5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Наследственность

Родители, бабушки, дедушки, братья, сёстры, дети: состоя­ ние их здоровья, заболевания, причины смерти, в том числе, суициды (указать, в каком возрасте).

Отягощённая наследственность. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-со- судистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, АГ/ГБ, ОНМК), их раннего начала в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин, наличие эндокринных (СД, тиреотоксикоз), нефрологических, ревматологических, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма и употребления психоактивных веществ.

21

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр

Прежде всего необходимо выяснить, не испытывает ли пациент дискомфорта в связи с предстоящим осмотром. Учитывая многонациональность и многоконфессиональность нашего общества, а также значительные различия в культурных традициях, важно понимать, что некоторые пациенты могут считать невозможным раздеваться при посторонних (например, при соседях по палате) или позволять себя осматривать врачу другого пола. Следует, насколько это возможно, обеспечить пациенту комфортные условия.

По этическим соображениям и при отказе пациента некоторые элементы осмотра студент может пропустить или проводить при наличии информированного добровольного согласия пациента.

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

Сознание: ясное или нарушено (оглушение, сопор, кома). Ориентация пациента в пространстве, времени, собственной личности и ситуации.

Доступность пациента контакту: идёт на беседу охотно,

категорически отказывается, соглашается после долгих уговоров, на вопросы отвечает по существу, отказывается отвечать, не осмысливает вопросы.

При изучении дисциплины "Психиатрия" учитываются отре-

шённость от окружающего, состояние восприятия: не нарушено, наличие обманов восприятия в виде иллюзий или галлюцинаций. Мышление: логичное, последовательное, бессвязное, парадоксальные (нелепые) высказывания, мутизм.

Проводится более подробная квалификация состояния сознания: ясное или нарушенное. Нарушения сознания могут выражаться выключением (оглушённость, сопор, кома) или помрачением (делирий, сумеречное помрачение, онейроид, аменция).

22

В соматической клинике чаще всего наблюдаются оглушение — аспонтанность пациента, трудность установления контакта вследствие повышения порога восприятия и затруднений ассоциативной деятельности. По мере нарастания тяжести состояния оглушение может сменяться сопором и комой.

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное: ортопноэ, с фиксированным верхним плечевым поясом, с наклоном в сторону поражения грудной клетки и прочее.

Температура тела: субфебрильная, фебрильная, гиперфеб­ рильная.

Динамика температуры тела и других показателей за время госпитализации/наблюдения отражается в листе наблюдения

(рис. 1).

Телосложение: конституциональный тип (нормостеничес­ кий, гиперстенический, астенический), рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2). Окружность талии (для определения наличия абдоминального ожирения). Осанка: прямая, сутулость.

Отношение верхнего сегмента туловища (В) к нижнему (Н) (в норме В:Н для европеоидов более 0,85, для афроамерикан­ цев — более 0,78). За нижнюю часть туловища (Н) следует принимать расстояние от вершины лонного сочленения до пола в положении "стоя", а верхний сегмент туловища определяется как рост минус нижний сегмент (по этическим соображениям этот элемент осмотра студент может пропустить). Отношение размаха рук к росту (в норме менее 1,05). Отношение длины стопы к росту (в норме менее 15%). Отношение длины кисти к росту (в норме менее 11%). Плоскостопие (продольное и/или поперечное).

Осмотр головы: размер головы: обычный, гидроцефалия, долихоцефалия, микроцефалия. Лицевые дизморфии. Форма головы: обычная, квадратная, "башенный череп". Положение головы: обычное, запрокидывание, наклон (в какую сторону). Движения головы: симптом Мюссе.

Осмотр глаз и век: параорбитальная область: болезненность при пальпации, отёчность, гиперемия, гиперпигментация, симптом очков, ксантелазмы. Ширина глазной щели, птоз. Эпикант.

23

Веки: болезненность, смыкаемость, выворот, заворот, гиперемия. Ресницы: нормальный рост, трихиаз. Слёзные органы: без патологии, слёзные точки сужены.

Глазныеяблоки:положениеправильное,подвижностьвполном объёме, косоглазие, экзофтальм, энофтальм, нистагм. Конъюктива: окраска (спокойная, гиперемированная); чистота; отделяемое (слизистое, гнойное). Роговица: прозрачная, помутнение (в центре, по периферии), arcus senilis, птеригиум, преципитаты, рубцы; сферичная, зеркальная. Радужка: структурная, субатрофичная, атрофичная, гетерохромия, кольцо Кайзера—Флейшера. Склеры: окраска (белая, желтушная, голубая); состояние сосудов­ . Зрачки: форма (округлая, неправильная), диаметр в мм (миоз, мидриаз, анизокория); пульсация зрачка; реакция на свет (прямая, содружественная, симметричная/несимметричная, быстрота реакции), белый зрачок (перламутровая белая зрелая катаракта).

Осмотр лица: выражение лица: спокойное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбуждённое, утомлённое. Лицо Кор-

визара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppo­­ crati­ca­, facies Basedovica. Наличие патологической маски (с описанием её особенностей). Соответствие внешнего вида возрасту.

Осмотр ушей: ушная раковина: цвет кожного покрова (синюшность, бледность); отёчность, чистота. Отверстие наружного слухового прохода: цвет кожного покрова (бледно-розовый, красный, синюшный); отёчность; выделения из ушей (характер и количество). Боль: при надавливании на козелок; на сосцевидный отросток; потягивании ушной раковины. Тофусы.

Осмотр видимых слизистых (губ, полости рта и носа, конъ-

юнктивы глаз, век, наружных половых органов, кожи перианальной области). Цвет: розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный. Влажность: сухие, влажные. Наличие эрозий, язв, корочек, отделяемого. Осмотр полости рта и зева. Область вокруг рта: не изменена, "кисетный рот".

Губы: форма (правильная, утолщение — макрохейлия, тонкие); цвет (бледно-розовый, розовый, красный, синюшный); чистота (наличие высыпаний), наличие шелушения, трещин, эрозий, язв, корочек.

Десны, нёбо (мягкое, твёрдое): окраска; отёчность; чистота (налёты); геморрагии, изъязвления.

24

Зубы: зубной ряд сохранён, нарушен, наличие кариозных зубов.

Язык: окраска (бледно-розовый, красный, малиновый); влажность (влажный, сухой); состояние сосочкового слоя (сохранён, сглажен, гипертрофирован); чистота (наличие налёта); трещины, язвы, следы прикусов.

Задняя стенка глотки: цвет слизистой оболочки (бледно-ро- зовая, инъецированная, желтушная); чистота (наличие высыпаний, налёта); изъязвления.

Миндалины: окраска (розовые, красные); размер (не увеличены, гипертрофированы); чистота (наличие высыпаний, налёта); консистенция (плотные, рыхлые).

!Особенности описания ЛОР-органов подробно изучаются наVIкурсе при изучении дисциплины "Оториноларингология".

Осмотр шеи: форма: обычная, наличие деформации в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических сосудов; отёчность (есть или нет, наличие "воротника Стокса").

Пульсации: сонных артерий (отсутствует, умеренная, "пляс­ ка каротид"); ярёмных вен (есть или нет, набухание).

Щитовидная железа: пальпация (пальпируется перешеек, не пальпируется, пальпируется — указать размеры (степень гипертрофии/гипотрофии),консистенцию(мягкоэластичная,плотная, сналичиемузлов),пульсацию,подвижность,спаянностьсокружающими тканями).

Дерматологический статус

Кожный покров и слизистые оболочки описываются в це-

лом по следующим критериям.

1.Цвет (например, бледно-розовый, красный, синюшный, желтушный, бледный, мраморный, землистый, бронзовый).

2.Влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая).

3.Температура кожи на ощупь (холодная, тёплая, горячая).

4.Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей (сохранён или снижен).

25

5.Интенсивность потоотделения и салоотделения (повышен­ ное, сниженное, умеренное).

6.Чувствительность кожи (повышенная, пониженная, отсутствует, нормальная).

7.Чистота кожного покрова (чистый, имеются высыпания).

8.Слизистые оболочки (чистые, имеются высыпания).

9.Субъективные ощущения (характер, степень выраженнос­ ти, колебания в течение суток).

10.Волосы:

тип оволосения (по мужскому, по женскому типу, гипертрихоз);

состояние волос (ломкость, сухость, истончённость, преждевременное выпадение);

облысение (диффузное, очаговое, субтотальное, то­ тальное).

11.Ногти:

форма (правильная, "часовые стёкла", плоские, койлонихии);

цвет (розовый, бледный, синюшный);

исчерченность (поперечная, продольная);

ломкость;

при наличии указать симптом "напёрстка", симптом масляного пятна, подногтевые гематомы, подногтевые

пигментации, симптом "занозы".

Отдельно необходимо описать раны (травматические, в том числе укусы животных, послеоперационные), трофические изменения кожи, язвы, пролежни (локализация, размер, характер поверхности), петехии, экхимозы, гематомы (локализация, размер, количество, выраженность). Указать варикозно-расширен- ные вены (локализация, степень уплотнения, цвет кожи).

В случае наличия высыпаний на коже и/или слизистых необходимо тщательно описать их характер по следующим кри-

териям (Status localis):

1.Характер поражения кожи (воспалительно-острый, хронический, дистрофический, подострый).

2.Количество сыпи (сыпь диссеминированная, обильная, скудная, единичные высыпания).

3.Локализация сыпи (преимущественная, менее поражённые участки кожи, свободные от сыпи места, наличие/

26

отсутствие излюбленной локализации, характерной для определённых дерматозов).

4.Симметричность (асимметричность) сыпи.

5.Мономорфность (полиморфизм) сыпи.

6.Элементы сыпи (первичные, вторичные):

размер (наименьший, наибольший, от-до, преимущественный);

форма элементов (плоская, полушаровидная, коническая);

очертания (округлые, овальные, полигональные, неправильные);

границы (чёткие, нечёткие);

цвет (основной, оттенки, сочетание нескольких цветов);

поверхность (гладкая, шероховатая, бугристая с центральным вдавлением);

консистенция (мягкая, плотная, деревянистая, плотно-­ эластическая, плотноватая);

другие признаки.

Взаимное расположение элементов (равномерное, неравномерное, группировка, слияние, изолированность).

Диагностические феномены (псориатическая триада, проба Бальцера).

Необходимо описать новообразования кожи с указанием их локализации и количества (единичные, множественные). Например, ксантомы, ксантелазмы, новообразования, опухоли. Сосудистые изменения: телеангиоэктазии (локализация, количество).

!При изучении дисциплины "Дерматовенерология" на IV курсе­ осваиваются дополнительные методы обследования кожного покрова и видимых слизистых дерматологического пациента (см. "Дополнительные методы обследования кожного покрова и видимых слизис­ тых дерматологических пациентов").

Подкожная жировая клетчатка: развитие (умеренное, сла-

бое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бёдрах).

Отёки (oedema), их локализация (нижние, верхние конечности, поясница, живот, лицо), распространённость (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отёков и их симметричность.

27

Болезненность­ при пальпации подкожной жировой клетчатки. Наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Ихвеличина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, атрофия, гипертрофия мышц); при наличии изменений — локальные или диффузные. Тонус: симметричность, сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации.

Кости: симметричность конечностей, наличие костных деформаций, варусная/вальгусная деформация голеней, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных палочек"). Арахнодактилия ("паучьи" пальцы). Вальгусная деформация стоп в положении стоя. Искривления позвоночника и грудной клетки (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз, горб, сглаженность физиологических изгибов); патология скелета грудной клетки описана в разделе осмотра дыхательной системы.

Суставы: симметричность, наличие деформаций, вывихи, подвывихи, контрактуры суставов, отёчность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объём активных и пассивных движений в суставах. Гипермобильность суставов.

Для скринингового осмотра опорно-двигательной системы

используется протокол GALS (Gait, Arms, Legs, Spine — по-

ходка, руки, ноги, спина), который направлен на выявление деформаций и признаков воспаления, болезненности, а также нарушений двигательной функции.

!При обнаружении изменений проводится более подробный специализированный ортопедический, ревматологический или неврологический осмотр. Порядок специализированного осмотра изучается на соответствующих кафедрах.

28

Система органов дыхания

Жалобы

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, "лающий"), время появления (днём, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение­ , способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, тёмная), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер бо­ ли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация, а также условия купирования боли.

Одышка (dуspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), продолжительность и условия купирования одышки.

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов и условия купирования.

Осмотр

Нос: форма (правильная, седловидная, деформация носа). Цвет; чистота (наличие высыпаний); отёчность. Состояние воздухоносных путей и дыхание через нос: свободное, затруднено, отсутствует. Выделения из носа: если есть, уточнить их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, носовое кровотечение).

Гортань: расположение, деформация и отёчность в облас­ ти гортани. Голос: громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса — афония.

29

Грудная клетка: форма грудной клетки: нормостеничес­ кая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, килевидная, воронкообразная деформация грудной клетки).

Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты).

Ширина межрёберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой).

Положение лопаток и ключиц: не выступают, выступают умеренно, отчётливо, крыловидные лопатки.

Состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

Симметричность грудной клетки: увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения.

Искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз (ско­ лиотическая деформация позвоночника может быть диагнос­ тирована клинически, если при наклоне вперёд наблюдается различие по вертикали не менее 1,5 см между межрёберными промежутками левой и правой половины грудной клетки), кифосколиоз, прямая спина.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн—Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха.

Пальпация грудной клетки

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).

30