5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

этапах развития злокачественные опухоли кожи не вызывают субъективных жалоб, и пациент может их не замечать.

Пальпация. Проводится в перчатках. Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. В норме эластичность и тонус кожи на разных участках у одного и того же человека отличается. Физиологическое снижение тургора и эластичности возможно в норме у лиц старших возрастных групп. При пальпации можно определить температуру кожи, глубину залегания морфологического элемента, его размеры, подвижность, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность, наличие флюктуации.

К специальным методам обследования дерматологического пациента относят: осмотр кожного покрова под лупой, граттаж, диаскопию, осмотр лампой Вуда, дерматоскопию и другие методы.

Осмотр кожного покрова под лупой. Осмотр лупой с уве-

личением в 3–5 раз используют при осмотре кожи и морфологических элементов кожи для лучшей визуализации.

Поскабливание (граттаж). Проводится предметным стек­ лом или скальпелем. Метод поскабливания позволяет обнаружить скрытое шелушение кожи, определить характер шелушения (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое, крупноплас­ тинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи. Метод применяется при псориазе (псориатическая триада), разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе.

Диаскопия. Проводится надавливанием на поражённый участок кожи предметным стеклом. С помощью диаскопии проводят дифференцировку геморрагических поражений кожи от сосудистых и определяют характер элемента (сосудистый, геморрагический). Сосудистое пятно при надавливании бледнеет или исчезает, а геморрагическое пятно не меняется. При диаскопии высыпаний при туберкулёзной волчанке описан феномен "яблочного желе". Также можно использовать диаскопию для диагностики пузырчатки (феномен Асбо-Хансена).

Осмотр лампой Вуда. Лампа Вуда — это световой прибор с источником излучения в длинноволновом спектре (365 нм). В основе метода диагностики лежит явление флуоресценции.

71

Пациента обследуют в тёмном помещении. Цвет люминесценции является клиническим критерием диагностики грибковых заболеваний кожи и её придатков.

Дерматоскопия. При классической дерматоскопии на кожу наносится масло или жидкость, которые устраняют поверхностное отражение, делая роговой слой кожи более прозрачным, что позволяет увидеть цвет и структуру глубоких слоёв кожи. Врач общей практики может использовать дерматоскоп, чтобы определить, нуждается ли пациент с подозрительным ново­ образованием кожи в консультации дерматолога или онколога. В настоящее время широко используют цифровую дерматоскопию с фотофиксацией и последующим анализом изображения искусственным интеллектом.

Осмотр опорно-двигательной

системы

Для скринингового осмотра опорно-двигательной системы

(ОДС) используется протокол GALS (Gait, Arms, Legs, Spine —

походка, руки, ноги, спина), предложенный M. Доэрти в 1992 г. GALS направлен на выявление деформаций и признаков воспаления, болезненности, а также нарушений двигательной функции в тех или иных участках ОДС. При обнаружении изменений проводится более подробный специализированный ортопедический, ревматологический или неврологический осмотр.

Порядок специализированного осмотра изучается на соответствующих кафедрах.

Перед началом осмотра рекомендуется задать пациенту три вопроса:

1.Испытываете ли Вы боль или затруднение движений в каких-либо суставах, спине, мышцах?

2.Трудно ли Вам подниматься и спускаться по лестнице?

3.Можете ли Вы полностью одеться самостоятельно? Не вызывает ли это у Вас затруднений?

Осмотр пациента выполняется в разных положениях, при этом пациент должен быть раздет до белья. Убедитесь в том, что пациенту не холодно, и что он чувствует себя комфортно.

72

73

Формулировка диагноза

Диагноз (греч. διάγνωσις — распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) — это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья пациента, об имеющихся у него заболеваниях (травмах, патологических процессах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действую­ щими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и международной статистичес­ кой классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11), нормативно-распорядительными документами. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологи­ ческие состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса), заключение о нахождении в эпидемическом очаге.

Выделяют следующие варианты клинического диагноза:

1.Направительный — диагноз направившего ЛПУ или скорой медицинской помощи.

2.Предварительный — диагноз при поступлении в стационар.

3.Этапный — диагноз, отражаемый в этапном эпикризе.

4.Заключительный клинический диагноз — диагноз, отражаемый в выписном эпикризе — заключение лечащего врача или медицинской организации о заболеваниях (травмах, патологических процессах), по поводу которых оказывалась медицинская помощь, диагностируемых в конце эпизода оказания медицинской помощи.

5.Посмертный диагноз — ставится после наступления биологической смерти.

6.Патологоанатомический/судебно-медицинский диагноз (предварительный, окончательный) — медицинское заключение, формулируемое врачом-патологоанатомом/судебно-меди- цинским экспертом по результатам исследования трупа с учётом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации) о сущности заболеваний и/или травм, патологических процессов, отображающее их нозологию, этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления, оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками

ивыраженное в терминах, предусмотренных действующими

76

классификациями, номенклатурой болезней и нормативно-рас- порядительными документами.

Диагноз должен быть:

1)структурно оформленным — рубрифицированным (разделённым на унифицированные рубрики);

2)нозологическим (каждая рубрика должна начинаться

снозологической единицы, если это невозможно —

ссиндрома);

3)соответствующим международным номенклатуре и классификациям болезней (Международной номен­ клатуре болезней, МКБ-11);

4)развёрнутым, содержать дополнительную (интранозо­ логическую) характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму заболевания, стадию, степень активности, тип течения, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные;

5)этиологическим и патогенетическим (если это не про­ тиворечит медико-социальным требованиям, имеющим приоритет);

6)фактически и логически обоснованным (достоверным);

7)своевременным и динамичным (это касается заключительного клинического диагноза).

Нерубрифицированный клинический диагноз считается непригодным для кодирования и статистического анализа, не подлежит сопоставлению с патологоанатомическим диагнозом. В этом случае может быть выставлено расхождение диагнозов II категории по субъективной причине.

Рубрики (разделы) диагноза:

1)основное заболевание;

2)конкурирующие, сочетанные заболевания (коморбидные заболевания — при наличии);

3)осложнения основного (и коморбидных — при наличии) заболевания.

Подрубрики:

Фоновые заболевания при наличии.

Сопутствующие заболевания.

77

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения). Могут указываться в разделе "Осложнения", "Сопутствующие заболевания".

Формулировки клинического и патологоанатомического/ судебно-медицинского диагнозов у одного и того же больного могут отличаться между собой.

Расхождение заключительного клинического и патоло- гоанатомического/судебно-медицинского диагнозов — не-

совпадение основного заболевания по нозологии, этиологии, характеру и локализации патологического процесса, при трав­ ме — по полноте диагностики повреждений (гипердиагностика, гиподиагностика), а также случаи несвоевременной (поздней) диагностики.

I категория расхождения диагнозов — в данной медицин-

ской организации правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений пациента за медицинской помощью) уже не повлияла на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов — в данной медицин-

ской организации правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

III категория расхождения диагнозов — в данном медицин-

ском учреждении правильный диагноз был возможен, и диаг­ ностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, то есть привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Основное заболевание — это заболевание, которое приводит к необходимости оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, приводит к инвалидности или становится причиной смерти.

В качестве основного определяется состояние (заболевание, травма), по поводу которого главным образом проводилось обследование и лечение пациента в ЛПУ.

При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного (при прочих равных условиях) выбирают

78

то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

В случае летального исхода основным заболеванием при-

знаётся то состояние, которое соответствует следующим критериям:

1)нозологическая форма, имеющая большую вероятность быть причиной смерти;

2)нозологическая форма более тяжёлая по характеру течения и по осложнениям;

3)при прочих равных условиях — нозологическая форма, более значимая в социальном и санитарно-эпидемио­ логических аспектах (инфекция, новообразования и прочее);

4)при прочих равных условиях — нозологическая форма, потребовавшая больших экономических затрат при лечении и обследовании;

5)при прочих равных условиях — нозологическая форма, которая была указана в посмертном заключительном клиническом диагнозе (если формируется патологоанатомический диагноз).

Осложнениями основного заболевания считаются:

1.Нозологическая единица, синдром или патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, но не являющийся его проявлением, утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением).

2.Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Коморбидные заболевания (состояния) — это прочие,

помимо основного заболевания, важные заболевания (травмы, патологические состояния) у одного пациента, потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти. Коморбидные заболевания (конкурирую­ щие, сочетанные и фоновые) обязательно должны быть отражены в диагнозе.

Конкурирующее заболевание определяется как равноценная с основным заболеванием по тяжести течения нозологическая

79

единица (заболевание или травма), потребовавшая оказания медицинской помощи, которой одновременно с основным заболеванием страдает пациент и которая самостоятельно может привести к смерти.

Сочетанное заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдает пациент и которая отягощает течение основного заболевания, требует оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не приводят к летальному исходу.

Фоновое заболевание — нозологическая единица (заболевание или травма), которая является одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (нозологической единицы), отягощает его течение, требует оказания медицинской помощи и способствует возникновению общих осложнений, при летальном исходе — смертельных.

При ятрогенном основном заболевании фоновым становится то заболевание, по поводу которого проводилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.

Сопутствующие заболевания не имеют причинно-след-

ственной связи с основным, уступают ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья, не являются причиной смерти. Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже — синдромами). По поводу этих заболеваний могут производиться определённые лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующее заболевание может иметь осложнение, которое не является смертельным. В противном случает заболевание, приводящее к смертельному осложнению, считается основным.

Особые ситуации. Хирургические операции и лечебно-ди­ агностические манипуляции указываются вместе с патологи­ ческими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они проводились. Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ..." (операции): должно быть указано полное наименование той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дд/мм/гггг их проведения.

80