5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

4Время появления (днём, ночью, конкретное время) беспо­ коящих­ /болезненных ощущений.

Пример вопроса пациенту: "В какое время суток/дня/ночи появляется это ощущение?"

5Провоцирующие факторы, приводящие к появлению жалоб: условия возникновения/усиления.

Пример вопросов пациенту: "От чего возникают беспокоящие/болезненные ощущения: от физической нагрузки, психического перенапряжения, стресса, приёма пищи, голода, акта дефекации, мочеиспускания, изменения положения туловища/конечностей или чего-то другого? После чего появляются беспокоящие/болезненные ощущения?"

6Продолжительность беспокоящего/болезненного ощущения: секунды/минуты/часы/дни/недели/месяцы/годы.

Пример вопросов пациенту: "Как долго беспокоящее/бо-

лезненное ощущение продолжается после возникновения? Сохраняется ли оно в настоящий момент? Сейчас беспокоит/болит?"

7Условия прекращения/купирования/уменьшения беспокоящего/болезненного ощущения.

Пример вопроса пациенту: "После чего проходит/уменьшается беспокоящее/болезненное ощущение: периода покоя/ приёма пищи/приёма лекарственных средств/перехода в определённое положение?"

8Сопутствующие проявления.

Пример вопроса пациенту: "Какими ещё явлениями сопровождается беспокоящее/болезненное ощущение?"

9Давность беспокоящих/болезненных ощущений: острое/внезапное появление, медленное/постепенное или быстрое нарастание, существование в течение продолжительного времени без ухудшения.

Пример вопроса к пациенту: "Как давно появилось/стало возникать беспокоящее/болезненное ощущение?"

11

10Изменение беспокоящих/болезненных ощущений с течением времени.

Пример вопросов пациенту: "Изменяется ли это ощуще-

ние со временем? Усиливаются/уменьшаются/появляются дополнительные признаки?"

Для детализации каждой основной жалобы пациента применяют примерную схему вопросов, которая приведена ниже.

Боль (dolor)

1Характер боли.

Пример вопросов пациенту: "Что напоминает боль/болез-

ненное ощущение? С чем можно сравнить Вашу боль? Она похожа на жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела или что-то другое? Как у Вас болит? Давит, ноет, колет, сжимает?"

2Интенсивность.

Пример вопросов пациенту: "Насколько сильно у Вас бо-

лит? Можно предложить оценить выраженность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале от 0 до 10, по которой 0 — "нет боли", 10 — "максимально возможная боль". Изменяется ли интенсивность в течение времени или нет?"

3Локализация боли, её площадь, глубина (поверхностная или глубокая).

Пример вопроса пациенту: "Где у Вас болит? Покажите рукой/пальцем, в каком месте у Вас болит."

4Иррадиация боли.

Пример вопроса пациенту: "Куда распространяется/отдаёт/иррадиирует боль?"

5Провоцирующие факторы — время/условия возникновения/ усиления боли/болевого ощущения.

Пример вопросов пациенту: "Когда у Вас болит/заболело?

12

Что приводит/привело к боли? Что провоцирует/спровоцировало боль/болезненное ощущение: физическая нагрузка, психическое перенапряжение, стресс, приём пищи, голод, акт дефекации, мочеиспускание, изменение положения туловища/конечностей? Что способствует/способствовало появлению или усилению боли? После чего появляется/появилась боль?"

6Продолжительность боли: секунды/минуты/часы/дни/недели/месяцы/ годы.

Пример вопросов пациенту: "Как долго длится боль? Через сколько секунд/минут/часов/какое время проходит?"

7Купирование боли: условия прекращения.

Пример вопросов пациенту: "Что приносит облегчение?

Что купирует боль? После чего проходит боль/болезненное ощущение?"

8Сопутствующие симптомы.

Пример вопроса пациенту:"Чем ещё сопровождается боль?"

9Давность боли (остро возникшая в _____ (время), нарас­ тающая в течение _____ времени, существующая продолжительное время).

Пример вопроса пациенту: "Как давно Вас начали беспокоить болевые ощущения?"

При изучении дисциплины "Психиатрия" обращают внима-

ние на возможность телесных сенсаций, которые пациентами могут трактоваться как болевые, но на самом деле являются проявлениями психической патологии. Выделяют гомономные телесные сенсации (похожие на реальные болевые ощущения), наблюдающиеся, например, при невротических расстройствах (парестезии), соматизированных депрессиях, и гетерономномные телесные сенсации (сенестопатии, характеризующиеся необычностью ощущений, часто вычурностью, тягостностью и мучительностью, отсутствием определённой локализации; в их описании пациенты часто используют сравнения "как будто"), характерны для отдельных клинических форм шизофрении.

13

Лихорадка (febris)

Если у пациента наблюдается лихорадка, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры тела, диапазон её колебаний в течение суток, характер температурной кривой (рис. 1), длительность лихорадочного периода, наличие озноба, потливости, связи лихорадки с другими болезненными явления­ ­ ми: катаральными явлениями (насморком, чиханием, першением, болью в горле), кашлем, одышкой, болью в животе, болью в поясничной области, мошонке, промежности, желтухой, учащением мочеиспускания, стула и прочим.

14

Рис. 1. Лист наблюдения пациента.

15

ИСТОРИЯ (АНАМНЕЗ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе в хронологической последовательности описываются возникновение, развитие и течение настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Примеры вопросов к пациенту:

1.Как Вы считаете, как долго Вы больны?

2.Когда, как, где и при каких обстоятельствах Вы заболели впервые?

3.С каких проявлений, жалоб началось заболевание?

4. Факторы, спровоцировавшие начало заболевания (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, приём лекар­ ственных препаратов, обострение сопутствующих заболеваний, холод, жара, сильный ветер, влажность, поездки, путешествия, беременность, менструация, профессиональные факторы, курение, приём спиртных напитков, наркотических препаратов, острая/жирная/солёная/копчёная и другая пища, голод, увеличение/снижение массы тела и так далее).

5.Первое и последующие обращения к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз, назначенное ранее лечение, его длительность и эффективность.

6.Дальнейшее течение заболевания:

Динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех проявлений заболевания.

Частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания.

Применявшиеся диагностические мероприятия (ста­ ционарное­ или амбулаторное обследование, результаты диагностических исследований (общий и биохимичес­ кий анализы крови, мочи, электрокардиография, эхокардиография, другие ультразвуковые методы исследования (УЗИ), данные рентгенографии, компьютерной

16

томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других методов исследования).

Обращение за медицинской помощью (не обращался и не лечился/самолечение/обращался) и проводившаяся терапия (изменение образа жизни, лекарственные препараты, хирургические вмешательства, лучевая терапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, методы, их давность, продолжительность, эффективность).

Пример вопроса пациенту: "Обращались ли Вы по по-

воду данного беспокоящего/болезненного ощущения к врачу/в ЛПУ? Что Вам было рекомендовано при этом? Выполнили ли Вы данные рекомендации? Какие были получены результаты обследований/лечения?"

Трудоспособность, инвалидизация за период заболе­ вания.

7.Повод для настоящего обращения за медицинской помощью: приступ, приведший к госпитализации/наличие симптомов в течение какого-либо времени: нескольких минут/часов/ дней/недель/месяцев/лет или усиление симптомов в течение какого-либо времени: нескольких минут/часов/дней/недель/ме­ сяцев/лет.

Впсихиатрии и медицинской психологии сбор анамнеза у пациентов с психическими расстройствами имеет особенности, которые изучаются в рамках программы данной дисциплины.

Вдерматовенерологии сбор анамнеза заболевания имеет особенности, которые представлены в Приложении 6.

17

ИСТОРИЯ (АНАМНЕЗ) ЖИЗНИ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Анамнез жизни

Краткие биографические данные: год и место рождения,

в какой семье родился, каким ребёнком по счёту, как рос и развивался. Образование: неполное/полное среднее, специальное среднее, высшее. Специальность по диплому.

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобождён или демобилизован, то указать, по какой причине).

Экспертно-трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим). Профессиональные вредности (например, воздействие токсических химических соединений, аллергенов, пыли, ионизирующей радиации). Длительность последнего листа нетрудоспособности, общая продолжительность листов нетрудоспособности по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). Обратить особое внимание на те особенности из истории жизни, которые могли быть причиной возникновения данного заболевания.

Наличие незакрытых листков нетрудоспособности, справки учащегося (ф.095у) за последние 6 месяцев (см. Приложение 3). При наличии указывается номер и период временной нетрудоспособности (с какого числа и по какое число). Указывается (при наличии) код и характер нарушения режима пациентом.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади

18

лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологичес­ ких бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер (количество употребляемого мучного, сладкого, жирного, жареного, со­ лёного, маринованного, пряного, острого) и разнообразие пищи, суточный калораж, соотношение белков, жиров и углеводов в пище, режим питания (соотношение пищи, употребляемой во время завтрака, обеда и ужина, количество дополнительных приёмов пищи).

Вредные привычки (употребление психоактивных веществ):

употребление наркотических веществ;

злоупотребление алкоголем, с какого и до какого возраста, в каком количестве;

токсикомания;

табакокурение, с какого и до какого возраста, в каком количестве. Индекс курящего человека (ИКЧ, пачка/лет)= = количество выкуриваемых сигарет в сутки × стаж ку­ рения (годы) / 20;

употребление энергетиков (допинга).

Перенесённые заболевания: в хронологической последо-

вательности излагаются все перенесённые заболевания, хирургические вмешательства, травмы/переломы, ранения, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения.

Необходимо выяснить наличие диагностированных врождённых и генетических аномалий, отмечалось ли повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (и других показателей липидограммы) и цифр АД в течение жизни, переносил ли пациент инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), были ли эпизоды нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий в том числе), ревматической лихорадки, венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения, страдает ли пациент хроничес­ кой СН (ХСН), СД, бронхиальной астмой, ХОБЛ, язвенной болезнью желудка/двенадцатиперстной кишки, диагностировали ли у него наличие желче- и/или мочекаменной болезни, цирроза печени, заболеваний щитовидной железы, соединительной ткани (в том числе суставов) и так далее. Одна из перечисленных

19

патологий может являться фоновой или сопутствующей для имеющейся­ в данный момент (основной) патологии.

Особо важно указать перенесённые или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни (в том числе сифилис), туберкулёз, желтуху, новую коронавирус­ ­ ную инфекцию COVID-19, вакцинацию, в том числе от COVID-19.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционны-

ми (в том числе с пациентами, страдающими новой коронавирусной инфекцией COVID-19) и лихорадящими пациентами, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых и прочее.

Анамнез инвазивных вмешательств: переливание крови и её компонентов; медицинские, стоматологические и косметологические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова (инъекции, хирургические вмешательства, инвазивные методы диагностики, в том числе, ЭГДС с биопсией, санация или экстракция зубов, а также маникюр, педикюр, тату, пирсинг).

Аллергологический анамнез: побочные эффекты (в том числе серьёзные нежелательные явления (serious adverse effect, SAE) (см. Приложение 4), непереносимость различных медикаментов (в том числе йода, новокаина, антибиотиков, сульфаниламидов), вакцин и сывороток, пищевых продуктов, развитие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отёка Квинке, бронхоспазма, сывороточной болезни), причины этих реакций, их сезонность.

Гинекологический анамнез: время появления менструаций (менархе), их периодичность, продолжительность, количество отделяемого. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Возраст окончания менструаций (менопауза). Гинекологические заболевания и операции, которые пациентка перенесла до настоящего времени.

Андрологический анамнез: перенесённые и имеющиеся заболевания уроандрологической сферы, операции (в том числе­ в детском возрасте), семейный уроандрологический анамнез. При обращении по поводу вопросов репродукции следует уточнить возраст начала и характеристики половой жизни.

20