), функциональный класс III.

Осложнения: Синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

 Пример диагноза 88 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Вероятный ревматоидный артрит, моноартрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), функцио­ нальный класс I.

Формулировка диагноза подагры

1.Стадия заболевания:

острый подагрический артрит;

межприступная подагра, рецидивирующий артрит;

хроническая тофусная подагра, хронический артрит.

2.Характеристика суставного синдрома:

моноартрит, полиартрит с указанием поражённых суставов;

рентгенологическая стадия поражения суставов;

степень функциональной недостаточности.

3.Тофусы:

тофусная (при наличии с указанием локализации);

нетофусная;

4.Внесуставные проявления:

нефролитиаз;

хронический интерстициальный нефрит, ХБП С3а (СКФ CKD-EPI 47 мл/мин/1,73 м2).

5.ФК:

I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II — сохранены: самообслуживание, профессиональ­ ная деятельность; ограничена: непрофессиональная деятельность;

138

III — сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;

IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Пример диагноза 89 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферичес­ ких тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия.

Осложнения: Функциональный класс II ст. Хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек, ХБП 5Д (СКФ CKD-EPI 4,56 мл/мин/1,73 м2). Программный гемодиализ, сеанс гемодиализа­ от ... .

Особенности формулировки диагнозов при патологии периферических сосудов

Классификация хронической артериальной недостаточности (R. Fontaine, 1964; в модификации А.В. Покровского, 1979):

I стадия — не лимитирующая и не постоянная перемежающая хромота. Характерны повышение чувствительности к холоду, судороги и парестезии, уменьшение волосяного покрова на конечности и замедленный рост ногтей, ослаб­ ление пульсации на стопах;

II стадия — лимитирующая перемежающая хромота:

–IIA стадия — дистанция без боли обычным шагом> 200м,

–IIБ стадия — дистанция без боли < 200 м;

III стадия—больвсостояниипокоя.Больпоявляетсявначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли,развиваетсягипостатическийотёк,характернабледность и цианотичность стопы;

IV стадия — гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей.

139

Классификация хронических заболеваний вен СЕАР 2020

CEAP — аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации: С — клинические проявления, Е — этиология заболевания, А — анатомическая локализация заболевания, Р — патофизиология заболевания.

Цифрой обозначается соответствующий анатомический сегмент. Всего их 18: 1 — телеангиоэктазии и ретикулярные вены; 2 — большая подкожная вена на бедре; 3 — большая подкожная вена на голени; 4 — малая подкожная вена; 5 — изменения вне бассейна большой подкожной вены и малой подкожной вены; 6 — нижняя полая вена; 7 — общая подвздошная вена; 8 — внутренняя подвздошная вена; 9 — наружная подвздошная вена; 10 — тазовые вены; 11 — общая бедренная вена; 12 — глубокая вена бедра; 13 — поверхностная бедренная вена; 14 — подколенная вена; 15 — большеберцовые и малоберцовые вены; 16 — мышечные вены (суральные синусы и др.); 17 — перфорантные вены бедра; 18 — перфорантные вены голени.

Клинические проявления

С0 — нет видимых и пальпируемых признаков заболевания вен С1 — телеангиоэктазии или ретикулярные вены С2 — варикозные вены

С2r — рецидив варикозных вен С3 — отёк

С4 — изменения кожи и подкожных тканей вследствие хро­ нического заболевания вен

С4а — пигментации или экзема

С4b — липодерматосклероз или белая атрофия С4с — флебэктатическая корона С5 — зажившая трофическая язва С6 — открытая трофическая язва

С6r — рецидив открытой трофической язвы

Субъективные симптомы хронического заболевания вен

А— нет субъективных симптомов хронического заболевания вен

S— имеются субъективные симптомы хронического заболевания вен

140