5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

4.Изменения в намеченном плане обследование (аргументация)

5.Эффективность консервативного лечения (предоперационной подготовки)

Подпись лечащего врача: .

Примечание: в температурном листе необходимо отметить основные моменты по ведению пациента.

Форма записи осмотра профессором, доцентом, ассистентом (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ) или заведующим отделением (клинический обход)

Цели:

1.Согласовать предварительный диагноз

2.Коррекция плана обследования пациента

3.Оценка проводимого лечения

Схема записи:

1.Краткий анамнез заболевания

2.Объективные данные по системам

3.Данные лабораторных и специальных методов обследования

4.Заключение: в нём чётко и кратко отражается диагноз и определяется дальнейшая тактика ведения пациента

Осмотр анестезиолога

1. В предоперационном периоде (за несколько дней до операции)

Схема записи:

1.Анамнез (сопутствующая патология, вредные привычки, аллергоанамнез, лечение гормонами)

2.Объективные данные по системам (дыхательная система, сердечно-сосудистая и другие системы, основные клинико-ла- бораторные данные и функциональных методов обследования)

171

Заключение: диагноз, сопутствующие заболевания, операции, степень операционно-анестезиологического риска. Характер предстоящего обезболивания.

Назначения: анестезиолог назначает дополнительные исследования и необходимые консультации, специалистов, предоперационную подготовку.

Подпись анестезиолога: .

2. Утром в день операции

Дд/мм/гггг, время

Пациентдолженбытьосмотренлечащимврачом,оперирую­ щим хирургом, анестезиологом.

Краткая запись отражает готовность к операции.

Подпись лечащего врача: .

Протокол операции

Дд/мм/гггг

Время: от-до

№ операции

Схема записи:

1.Обезболивание

2.Доступ

3.Ревизия

4.Операционный диагноз

5.План операции

172

6.Ход операции

7.Описание препарата

Фамилии операционной бригады: .

Течение анестезии

Дд/мм/гггг

Время

Схема записи:

1.Эффект премедикации

2.Основные параметры гемодинамики на операционном столе

3.Индукция в наркоз (препарат, доза)

4.Интубация (попытка, номер трубки, технические труд­ ности)

5.Основной наркоз (анестетик, препараты, дозы)

6.Релаксация (препарат, доза)

7.Вентиляция (ручная, автоматическая, наркозный аппарат)

8.Параметры гемодинамики

9.Выход из наркоза (восстановление дыхания, сознание, мышечный тонус, туалет трахеобронхиального дерева, экстубация)

10.Количество и качество инфузионной терапии

11.Обоснование перевода пациента в отделение интенсивной терапии, в хирургическое отделение

Подпись анестезиолога: .

173

Дневники послеоперационного периода

1-йвариант:пациентдоставленвхирургическоеотделение (в послеоперационную или обычную палату из операционной)

2-й вариант: пациент переведён из отделения интенсивной терапии

Делаетсяврачомпосогласованиюсоперирующимхирургом и анестезиологом (вариант 1) или с заведующим отделением и pеаниматологом (вариант 2).

Дд/мм/гггг, время Схема записи:

1.Пациент доставлен из операционной (отделения интенсивной терапии)

2.Жалобы

3.Общее состояние: указать степень пробуждения после наркоза

4.Общее состояние (кратко)

5.Объективные данные по системам (дыхательная система, сердечно-сосудистая система и другое)

6.Хирургический статус, описание системы, состояние повязки, функционирование дренажей

7.План ведения: лечение и профилактика основных нарушений с учётом синдромной диагностики; лечение сер- дечно-сосудистых, дыхательных нарушений; инфузионная терапия; коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия; парентеральное питание; антибактериальная терапия

8.Назначения отражают план ведения: диета, положение пациента, лекарственная терапия с указанием прописи (дозировка и пути введения), мероприятия по уходу за дрена­ жами, анализы и другие диагностические мероприятия

Подпись врача: .

Примечание: обязательно придерживаться этой формы записи дневников во время ведения тяжёлых пациентов в послеоперационной палате хирургического отделения.

174

Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода

Дд/мм/гггг

Время

Температура утром, вечером

... день после операции

Назначения:

1.Режим

2.Стол

3.Другое

Схема записи:

1.Жалобы

2.Общее состояние

3.Общий статус (по основным системам)

4.Хирургический статус: состояние органов системы, повязка, функционирование дренажей и прочее

5.Основные лабораторные данные (их динамика)

6.Перевязка: детальные данные о послеоперационной ране, снятие швов, характер заживления, состояние послеоперационного шва и прочее

Подпись врача: .

Примечание: дневники должны отражать динамику течения послеоперационного периода (общего состояния, хирургического статуса, лабораторных показателей). Характер произведённой операции и тяжесть состояния пациентов требуют повторных записей дневников в течение дня и передачи под наблюдение дежурных хирургов с отметкой об этом в дневнике клиники.

175

Этапный эпикриз

Пишется в тех случаях, если лечение пациента в послеоперационном периоде продолжается более 30 дней.

Цель данного эпикриза — осмыслить этап лечения, оценить его эффективность, причины осложнения, наметить перспективы дальнейшего лечения.

Направление на клинико-экспертную комиссию.

По истечению срока лечения, положенного для определённой нозологии, согласно медико-экономическому стандарту история болезни направляется на клинико-экспертную комиссию с оформлением специального бланка, который подписывается лечащимврачом,заведующимотделением,профессором,доцентом или ассистентом (при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ).

Дневник в день выписки пациента из стационара. Выписной эпикриз

Ф.И.О., возраст

Схема записи:

1.Краткий анамнез заболевания и клиническая картина при поступлении

2.Данные лабораторных и инструментальных исследований

3.Проведённое лечение

4.Данные послеоперационного обследования (клинико-ла- бораторные и рентгеноэндоскопические, УЗИ, КТ, МРТ и прочее)

5.Клинический диагноз

6.Рекомендации: лечебные, трудовые

7.Уоперированныхпациентовнеобходимоуказатьдатуснятия швов

Подпись лечащего врача: .

Подпись заведующего отделением: .

Подпись сотрудника кафедры: .

176

При оформлении выписки заполняется статистический талон, в котором необходимо указать код заболевания по МКБ-11 и МЭС.

Для пациентов со злокачественными новообразованиями:

Специальное лечение:

1.Хирургическое

2.Дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия

3.Комбинированное: хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое, химиопрепаратами, гормональными препаратами, паллиативное, симптоматическое лечение

177