2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

151

тяжелым сепсисом, что подтверждается результатами ROC-анализа (рисунок

1).

Рисунок 1 Кривая ROC для содержания НLA-DR+ мононуклеаров.

Пороговым значением для содержания НLA-DR+ мононуклеаров в крови для диагностики бактериальной диссеминации является 1,25·109/л (78% чувствительности и 87% специфичности).

Экспрессия моноцитами крови рецепторов, распознающих патогенные паттерны бактерий, или Toll-like-рецепторов (TLR), отражает активацию неспецифической антибактериальной защиты. Корецептор TLR4, связываюший

152

опсонизированный маннозосвязывающим белком бактериальный антиген, выявляется с помощью моноклональных антител к CD14. У пациентов всех групп содержание CD14+ клеток было снижено вплоть до 3 суток наблюдения, и только у пострадавших 1 группы уровень CD14+ моноцитов восстанавливался до уровня нормы к 5 суткам после травмы (таблица 75).

Таблица 75 Содержание CD14+ клеток крови (·109/л) в крови пострадавших

с сочетанной травмой

** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Учитывая реальные условия для бактериальной транслокации со слизистых оболочек кишки или верхних дыхательных путей в кровь, наличие гнойных процессов именно в периоде ранних проявлений ТБ, полученные результаты свидетельствуют о недостаточности антигенпрезентирующей функции моноцитов крови пациентов с сочетанной травмой.

153

Активированные бактериальными антигенами моноциты, так же как и ПМЯЛ, увеличивают продукцию АФК. Как показали результаты исследования, уровень спонтанной и стимулированной зимозаном хемилюминесценции моноцитов крови, отражающей продукцию АФК, повышается как в течение первых 24 часов, так и на 5 сутки наблюдения у больных 2 группы (таблицы 76, 77). Уровень ХЛ моноцитов у пациентов 1 группы возрастал только на 5 сутки после травмы в подгуппе пациентов с летальным исходом.

Таблица 76 Спонтанная хемилюминесценция мононуклеаров (мВ) в крови пострадавших

с сочетанной травмой

154

Таблица 77 Стимулированная зимозаном хемилюминесценция мононуклеаров (мВ) в

крови пострадавших с сочетанной травмой

*- Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , # - - Р<0,05 – по сравнению

снормой

Таким образом, при сочетанной травме мы наблюдали не отличимое от нормы количество клеток моноцитарного ряда как к костном мозге, так и в крови. Моноциты крови сохраняют регуляторные функции, проявляющиеся в синтезе цитокинов, таких как IL-1 и TNF, при этом не наблюдается увеличениясодержания данных цитокинов. При этом наблюдается повышенная продукция мононуклеарами противовоспалительных цитокинов: IL-10 – с увеличением его концентрации в периоде шока, IL1ra, IL-18 – с постоянно высоким содержанием в кровотоке. Усиливается продукция активных форм кислорода моноцитами в периоде ранних проявлений ТБ, в том числе и при

155

наиболее тяжелой механической травме с шоком III степени, что сидетельствует о развитии оксидантного стресса и приводит к аутоповреждению клеток и тканей.. Также сохраняются адгезивные свойства моноцитов, проявляющиеся в нормальном или повышенным уровне экспрессии антигенпрезентирующих рецепторов, таких как CD18 и HLA-DR. Однако снижена экспрессия корецептора TLR (снижение количества CD14+ клеток) моноцитами крови пациентов с сочетанной травмой, в особенности у пациентов с наиболее тяжелой травмой и шоком III степени, что, очевидно, является одним из важных условий генерализации бактериальной инфекции у данной категории больных и развития сепсиса и тяжелого сепсиса.

3.3.3. Функциональная активность лимфоцитов при сочетанной травме

Как было показано в предыдущих исследованиях, дефицит количества и функциональной активности Т-лимфоцитов является наиболее постоянной составляющей посттравматической иммуносупрессии [5, 73, 77, 94, 279, 322, 349, 389]. Кратковременный лимфоцитоз, фиксируемый непосредственно на месте происшествия [73], быстро сменяется лимфоцитопенией, обусловленной уменьшением числа как Т-, так и В-клеток в крови пациентов. Полученные данные о сохраненном уровне продукции лимфоцитактивирующих факторов моноцитами крови пострадавших с сочетанной травмой позволили нам ожидать, по крайней, частичное восстановление пула циркулирующих лимфоцитов. Однако мы наблюдали выраженное уменьшение количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) у пострадавших 2 группы вплоть до 3 суток после травмы (таблица 78).

156

* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , # - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Дефицит зрелых Т-клеток, экспрессирующих CD3-антиген, обеспечивающий проведение сигнала активации внутрь клетки после распознавания антигена, презентируемого CD HLA-DR+моноцитами и В-лимфоцитами, нарушает развитие полноценного иммунного ответа на бактериальные антигены.

Т-лимфоцитопения обусловлена уменьшением количества СD4+ лимфоцитов (таблица 79) при неизменном числе СD8+ (цитотоксических Т- лимфоцитов) (таблица 80).

157

CD8+-лимфоциты представляют популяцию зрелых Т-лимфоцитов, реализуют клеточную цитотоксичность и распознают антигены, находящиеся в комплексе с молекулами I класса гистосовместимости (HLA-I), таким образом обеспечивая противовирусную защиту. Из приведенных в таблице 80 данных видно, что содержание CD8+ -Т-лимфоцитов не отличается от нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения у пациентов с шоком II степени. У пациентов с шоком III степени количество CD8+ -клеток заметно снижается на 3 сутки после инцидента.

158

#- - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Сучетом известных сведений о тимусзависимой дифференцировке Т- клеток, в соответствии с которыми происходит независимое развитие популяций СD4+ и СD8+ Т-лимфоцитов можно предположить, что в ответ на травму ограничивается как созревание Т-клеток (снижение числа СD3+ клеток), так и дифференцировка их в направлении Т-лимфоцитов-хелперов (СD4+). В то же время нельзя исключить и миграции СD3+СD4+ популяций в костный мозг, иммунологическая компетентность которого существенно изменяется после травмы. Если последний механизм имеет более существенное значение в патогенезе лимфоцитопении, то следует признать, что снижение содержания лимфоцитов в крови, региcтрируемое почти сразу после травмы, является защитно-приспособительной реакцией, так как известно, что Т- хелперы, мигрирующие в костный мозг, способны к стимуляции клеток, об-

159

разующих колонии гранулоцитов и макрофагов [24]. Таким образом, можно предположить перераспределеительный компенсаторный механизм развития ранней Т-лимфоцитопении при сочетанной травме.

Под влиянием презентации макрофагами антигенов происходит активация Th0 (продуцирующих IFNγ, IL-2, IL-4), Тh1 (продуцирующих IFNγ, IL-2) и Th2 (продуцирующих IL-4) [96]. Активированные Тh1 индуцируют активацию рецепторов IL-2, что ассоциировано с экспрессией α-цепи рецептора CD25 Т- и В-лимфоцитами [361]. В связи с этим количество активированных Т-клеток может быть оценено по числу мононуклеаров с рецепторами CD25 (таблица 81).

160

В нашем исследовании независимо от тяжести травмы и шока количество мононуклеаров, экспрессирующих CD25 оставалось в пределах нормы в течении всего периода наблюдений.

Индукция клеточной цитотоксичности связана, прежде всего, с продукцией и секрецией Т-хелперами 1 типа интерлейкина-2, уровень которого в крови снижался, по данным Puyana J.C. (1998) [322], до 10-14 дня после тяжелой механической травмы. В нашем исследовании уровень IL-2 в крови оставался низким на протяжении всего периода после инцидента у пациентов обеих групп (таблица 62). Однако, количество клеток, экспрессирующих CD25, свидетельствовало о том, что они испытывали активирующее воздействие IL-2 в органах иммуногенеза (тимусе, лимфатических узлах, лимфоидной ткани слизистых оболочек).

По современным представлениям, характер иммунного ответа во многом зависит от доминирующего участия Th1- и Th2-субпопуляций лимфоцитов, которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов. Так Th1лимфоциты, продуцируя IL-2, IFNγ и ряд других цитокинов, усиливают клеточный иммунный ответ, который играет существенную роль в регуляции противовирусного иммунитета. Формирование гуморального иммунного ответа, являющегося важнейшим компонентом противобактериальной защиты, происходит под влиянием Th2-цитокинов – IL-4, IL-10 [45]. Усиление продукции иммуноглобулинов, прежде всего IgA и IgG, является как механизмом эффективного ограничения активности воспаления, так и регуляции агрегатного сотояния крови [183].

Как уже было сказано выше, содержание IL-4, как основного цитокина Th2, в крови пострадавших с сочетанной травмой увеличивалось у больных 2 группы, тогда как у пациентов 1 группы содержание IL-4 не отличалось от нормы (таблица 21). Тогда как, содержание IFNγ (цитокин Th1) у больных 1 группы при поступлении было в пределах нормы и было снижено на протяженни всего периода наблюдения. У больных 2 группы наблюдается нарастание содержания IFNγ через 12 часов после инцидента и сохраняется высо-