5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

2.Наметить план неотложного обследования пациента по дежурству

3.Обосновать необходимость консультации смежными специалистами

4.Определить хирургическую тактику и последовательность мероприятий: необходимость и продолжительность предоперационной подготовки, показания и характер предстоящей операции или консервативного лечения

Схема записи:

1.Изложить краткие данные из анамнеза и статуса

2.Заключение:

а) сформулировать диагноз (основного и сопутствующих заболеваний)

б) перечислить дополнительные неотложные диагностические мероприятия

в) определить хирургическую тактику: объём, место проведения и продолжительность необходимой предоперационной подготовки, характер экстренной операции или план ведения (консервативное лечение) по дежурству г) определитьстепеньоперационно-анестезиологическо-

го риска и вид обезболивания Назначения:

1.Диета

2.Положение пациента

3.Лекарственная терапия с точными прописями (отражает намеченный план ведения)

4.Анализы и другие неотложные мероприятия

Подпись старшего дежурного хирурга: ___________________ .

161

Консилиум со смежными специалистами

Организуется при неясной патологии, особенно в случае необходимости экстренной операции

Схема записи:

1.Жалобы

2.Основные данные анамнеза

3.Основные клинические симптомы заболевания

4.Данные физикального обследования специалистов

5.Лабораторные и инструментальные данные

6.Заключение о диагнозе и тактике

Подписи участников консилиума .

Повторный осмотр старшим дежурным хирургом (заведующим отделением) непосредственно перед операцией

Проводится, если экстренной операции предшествовала предоперационная подготовка

Схема записи:

1.Повторить формулировку диагноза

2.Оценить эффективность предоперационной подготовки

3.Обосновать показания и характер экстренной операции

4.Определить степень операционно-анестезиологического риска и вид обезболивания

Подпись старшего ответственного хирурга и анестезиолога .

Протокол операции

Дд/мм/гггг, время от-до

Указать время проведённой экстренной операции от начала заболевания и от момента поступления в клинику

162

Схема записи:

1.Обезболивание

2.Доступ

3.Ревизия

4.Операционный диагноз

5.План операции

6.Ход операции

7.Описание препарата

Фамилии врачей и медицинских сестёр операционной бригады: .

Подпись оперирующего хирурга: .

Течение анестезии

Дд/мм/гггг, время

1.Параметры гемодинамики

2.Эффект премедикации

3.Индукция в наркоз (препарат, доза)

4.Интубация (попытка, технические трудности)

5.Основной период (анестетик, препараты, дозы)

6.Релаксация (препарат, дозы)

7.Вентиляция (ручная, автоматическая, аппарат)

8.Параметры гемодинамики, мониторное наблюдение

9.Экстубация или перевод на пролонгированную ИВЛ (обоснование)

10.Обоснование перевода в отделение интенсивное терапии или хирургическое отделение

Подпись анестезиолога: .

163

Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)

1-йвариант:пациентдоставленизоперационнойвотделе- ние интенсивной терапии (см. форму ведения истории болезни в отделении интенсивной терапии)

2-й вариант: пациент доставлен в хирургическое отделение (послеоперационную или обычную палату)

Схема записи:

(делается дежурным врачом по согласованию со старшим хирургом)

Дд/мм/гггг, время

1.Жалобы

2.Общее состояние, степень пробуждения после операции

3.Общий статус (кратко): сердечно-сосудистая система, дыхательная система и другое

4.Хирургический статус: органы, системы, состояние повязок, функционирование дренажей

5.Назначения: диета, режим, лекарственная терапия, анализы

Примечание: в зависимости от тяжести состояния за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Последняя запись, отражающая концепцию дежурной бригады, проводится перед сдачей дежурства на утренней конференции.

Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом

1-й вариант: пациент находится в обычной палате хирургического отделения

Дд/мм/гггг

Часы, день после операции

Температура тела утром, вечером

164

Схема записи:

1.Жалобы

2.Общее состояние пациента (по основным системам)

3.Хирургический статус: состояние органов системы, повязка, функционирование дренажей и прочее

4.Основные лабораторные данные (их динамика)

5.Перевязка: детальные данные о послеоперационной ране, снятие швов, характер заживления. Состояние послеоперационного шва и прочее

Назначения:

1.Диета

2.Режим

3.Лекарственная терапия

4.Необходимое обследование

5.Анализы

Подпись лечащего врача: .

2-й вариант: тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату хирургического отделения

Дд/мм/гггг

Часы, день после операции

Температура тела утром, вечером

Схема записи:

1.Жалобы

2.Общее состояние

3.Физикальные данные (по основным системам)

4.Хирургический статус: состояние органов системы, повязка, функционирование дренажей и прочее

5.План ведения: лечение и профилактика основных нарушений с учётом синдромной диагностики; лечение сер- дечно-сосудистых, дыхательных нарушений, коррекция волемических расстройств, кислотно-щелочного равновесия, парентеральное питание, антибактериальная терапия

165

6.Назначения должны отражать план ведения, диету, положение пациента, лекарственную терапию с указанием дозировок и путей введения, мероприятия по уходу за дренажами, анализы и другие диагностические мероприятия

Подпись лечащего врача: .

Примечание:

1.Лечащий врач обязан сделать все дополнения в историю болезни, записанную дежурным врачом.

2.Дневники должны отражать динамику течения послеопе­ рационного периода — общего состояния, хирургического статуса, лабораторных показателей.

3.Характер произведённой операции и тяжесть состояния пациента могут потребовать повторных записей дневников в течение дня и передачи пациента под наблюдение дежурных хирургов с отметкой об этом в истории болезни и дневнике клиники.

4.В температурном листе должны быть отражены основные методы ведения пациента — диагностические и лечебные ме­ роприятия, а также наиболее важные функциональные показатели (количество отделяемого по дранажам, назогастральному зонду и прочее).

Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения

Важное положение: лечащий врач обязан проконсультировать пациента со старшим при любом указании на отрицательную динамику течения заболевания

Дд/мм/гггг, время

Температура тела утром, вечером

166

Схема записи:

1.Жалобы

2.Общее состояние

3.Физикальные данные (по основным системам)

4.Хирургический статус (в динамике)

5.Основные лабораторные данные (их динамика)

6.Назначения

7.Заключение: лечебная тактика на настоящий день, возможность оперативного вмешательства, необходимая предоперационная подготовка

Подпись лечащего врача: .

Примечание: дневники должны отражать динамику течения заболевания, эффективность проведённого лечения. Анализыиспециальныеметодыисследованиядолжнысоответствовать плану обследования пациента в остром периоде.

Дневники ведения пациента после стихания острых явлений

Дд/мм/гггг, время

Температура тела утром, вечером

Схема записи:

1.Жалобы

2.Общее состояние

3.Физикальные данные (по основным системам)

4.Хирургический статус (в динамике)

5.Назначения

Подпись лечащего врача: .

Примечание: при стихании острых явлений пациент осматривается зав. отделением (профессором, доцентом или ассис­ тентом — при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования.

167

Форма записи осмотра пациента профессором, доцентом, ассистентом кафедры

(название кафедры и вуза, работающих на базе ЛПУ) или заведующим отделением

Цели:

1.Согласование диагноза

2.Оценка проведённого лечения

3.Коррекция лечебных назначений и выбор хирургической тактики

Схема записи:

1.Изложить краткие данные из анамнеза и статуса

2.Определить динамику течения заболевания за время нахождения пациента в стационаре и эффективность проводимого лечения

3.Заключение:

а) диагноз б) лечебная тактика

в) план ведения обследования

Подпись лечащего врача: .

168

Приложение 6.

Форма ведения истории болезни "планового" хирургического пациента

Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и гос­ питальной хирургии

Первичный осмотр пациента в приёмном отделении

Хирургический статус:

1.Жалобы

2.Осмотр

3.Аускультация

4.Перкуссия

5.Пальпация

6.Специальные симптомы а) Вагинальное исследование б) Ректальное исследование в) На рентгенограмме г) На ЭКГ д) Диагноз

Результаты специальных исследований:

1.Рентгенологическое

2.Эндоскопическое

3.Другие методы обследования пациента

Примечание:

1.Здесь должны быть результаты исследований, полученные при амбулаторном обследовании или в другом лечебном учреждении.

2.Записывается определение группы крови и резус-факто- ра. Группа крови и резус-фактор выносятся на титульный лист истории болезни с подписью врача, проводившего данное исследование и определение.

169

Осмотр заведующим отделением и профессором/ доцентом/ассистентом кафедры вуза (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ)

Цели:

1.Представить лечащим врачом старшему врачу заполненную историю болезни

2.Согласовать предварительный диагноз

3.Наметить план обследования

4.Назначить необходимое лечение

Схема записи:

1.Краткие данные из анамнеза, настоящего состояния па­ циента, объективного обследования по системам

2.Диагноз

3.План обследования

4.Неотложные лечебные назначения

Подпись лечащего врача: .

Дневники наблюдения

Дд/мм/гггг

Температура утром, вечером Назначения:

1.Режим

2.Стол

3.Лечебные назначения

4.Подготовка к очередному обследованию (по плану)

Систематически лечащим врачом отмечаются:

1.Жалобы

2.Общее состояние пациента

3.Динамика хирургического и объективного состояния по системам

170