5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

нейрогуморальных систем, функциональные нарушения, дефицит определённых факторов;

в) симптоматическое лечение, направленное на прекра­ щение или уменьшение выраженности симптомов, то есть проявлений заболевания;

г) паллиативное лечение (от фр. palliatif, от лат.pallium — покрывало, плащ) — подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями путём предотвращения и облегчения страданий за счёт лечения боли и других физических симптомов, оказания социально-психологической и духовной поддержки.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, лекарственные препараты, физиотерапия, ЛФК, физические и хирургические методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения лекарственных средств с учётом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного пациента. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.

Все лекарственные средства назначаются в рецептурной прописи.

61

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра пациента лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех субъективных и объективных проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Сначала в дневнике даётся оценка состояния пациента, описываются жалобы за истёкшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (например, приступов боли, удушья, сердцебиений, перебоев в работе сердца), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (температура тела, АД, число сердечных сокращений, пульс, сатурация, число дыхательных движений, объём выпитой и выделенной жидкости) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния пациента), врачебные назначения — в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

За время курации на специальном листе основных показателей состояния пациента ("температурном" листе) (рис. 1)

врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графичес­ кое изображение АД, число дыхательных движений, сатурацию, массу тела пациента и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез­ ), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической­ ванне. В настоящее время в дополнение к листу основных показателей состояние пациента ведётся таблица, отражающая основные показатели состояния пациента в системе Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС).

62

В листе назначений перечисляются все лечебные назначения, в частности, этиологические, патогенетические и симптоматические средства лечения.

63

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ И ПРОГНОЗ. КОНСИЛИУМ

Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых симптомов

ирезультатов обследования, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе. В нём приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого пациент находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения пациента. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторных

иинструментальных исследований пациента с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых, рентгенологических, МРТ, КТ и прочих параметров, выявленных у пациента за прошедший период, с их интерпретацией. Описываются все имевшие место побочные эффекты на данном этапе терапии.

На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и её эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования пациента.

Вслучае ухудшения состояния пациента приводятся сообра­ жения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования пациента, а также план дальнейшего лечения.

Втечение трёх дней после поступления пациента в стационар, каждые 7 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых симптомов и результатов обследования, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе,

64

пациент осматривается заведующим отделением (профессором, доцентом или ассистентом — при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования с оформлением соответствующей медицинской документации.

Прогноз обосновывается данными, полученными при ис­ следовании пациента во время курации.

Прогноз включает:

1)прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

2)прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни пациента);

3)прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность — временная или постоянная).

Конси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание врачей одной или разных специальностей с целью вынесения заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения её прогноза, тактики обследования и лечения больного, включая целесообразность направления его в специализированные диагностические и лечебные подразделения. Консилиум созывается обычно в сложных случаях заболевания по инициативе лечащего врача, консультантов, администрации лечебного учреждения или по просьбе больного (или его родственников). Кроме повышения качества диагностики болезней и лечения больного немаловажна и роль консилиума как формы совершенствования профессиональных знаний его участников. Заключение консилиума вносится в историю болезни и подписывается всеми его участниками.

65

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЭПИКРИЗ. СОСТАВЛЕНИЕ СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке пациента из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.

Заключительный клинический диагноз формулируется по тем же принципам, которые были изложены в разделе "Предварительный диагноз":

а) основное заболевание, б) осложнения основного заболевания, в) фоновые заболевания,

г) сопутствующие заболевания.

Заключительный клинический диагноз может отличаться от предварительного, этапного клинического диагноза и от заключительного клинического диагноза, поставленного пациенту ранее. Однако все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и так далее).

Заключительный эпикриз(выписной, переводной, посмерт­ ный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.Ф.И.О. пациента, дд/мм/гггг (при необходимости время) поступленияивыписки(смерти).Заключительныйклинический диагноз.

2.Жалобы при поступлении (кратко).

3.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесённых других заболеваниях.

66

4.Основные патологические данные по органам и системам органов.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении, выписке): клинические и биохимические анализы крови и мочи, кала, мокроты и другие результаты рентгенологических методов исследований, электрокардиограмма (ЭКГ), УЗИ, МРТ, КТ и данные других методов исследований, а также заключения специалистов-консультантов.

6.Проведённое в стационаре лечение: режим, диета, лекарственные средства (их дозировка и длительность приёма), физиотерапевтические методы, хирургические вмешательства

ипрочее.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние пациента при выписке.

8.Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приёма, длительность лечения) или других методов лечения.

!Составление списка литературы оформляется только студен-

тами III–VI курсов. Практические врачи при написании истории болезни не заполняют этот раздел.

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной студентом при подготовке истории болезни. В качестве источников литературы можно использовать учебники, руководства, клинические рекомендации, иллюстрированные атласы, методические рекомендации, публикации в профессиональных профильных журналах, профессиональные интернет-ресурсы.

Подпись куратора __________________ Дд/мм/гггг ___________________

67

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

МАТЕРИАЛЫ

Особенности сбора анамнеза

у дерматологического пациента

В настоящее время рекомендуется использовать пациент-ори­ ентированную модель оказания медицинской помощи.

Профессиональными навыками эффективного общения врача с пациентом являются выстраивание доверительных отношений, слушание и структурирование информации при расспросе, совместное принятие решения для достижения комплаенса.

При консультировании дерматологического (и любого другого) пациента необходимо соблюдать следующий алгоритм:

В начале консультации/курации необходимо представиться, поздороваться с пациентом, попросить пациента назвать свои Ф.И.О. и возраст. Необходимо позаботиться о комфорте паци­ ента (сообщить пациенту, где можно расположиться, куда положить вещи, поинтересоваться, удобно ли пациенту).

Начать сбор информации необходимо с конкретного вопроса: "Что привело Вас?", "С чем Вы пришли?". Важно дослушивать ответы пациента до конца, не перебивая уточняющими вопросами, пока пациент не закончит. Существует понятие так

68

называемой "золотой минуты" — свободный рассказ пациента, который чаще всего в реальной жизни укладывается в одну минуту. Можно резюмировать сказанное пациентом и подвести итог сказанному, чтобы показать, что пациент услышан, и проверить правильность своего понимания. Чтобы проверить наличие других проблем или поводов для обращения, кроме уже ранее озвученной жалобы, можно задать серию вопросов: "Что ещё Вас беспокоит?", "Какие ещё проблемы Вы хотели обсудить?" На протяжении всего разговора необходимо поддерживать зрительный контакт с пациентом.

Сбор анамнеза у дерматологического пациента является важным звеном в алгоритме консультирования. Необходимо задавать специальные уточняющие вопросы:

1.Где была первоначальная локализация первых признаков дерматоза?

2.За какой период времени сыпь распространилась?

3.Есть ли сезонность высыпаний?

4.Есть ли периоды ремиссии и как долго они продолжаются?

5.Какова частота, продолжительность рецидивов, их сезонность?

6.Какоебылопредшествующеелечениеиегорезультаты?

7.В каком возрасте у Вас началось заболевание?

8.С чем Вы связываете начало заболевания?

9.Страдают ли Ваши родственники кожными заболеваниями? Если да, то какими?

Вряде случаев имеет значение постоянное или временное проживание пациента в эндемичной по определённому заболеванию местности, в связи с чем необходимо уточнить фактическое место проживания, наличие командировок, поездок на дачу, места отдыха.

При диагностике профессиональных заболеваний кожи важно выяснить характер работы, химические, физические, бактериальные вредности. Спросить: "Становятся ли проявления заболевания меньше в период отпуска, когда Вы не работаете длительное время?".

Приналичииупациентасубъективныхсимптомов,сопровождающихвысыпания(зуд,жжение,боль,онемение,повышенная

69

или пониженная чувствительность) необходимо задать уточняю­ щие вопросы.

При высыпаниях на коже и/или слизистых оболочках, сопровождающихся зудом, у пациента спрашивают:

1.Какова интенсивность кожного зуда?

2.Ограниченный или распространённый?

3.Где локализуются ощущения?

4.Есть ли суточная ритмика зуда?

5.В какое время происходит усиление зуда?

6.Какие факторы влияют на интенсивность зуда?

7.Чем купируются ощущения?

8.Жалуются ли на зуд другие члены семьи, проживающие вместе с Вами?

9.Расчёсываете ли Вы кожу или можете терпеть?

Зуд при дерматологических заболеваниях необходимо дифференцировать с системным, нейрогенным, психогенным и другими категориями зуда.

При других субъективных ощущениях аналогичные вопросы задаются по каждому симптому: жжение, боль, анестезия и/ или гипостезия, чувство стягивания кожи.

Дополнительные методы обследования кожного покрова и видимых слизистых

дерматологических пациентов

Перед осмотром пациента необходимо получить его согласие на осмотр. Пациенту следует предоставить полную информацию об осмотре кожного покрова и убедиться, что он понял, что его ждёт во время осмотра. Обследование пациента на приёме у дерматолога подразумевает общий осмотр кожного покрова, осмотр слизистых оболочек (красной каймы губ, сли­ зистой оболочки рта, носа, области промежности, перианальной области) и специальные методы обследования.

Пациенты не всегда могут самостоятельно оценить наличие или отсутствие высыпаний на коже при определённой локализации элементов, поэтому даже при отсутствии жалоб кожу пациента осматривают полностью. Следует помнить, что на ранних

70