5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

головного мозга с дислокационным синдромом. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия: ИВЛ ... суток, операция трахеостомии (дд/мм/гггг), катетеризация левой подключичной артерии (дд/мм/гггг), непрямой массаж сердца.

Особенности формулировки диагнозов

впульмонологии

Вклиническом диагнозе у больных с ХОБЛ необходимо указание:

фенотипа ХОБЛ (если это возможно) (табл. 16);

степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости (I — лёгкая, II — среднетяжёлая, III — тяжёлая, IV — крайне тяжёлая) (табл. 17);

выраженности клинических симптомов: выраженные

(САТ ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невыраженные (САТ

<10, mMRC < 2, CCQ < 1); клинической группы паци-

ентов (табл. 18, 19, 20);

частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥ 2);

обострение (лёгкой, средней или тяжёлой степени) или ремиссия на момент обращения;

осложнений ХОБЛ (эмфизема лёгких, бронхоэктазии, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце).

Таблица 16. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ

111

Окончание таблицы 16.

Примечание. РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови. РаСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

Таблица 17. Классификация ХОБЛ по данным спирометрии

Примечание. Здесь и в таблице 24: ОФВ1 — объём форсированного выдоха за первую секунду. ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких.

Клинический опросник (в двух частях) по ХОБЛ представлен в таблицах 21, 22. Оригинальная таблица была взята у

T. Van Der Molen, Dept. Of General Practice, University of Gronin­ ger, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands.

Необходимо обвести кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает физическое и эмо­ циональное­ самочувствие пациента за последние 7 дней (нужно отметить только 1 ответ на каждый вопрос).

112

Таблица 18. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2011)

113

Таблица 22. Клинический опросник по ХОБЛ (CCQ) — часть 2 (ограничение деятельности)

115

Классические признаки, характеризующие обострение ХОБЛ, предложенные в 1987 г. N. Anthonisen:

1)появление или усиление одышки,

2)увеличение объёма отделяемой мокроты,

3)усиление гнойности мокроты.

Наличие всех трёх вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них — как II, одного — как III тип обострения заболевания.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести представлена в таблице­ 23.

Таблица 23. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Примечание. *Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества,

2021 г.; **классификация Дембо, 1957 г.

 Пример диагноза 51 (клинический диагноз)

Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, средней тяжести (стадия II), группа А (GOLD), CAT ≤ 10, mMRC-1, обострение лёгкой степени.

Осложнение: Эмфизема лёгких. Дыхательная недостаточность I степени.

 Пример 52 (клинического диагноза)

Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизе­ матозный тип, тяжёлой степени (стадия III), группа D (GOLD), CAT > 10, mMRC > 2, обострение по Антонисену I.

Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени. Хро­ ническое лёгочное сердце, декомпенсация. ХСН IIА, IIIФК.

116

 Пример диагноза 53 (патологоанатомический диагноз)

Основное заболевание: ХОБЛ в стадии обострения в виде очаговой бронхопневмонии в III–IX сегментах обоих лёгких (этиология).

Сочетанное заболевание: Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз задней стенки левого желудочка (размеры). Атеросклероз коронарных артерий сердца (2 степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, высокий риск; эксцентрическая гипертрофия мио­ карда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см), артериолосклеротический нефросклероз.

Осложненияосновногозаболевания:Остраясердечная(лево-

желудочковая) недостаточность. Вторичная лёгочная гипертензия. Атеросклероз лёгочных артерий. Лёгочное сердце. Мускатная­ печень, цианотическая индурация почек, селезёнки. Инфаркт миокарда типа 2 в задней стенке левого желудочка и верхушке сердца. Общее венозное полнокровие. Отёк легких. Отёк головного мозга.

При формулировке клинического диагноза БА необходимо указывать:

связь с триггерными факторами (аллергическая, неаллергическая, аспириновая, БА физического усилия, профессиональная БА);

степень тяжести (табл. 24);

уровень контроля: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая (табл. 25);

при наличии — обострение с указанием его степени тяжести (табл. 26);

наличие осложнений (дыхательная недостаточность, эмфизема лёгких, астматический статус);

сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА.

117

Таблица 24. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское Респираторное общество, 2021 г.)

Примечание. Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более высокой степени тяжести. Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объёма терапии. ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Таблица 25. Определение уровня контроля симптомов БА (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское Респираторное общество, 2021 г.)

118

Таблица 26. Определение степени тяжести обострений БА (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, Российское Респираторное общество, 2021 г.)

Примечание. Достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

 Пример диагноза 54 (клинический диагноз)

Основной диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая фор­ ма (сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли), средней степени тяжести, частично контролируемая, обострение лёгкой степени.

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени. Сопутствующий диагноз: Риносинусит полипозный реци-

дивирующий.

 Пример диагноза 55 (клинический диагноз)

Основной диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжёлое течение, неконтролируемая, обострение тяжё­ лой степени.

Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени. Эмфизема лёгких.

Сопутствующий диагноз: Ожирение 2 степени.

119

При формулировке диагноза "пневмония" необходимо учитывать:

условия возникновения: внегоспитальная (внебольничная), госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная);

этиология (если известно — указать конкретного возбудителя);

локализация и объём поражения (долевая, очаговая с локализацией в ... сегменте ...);

степень тяжести (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая);

наличие осложнений:

–парапневмонический плеврит,

–эмпиема плевры,

–абсцесс лёгкого,

–острый респираторный дистресс-синдром,

–острая дыхательная недостаточность,

–ателектазы,

–вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации — менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей,

–эндокардит, перикардит, миокардит.

Пример диагноза 56 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмококковая пневмония (Streptococcus pneumo­ niae — бактериологическое исследование, номер, дд/мм/гггг), средней степени тяжести.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит,

стадия ремиссии.

 Пример диагноза 57 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Нозокомиальная левосторонняя нижнедолевая тяжёлой степени.

Осложнения: Парапневмонический левосторонний плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 степени.

120