5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 55%, NT-ProBNP 2500 пг/мл).

 Пример диагноза 16 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: стенокардия II функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз от дд/мм/гггг. Хроническая аневризма левого желудочка.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Осложнения: Недостаточность митрального клапана II степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, EHRA IV. CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов. ХСН со снижен-

ной фракцией выброса III стадии, IV функциональный класс (ФВ ЛЖ 25%). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени. Цитолитический синдром. Холестатический синдром. Синдром печёночно-клеточной недостаточности. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Коагулопатия. Гипербилирубинемия. Синдром желтухи.

 Пример диагноза 17 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Осложнения: Острая сердечная недостаточность класс I

по Killip.

 Пример диагноза 18 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

Осложнения: Острая сердечная недостаточность класс I

по Killip.

101

 Пример диагноза 19 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: нестабильная (прогрессирую­ щая) стенокардия, стабилизированная на уровне II функцио­ нального класса, постинфарктный кардиосклероз от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА стадии, II функциональный класс.

 Пример диагноза 20 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: нестабильная (впервые возникшая) стенокардия, стабилизированная на уровне I функцио­ нального класса.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

 Пример диагноза 21 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST передне-перегородочной локализации от дд/мм/гггг, тип 1. КАГ, ТБАП и стентирование ... коронарной артерии от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

Осложнения: Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Острая сердечная недостаточность, класc IV по Killip. Отёк лёгких от дд/мм/гггг. Кардиогенный шок от дд/мм/гггг.

 Пример диагноза 22 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: острый не Q-инфаркт миокарда, заднедиафрагмальный дд/мм/гггг, тип 1, риск 5 баллов по системе TIMI.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг).

Осложнения: Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Острая сердечная недостаточность, класc II по Killip.

 Пример диагноза 23 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: рецидивирующий без подъёма сегмента ST инфаркт миокарда, переднебоковой локализации

102

от дд/мм/гггг, тип 4б. КАГ, ТБАП и стентирование ... коронарной артерии от дд/мм/гггг.

Фоновое заболевание: Дислипидемия (холестерин ЛПНП ...

от дд/мм/гггг). Семейная гиперхолестеринемия. Гиперлипопро­ теин(а)емия (липопротеин (а) 150 мг/дл от дд/мм/гггг).

Осложнения: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, купированная ЭИТ ... г. Острая сердечная недостаточность, класс III по Killip.

 Пример диагноза 24 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митрально-аортальный порок: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия 3 степени (мах/ср градиент на МК ... от дд/мм/гггг), стеноз устья аорты 1 степени (мах/ср градиент на АК ... от дд/мм/гггг).

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов. ХСН с сохра-

нённой фракцией выброса IIА стадии, III функциональный класс

(ФВ ЛЖ 60%, NT-ProBNP 8500 пг/мл).

 Пример диагноза 25 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок (умеренный стеноз (мах/ср градиент на МК ... от дд/мм/гггг), митральная регурги­ тация II степени).

Осложнения: Лёгочная гипертензия 1 степени. ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса IIБ стадии, III фракцией выброса (ФВ ЛЖ 42%).

 Пример диагноза 26 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок. Протезирование мит­ рального клапана (протез Мединж-23) от ... г.

Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIА стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 66%, NT-ProBNP 350 пг/мл).

103

 Пример диагноза 27 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Кальцинированный аортальный стеноз тяжёлой степени (мах/ср градиент на АК ... , Sао ... от дд/ мм/гггг), степень кальциноза II.

Осложнения: Синкопальные состояния от дд/мм/гггг и дд/ мм/гггг.

 Пример диагноза 28 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Кальцинированный аортальный стеноз умеренной степени (мах/ср градиент на АК ... , Sао ... от дд/мм/гггг). Синдром стенокардии III функциональный класс.

 Пример диагноза 29 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Дисплазия соединительной ткани: синдром Элерса—Данло. Пролапс митрального клапана 2 степени. Недостаточность митрального клапана III степени.

Осложнения: Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизм от дд/мм/гггг, купирован.

 Пример диагноза 30 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Недостаточность аортального клапана умеренной степени (перенесённый инфекционный эндокардит от ... г.).

 Пример диагноза 31 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит, подос­ трый, первичный, вызванный Strept. Viridans, с поражением митрального клапана, недостаточность митрального клапана III степени.

Осложнения: Острое повреждение миокарда. ОСН Killip II. Острый иммунокомплексный гломерулонефрит. Острое повреж­ ­ дение почек 3 степени.

 Пример диагноза 32 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит, подос­ трый, вторичный с поражением аортального клапана, врождённый двустворчатый аортальный клапан, недостаточность аортального клапана II степени.

Осложнения: Синдром системной воспалительной реакции.

104

 Пример диагноза 33 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит, подос­ трый, вторичный, с поражением митрального клапана. Недо­ статочность митрального клапана II степени.

Фоновое заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок.

Осложнения: ХСН с сохранённой фракцией выброса IIАстадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 53%).

 Пример диагноза 34 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Острый очаговый миокардит, лёгкая форма.

Фоновое заболевание: Грипп.

Осложнения: Наджелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.

 Пример диагноза 35 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Острый диффузный миокардит, неу­ точнённой этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от ... ОСН Killip II.

 Пример диагноза 36 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Дилатационная кардиомиопатия. Фоновое: Алкогольная поливисцеропатия: алкогольная эн­ цефалопатия, алкогольный стеатогепатит, хронический панкреа­

тит, стадия ремиссии.

Осложнения: ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ ЛЖ 29%) IIБ, III функциональный класс. Пристеночный тромбоз правого желудочка. Тромбоэмболия лёгочной артерии.

Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная реф-

люксная болезнь (рефлюкс эзофагит IIВ степени), среднетяжёлая форма. Пищевод Баррета, дисплазия тяжёлой степени. Последствия перенесённого ОНМК от 2012 г. в бассейне левой СМА.

 Пример диагноза 37 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.

105

Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов. ХСН со снижен-

ной фракцией выброса IIА стадии, III функциональный класс

(ФВ ЛЖ 19%).

 Пример диагноза 38 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Синдром стенокардии II ФК.

Осложнения: Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии. ХСН с сохранённой фракцией выброса I стадии, IIфункциональный класс (ФВ ЛЖ 72%).

 Пример диагноза 39 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия.

Осложнения: Трепетание предсердий, правильная форма (2:1), пароксизм от дд/мм/гггг. ХСН IIБ стадии, III функциональный класс (фракция выброса левого желудочка 62%).

 Пример диагноза 40 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Осложнения: Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия, пароксизм от дд/мм/гггг. Имплантация кардиовер- тера-дефибриллятора от ... г.

 Пример диагноза 41 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: безболевая ишемия миокарда. Осложнения: Трепетание предсердий, неправильная форма,

персистирующая. CHA2DS2-Vasc ... баллов. HAS-BLED ... баллов.

 Пример диагноза 42 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиоскле-

роз (... г.).

Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, политопная (класс III по Lown). ХСН со сниженной фракцией выброса IIА стадии, III функциональный класс (ФВ ЛЖ 38%).

106

 Пример диагноза 43 (клинический диагноз)

Основное заболевание: гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма.

Осложнения: пароксизмальная желудочковая тахикардия, вне пароксизма. ХСН I стадии, II функциональный класс (ФВ ЛЖ 80%).

 Пример 44 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ИБС: стенокардия III функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (... г.).

Осложнения:АВ-блокада II степени (Мобитц I). ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса IIБ стадии, III функциональный класс (ФВ ЛЖ 49%).

Особенности формулировки диагнозов в нефрологии

При патологии почек любой этиологии в диагнозе необходимо указывать в рубрике "осложнения" или "сопутствующие заболевания" наличие ХБП. В качестве основного заболевания должна быть указана причина её развития — нозологический диагноз (патология почек, сердечно-сосудистой системы, СД). При ХБП в диагнозе обязательно указывать стадию по СКФ (табл. 14), индекс альбуминурии/протеинурии и при наличии вид заместительной почечной терапии: диализ или трансплантация почки. В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) её причины или до проведения окончательной диагностики, или, когда диагноз почечного заболевания не удаётся установить, несмотря на тщательно проведённое обследование. В этом случае крайне редко ХБП может быть основным заболеванием.

Маркеры повреждения почек, наличие которых необхо­ димо учитывать при диагностике ХБП (КDIGO, 2012):

альбуминурия/протеинурия (экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) ≥ 10 мг/сут или отношение альбумин/ креатинин мочи ≥ 10 мг/г (≥ 1 мг/ммоль);

107

изменения мочевого осадка: эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия);

канальцевая дисфункция (глюкозурия в отсутствии гипергликемии, фосфатурия);

гистологические изменения при биопсии почки (специ­ ­ фичные признаки заболевания почек, нефросклероз);

структурные изменения при визуализирующих методах исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почек, истончение коркового слоя, уменьшение корково-медуллярного соотношения, увеличение эхогенности паренхимы);

трансплантация почки в анамнезе.

Таблица 14. Стадии ХБП (КDIGO, 2012)

Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия, ССО — сердечно-сосудис­ тые осложнения.

Для диагностики ХБП маркер повреждения почек должен быть выявлен минимум 2 раза с интервалом в 3 месяца или более. Гистологические изменения в почках или необратимые структурные изменения при визуализирующих методах исследования могут быть выявлены однократно.

108

Уровни альбуминурии (КDIGO, 2012)*:

А0 — оптимальная альбуминурия: < 10 мг/сут, или мг/г креа­ тинина;

А1 — повышенная альбуминурия, ранее называвшаяся высокая нормальная, альбуминурия: 10–29 мг/сут, или мг/г креатинина;

А2 — высокая альбуминурия, ранее называвшаяся микроальбуминурией: 30–299 мг/сут, или мг/г креатинина­ ; А3 — очень высокая альбуминурия, ранее называвшаяся мак­ роальбуминурией/протеинурией: 300–1999 мг/сут,

или мг/г креатинина; А4 — нефротическая альбуминурия: ≥ 2000 мг/сут, или мг/г

креатинина.

Острое почечное повреждение (ОПП) — термин, принятый в 2004 году вместо термина острая почечная недостаточность

(табл. 14).

Критерии диагностики ОПП:

 повышение креатинина на > 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов;  повышение креатинина в 1,5 раза в течение 7 дней;

 снижение диуреза < 0,5 мл/кг/ч за 6 часов.

ОПП необходимо диагностировать при наличии хотя бы одного из критериев (табл. 15).

Таблица 15. Степени тяжести ОПП

*Количественное определение ЭАМ (альбуминурии) необходимо производить в суточной моче или в первой утренней порции мочи с определением отношения

альбумин/креатинин.

109

 Пример диагноза 45 (клинический диагноз)

Основное заболевание: СД 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7%.

Осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-,

макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия, нефропатия.

ХБП 3а (СКФ CRD-EPI 49 мл/мин/1,73 м2), А3.

 Пример диагноза 46 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.

Осложнения основного заболевания: ХБП 3а (СКФ CRD-EPI 52 мл/мин/1,73 м2), А1.

 Пример диагноза 47 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Осложнения основного заболевания: Нефротический син-

дром. ХБП 4 (СКФ CRD-EPI 22 мл/мин/1,73 м2), А4.

 Пример диагноза 48 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Мембранопролиферативный гломерулонефрит.

Осложнения основного заболевания: Нефротичес­кий син-

дром. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с ... г.).

 Пример диагноза 49 (клинический диагноз)

Основное заболевание: IgA-нефропатия. Нефритический синдром. Постоянный гемодиализ с дд/мм/гггг по дд/мм/гггг. Аллотрансплантация почки от родственного донора от дд/мм/гггг.

Осложнения основного заболевания: ХБП 1Т, А3.

 Пример диагноза 50 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Инфекционный эндокардит (подост­ рый, левосторонний, протезированного аортального клапана, нозокомиальный, активный). Операция ... по поводу ... (дд/мм/гггг).

Осложнения: Тромбоэмболический синдром: ишемический инсульт в бассейне правой передней мозговой артерии (дд/мм/

гггг), инфаркты обеих почек и селезёнки. ОПП 3 степени. Отёк

110