5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Окончание таблицы 7.

Примечание. ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности; ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности.

Таблица 8. Критерии диагностики наиболее атерогенных типов дислипидемий по ВОЗ (D. Fredrickson, 1970)

Нарушение пуринового обмена — гиперурикемия (сывороточный уровень мочевой кислоты > 420 мкмоль/л у мужчин и > 360 мкмоль/л у женщин) — часто встречается при сердечно-со- судистых заболеваниях. Гиперурикемия должна указываться в диагнозе в разделе фоновых или сопутствующих заболеваний с указанием концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и даты анализа.

ХСН — не основное заболевание, а осложнение. Синонимы недостаточность кровообращения и застойная СН не рекомендуется употреблять в настоящее время. Необходимо отражать стадию ХСН, ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) (ФК может уменьшаться под влиянием успешного лечения за время госпитализации), значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, табл. 9), значения N-концево- го предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP) при ХСН с ФВ ЛЖ > 50%.

91

Cтадии ХСН по Стражеско—Василенко (1935)

I Скрытая СН, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, тахикардия, чрезмерное утомление). В покое гемодинамика и функции органов не нарушены. Трудоспособность снижена.

ІІ Длительная СН, отмечаются нарушения гемодинамики (застой

вмалом и/или большом круге кровообращения), выраженные нарушения функции органов и обмена веществ в покое, трудоспособность резко ограничена. ІІ стадия делится на две подстадии:

 ІІA Признаки СН определяются по одному кругу кровообра-

щения. Застойные явления и нарушения функций органов выражены слабо, чаще появляются после физической нагрузки или к концу рабочего дня и исчезают после ночного отдыха.

 ІІБ Проявляется бивентрикулярной недостаточностью. Зас­ тойные явления более выражены, носят стойкий характер и не исчезают после ночного отдыха. Глубокие нарушения гемодинамики; в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система.

ІІІ Тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов, потеря трудоспособности.

Функциональные классы ХСН по классификации Нью-­ Йорской Ассоциации сердца (NYHA, 1964):

I (бессимптомная дисфункция ЛЖ) — клинические симптомы ХСН отсутствуют и физическая активность пациентов не ограничена, однако при физической нагрузке наблюдается ухудшение функции сердца, что проявляется повышением давления наполнения ЛЖ непропорционально минутному объёму крови.

II (лёгкая СН) — толерантность к физической нагрузке незначительно снижена, одышка и усталость появляются при более чем умеренной нагрузке. Хотя минутный объём в покое нормальный, конечное ДАД в ЛЖ повышено уже в покое, при нагрузке оно ещё более возрастает.

92

III (СН средней степени тяжести) — значительное ограничение физической активности, появлениеодышки даже при небольшой физической нагрузке. Самочувствие пациентов удовлетворительное только в состоянии покоя. Включается один из компенсаторных механизмов — возрастающее увеличение поглощения кислорода при нагрузке.

IV (тяжёлая СН) — тяжёлая ХСН, при которой симптомы СН имеются в покое, а при малейшей физической нагрузке они усиливаются. Минутный объём значительно снижен в покое (менее 2,0 л/мин/м2), конечное ДАД в ЛЖ превышает 20 мм рт. ст. Пациенты нередко вынуждены длительное время находиться на постельном режиме.

Таблица 9. Классификация и диагностика ХСН (ESC, 2021)

Примечание. *При диагностике ХСН с умеренно сниженной ФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера лево-

го предсердия, гипертрофия ЛЖ или признаки нарушения наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным; **При диагностике ХСН с сохранённой ФВ: чем больше количество признаков, тем выше вероятность ХСН с сохранённой ФВ.

При наличии осложнения "острая СН" должен быть указан её класс в соответствии с классификацией Киллипа.

93

Классификация тяжести острой СН по Киллипу (Killip)

I класс нет признаков СН

II класс выслушиваются влажные хрипы, занимающие < 50% лёгочных полей, III тон, набухание шейных вен

III класс картина отёка лёгких (влажные хрипы, занимающие > 50% лёгочных полей)

IV класс кардиогенный шок

ФП при жизни пациента может быть отнесена в рубрику как основного заболевания, так и осложнений, тогда как в случае смерти при отсутствии причины — только осложнений. В диагнозе необходимо указывать класс ФП в соответствии с тяжестью симптомов (табл. 10).

Для обоснования показаний к антикоагулянтной терапии в диагнозе указывается количество баллов по шкалам риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений (табл. 11, 12, 13).

Таблица 10. Модифицированная шкала оценки тяжести симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий, Европейской ассоциации ритма сердца (EHRA; Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации, 2020)

Таблица 11. Шкала CHA2DS2-Vasc для оценки риска тромбоэмболических ослож­ нений и инсульта при фибрилляции предсердий (ESC, 2010)

94

Окончание таблицы 11.

Таблица 12. Интерпретация риска тромбоэмболических осложнений по шкале

CHA2DS2-Vasc

Таблица 13. Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED (Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., 2010)

Примечание. МНО — международное нормализованное отношение. При сумме баллов ≥ 3 назначать пероральные антикоагулянты необходимо с осторожностью и регулярно контролировать МНО.

Хроническая аневризма ЛЖ у пациента с постинфарктным кардиосклерозом указывается в рубрике "основное заболевание", а в острой стадии инфаркта миокарда острую аневризму расценивают как осложнение основного заболевания.

95

Часто у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями поражаются почки как орган-мишень, развивается ХБП.

 Пример диагноза 1 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъёмом сегмента ST (STEMI) от дд/мм/гггг, инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка без подъёма сегмента ST (NSTEMI) от дд/мм/гггг). КАГ, ТБАП и стентирование правой коронарной артерии от дд/мм/гггг. КАГ, ТБАП и стентирование передней нисходящей ветви левой коронарной артерии от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. СД 2 типа, целевой уровень HbA1с < 7%. Ожирение 2 степени (ИМТ 36 кг/м2). Дислипидемия (холестерин ЛПНП

... от ... дд/мм/гггг). Гиперурикемия (мочевая кислота ... от ...

дд/мм/гггг).

Осложнения основного заболевания: Хроническая сердеч-

ная недостаточность с низкой фракцией выброса ЛЖ (31%) II Б стадии, III функциональный класс. Двусторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит. ХБП 3a стадии (СКФ CKD-EPI 54 мл/мин/1,73 м2 от дд/мм/гггг), А2.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гипер-

плазия предстательной железы.

 Пример диагноза 2 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый повторный распространённый передний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST от дд/мм/гггг. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка без подъёма сегмента ST от дд/мм/гггг). КАГ, ТБАП и стентирование передней нисходящей ветви левой коронарной артерии от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Вторичная реноваскулярная АГ 3 сте­ пени, очень высокий риск. Ишемическая болезнь почки (стенозы до 75% правой и 80% левой почечной артерий).

Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосочко-

вой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок от дд/мм/гггг.

96

Острая сердечная недостаточность Killip IV. Острое почечное повреждение 3 стадии от дд/мм/гггг.

Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия голов-

ного мозга.

 Пример диагноза 3 (патологоанатомический диагноз)

Основное заболевание: Рецидивирующий трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1): свежие (давностью около 3 суток или дд/мм/гггг, размеры) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 суток, размеры) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия, 2 степень, стеноз ветвей левой артерии до 50%, нестабильная, с кровоизлиянием и разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой огибающей артерии).

Фоновое заболевание: Реноваскулярная артериальная эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г, толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (III стадия, 3 степень, стеноз до 25% правой и обтурирующий организованный тромб левой артерий). Первично сморщенная левая почка атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки.

Осложнения основного заболевания: Отрыв задней сосоч­ ковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клинически), жидкая тёмная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. Респираторный дистресс-синдром.

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротическая демен-

ция (вид, другая характеристика — клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (II стадия, 2 степень, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (IV стадия, 3 степень).

97

 Пример диагноза 4 (патологоанатомический диагноз)

Основное заболевание: Острый трансмуральный крупнооча­ говый инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок левого желудочка (давность около трёх суток, размеры очага некроза 5 × 3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (IV стадия, 3 степень, стеноз до 50% левой ар­ терии, нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротичес­ кая бляшка).

Сочетанное заболевание: Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга) (атеротромботичес­ кий, размеры очага некроза 6 × 7 см). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (IV стадия, 2 степень, стеноз до 50% правых внутренней сонной и средней мозговой артерии, нестабильная атеросклеротическая бляшка с кровоизлияниями и красный обтурирующий тромб длиной 1,5 см правой средней мозговой артерии).

Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого — 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пие­ лонефритический нефросклероз (масса обеих почек — 200 г). ХБП стадия 2 (клинически).

Осложнения основного заболевания: Острая сердечная (ле-

вожелудочковая) недостаточность. Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Некротический нефроз. Отёк лёгких. Отёк головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (IV стадия, 3 степень).

 Пример диагноза 5 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, EHRA III. Эндо-ЭФИ и РЧА устья лё­ гочных вен от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень, очень высокий риск.

98

Осложнения: Пароксизм фибрилляции предсердий от дд/ мм/гггг купированный электроимпульсной терапией. CHA2DS2- Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов.

 Пример диагноза 6 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь I стадии, 2 степени, риск умеренный.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

 Пример диагноза 7 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

 Пример диагноза 8 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: cтенокардия II функциональный клас.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг). Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 51%, NT-ProBNP 1200 пг/мл).

 Пример диагноза 9 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени, очень высокий риск.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атероскле-

роз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Хроническая артериальная недостаточность IIБ стадии.

 Пример диагноза 10 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, высокий риск.

99

Фоновое заболевание: СД 2 типа, целевой уровень глики­ рованного гемоглобина < 7%.

Сопутствующая патология: Варикозная болезнь вен нижних конечностей C0, A, Ep, As.

 Пример диагноза 11 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг). Гиперурикемия (мочевая кислота ... от ... дд/мм/

гггг). Ожирение 2 степени.

Осложнения: ХСН с умеренно сниженной фракцией выб­ роса IIa стадии, II ФК (ФВ ЛЖ 49%).

 Пример диагноза 12 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Хроничес­ кий калькулёзный пиелонефрит, стадия ремиссии.

Осложнения: Вторичная ренопаренхиматозная АГ 2 степени, высокий риск.

 Пример диагноза 13 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Диффузный токсический зоб, гипертиреоз.

Осложнения: Вторичная АГ 2 степени, высокий риск.

 Пример диагноза 14 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Феохромоцитома правого надпо­ чечника.

Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия 3 сте­ пени, очень высокий риск.

 Пример диагноза 15 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: стенокардия II функциональный класс.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг). Гиперурикемия (мочевая кислота ... от ... дд/мм/

гггг). Ожирение 3 степени.

100