2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

71

ся прямым следствием развития тканевой гипоксии, связанной с изменениями функциональной активности клеток. В то же время, увеличение ХЛ крови как показателя продукции АФК активированными клетками, является убедительным свидетельством активности воспаления, индуцированного бактериальными антигенами.

Результаты исследования показали, что уже при поступлении спонтанная ХЛ крови достоверно увеличивалась у всех пациентов с сочетанной травмой, причем у пациентов с шоком III степени тяжести была на 40% выше, чем у пацентов с шоком II (таблица 11).

Таблица 11 Уровень спонтанной ХЛ (мВ) крови у пострадавших с сочетанной травмой

* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

72

Через 12 ч после поступления у пациентов с шоком III степени наблюдали 3-кратное увеличение хемилюминесценции клеток крови по сравнению с нормой в сочетании с заметным уменьшением антиоксидантной активности крови, что свидетельствует о нарушении баланса в системе оксидантыантиоксиданты и развитии оксидантного стресса (таблицы 11,12)

Таблица 12 Уровень АОА (у.е.) у пострадавших с сочетанной травмой

Уровень антиоксидантной активности в группе пострадавших с шоком II степени был в пределах контрольных значений на всех сроках наблюдения, тогда как у пострадавших с шоком III степени тяжести мы наблюдали снижение уровня АОА через 12, 24 часа и на 5 сутки – у выживших пациентов, и на протяжении 5 суток после травмы – у умерших пациентов. Данный дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты в конечном итоге приводит к раз-

73

витию оксидативного стресса и, следовательно, различным патологическим реакциям в тканях больных, в том числе оказывающим негативное влияние на кроветворение и функции иммунокомпетентных клеток

Таким образом, у больных с шоком III степени тяжести в результате остро развивающейся гипоксии тканей при тяжелом травматическом шоке выявлены признаки развития оксидантного стресса уже через 12 часов после травмы, что по-видимому, связано с восстановлением гемодинамики, реперфузией тканей, выходом медиаторов воспаления из тканей в кровоток с одновременным выходом активированных нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов из костного мозга, повышением потребления кислорода фагоцитами

содновременным повышением продукции активных форм кислорода.

Увсех пострадавших через 1 сутки после поступления в противошоковое отделение наблюдали 2 и более признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), соответствующие классификации Bone (1992) [133] (таблица 13).

Таблица 13 Среднее число признаков ССВО у пострадавших с шоком II и III степени

* - достоверно по сравнению с пациентами 1 группы

74

В первые сутки после травмы на основании только данных о тяжести травмы (БШТ, ISS) и признаков, приведенных в таблице 9, трудно определить, ограничится ли патологический процесс развитием ССВО или произойдет развитие сепсиса или тяжелого сепсиса. На 5 сутки после травмы мы наблюдали достоверное уменьшение количества признаков ССВО у выживших пациентов 1 группы. У пострадавших 2 группы к этому сроку уже диагностированы сепсис и тяжелый сепсис. При этом достоверного различия по количеству признаков между пациентами с сепсисом и тяжелым сепсисом не обнаружено.

Через 1 сутки после инцидента выделялась группа пациентов с наиболее тяжелой травмой (БШТ=24,0, ISS=26,0), у которых развилась органная недостаточность (показатель SOFA>4), сохраняющаяся вплоть до 5 суток (таблица 14).

Таблица 14 Степень органной дисфункции у пострадавших с шоком II и III степени

по SOFA

*- достоверно по сравнению с пациентами 1 группы

Таким образом, синдром системного воспалительного ответа на повреждение наблюдается у всех пациентов с сочетанной травмой и шоком II и III

75

степени уже при поступлении. У 19 пострадавших (42%) с шоком II степени в течение 3-5 суток после травмы на фоне ССВО развились гнойные осложнения или, по классификации Bone, сепсис и у 12 пациентов (26%) – тяжелый сепсис (таблица 15).

Таблица 15 Развитие гнойных осложнений у пострадавших с шоком II и III степени

У преимущественного числа пациентов с БШТ >24 баллов и ISS>22 баллов и шоком III степени в течение 1 суток после инцидента формируется ПОН, которая продолжает нарастать на фоне сохраняющегося количества признаков воспаления (табл.10). Таким образом, тяжесть травмы с БШТ>24 баллов и ISS>24 баллов является критерием развития тяжелого сепсиса после сочетанной травмы. Таким образом, тяжесть травмы и шока определяли тяжесть течения травматической болезни после сочетанной травмы.

Патогенетические факторы тяжелой сочетанной травмы (повреждение тканей, кровопотеря, шок, гипоксия, развитие оксидантного стресса), обусловливают изменение функциональной активности клеток различных тка-

76

ней и метаболические нарушения в них и ассоциированы с тяжестью шока, высоким риском тяжелого сепсиса и летального исхода.

3.2.Содержание медиаторов воспаления в крови пострадавших

ссочетанной травмой

Одним из факторов генерализации воспаления, то есть формирования системного воспаления, является активация «цитокинового каскада», характеризующегося усилением продукции и секреции провоспалительных цитокинов, увеличением их содержания в крови [32, 138, 381]. Ранняя активация различных популяций тканевых макрофагов и моноцитов проявляется в секреции цитокинов, оказывающих преимущественно индуцирующее влияние на функции клеток различных тканей - IL-1β и TNFα [45, 378,368, 393]. Как IL-1β, так и TNFα способствуют активации Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, гранулоцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток. IL-1β участвует также в нейроэндокринной регуляции различных процессов при стрессе [45, 172, 173]. Воспалительные цитокины - IL-1β, TNFα - при тяжелой механической травме играют важную роль как в формировании воспаления и иммунитета как основных механизмов противоинфекционной защиты, так и в развитии патологических процессов, таких как развитие оксидантного стресса, в периоде острой реакции на повреждение [45, 356]. На протяжении всего периода наблюдения содержание IL-1β колебалось в диапазоне от 0 до 3,5 пг/мл, TNFα – от 0 до 2,5 пг/мл (таблицы 16,17). Однако, содержание TNFα в сыворотке крови пострадавших с летальным исходом при поступлении в стационар достоверно превышали как показатели нормы, так и значения у выживших пациентов (таблица 17). По данным ряда авторов [73, 185, 186] через 1 час после получения травмы уровни в системной циркуляции IL-1β и TNFα резко возрастают, однако в нашем исследовании этого отмечено не было, что по-видимому связано с крайне коротким временем полужизни молекул данных цитокинов и воздействием противошоковой тера-

77

пии c применением кортикостероидов во время шока, так как известно что стероиды могут подавлять синтез IL-1 в макрофагах [45]. Rose S. et al.[332] продемонстрировали, что показатели IL-1 и TNF коррелируют с исходом тяжелой механической травмы и риском развития инфекции только в поздние сроки (14-21 сутки) после травмы, а информативными являются тяжесть состояния по шкале ISS, уровень лактата в крови, парциальное напряжение кислорода и количество лейкоцитов крови в первые 2 дня после травмы.

Таблица 16 Концентрация IL-1β (пг/мл) в сыворотке крови пострадавших с сочетан-

ной травмой

78

** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Один из представителей семейства IL-1 – провоспалительный IL-18 обладает плейотропным типом биологической активности: индукцирует активацию ферментов циклооксигеназы и NO-синтазы, способствует усилению синтеза провоспалительных цитокинов и хемокинов [45, 95, 221]. Содержание IL-18 было повышено у всех групп пострадавших с тяжелой травмой на всех сроках наблюдения (таблица 18). У больных с травматических шоком III степени мы наблюдали достоверное различие концентрации IL-18 в крови выживших пациентов и пострадавших с летальным исходом в первые 24 часа после травмы.

79

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Содержание рецепторного антагониста IL-1 (IL1ra), также было повышено у всех пострадавших с сочетанной травмой уже при поступлении. Однако у пациентов второй группы концентрация антагониста в кровотоке была в 2 раза выше, чем у больных 1 группы на всех сроках наблюдения (таблица 19). Причем у умерших пациентов обеих групп содержание IL1ra до 3 суток после инцидента было достоверно выше, чем у выживших пациентов соответствующей группы.

80

Таблица 19 Концентрация IL1ra (пг/мл) в сыворотке крови пострадавших с сочетан-

ной травмой

* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Таким образом, несмотря на минимальный уровень концентрации IL-1β у больных с тяжелой механической травмой мы наблюдали увеличение в кровотоке цитокинов, относящихся к семейству IL-1 (IL-18 и IL1ra). IL1ra является природным антагонистам IL-1β в условиях ССВО, блокирует действие эндогенного IL-1β и защищающает организм от резкого увеличения уровня IL-1 в плазме крови в результате развития воспалительных процессов в тканях. В то же время IL-18 и IL1ra в больших концентрациях обладают провоспалительной активностью и могут способствовать усилению реакция воспаления [45].