2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

161

ким в течение 1 суток после травмы (таблица 20).

Существуют мнения, что Т-лимфоцитопения в крови, развивающаяся после тяжелой механической травмы, обусловлена гиперкортизолемией, индуцирующей апоптоз Т-лимфоцитов [94]. В нашем исследовании у всех пациентов в течении первых суток наблюдалась кортизолемия, причем уровень кортизола у пациентов 2 группы был выше нормы в 3-6 раз. Корреляционной зависимости между количеством Т-лимфоцитов и уровнем кортизола в крови в раличные сроки наблюдения не было выявлено. Следует отметить, что наблюдалась корреляционная зависимость уровня кортизола в крови и тяжести травмы (БШТ, r=0,62), а также зависимость БШТ и количества CD3+-Т- лимфоцитов при поступлении (r=0,49).

Также способствуют развитию Т-лимфопении в первые 3 суток после травмы такие факторы, как усиление миграции лимфоцитов в ткани [5], а также дефицит факторов лимфопоэза (растворимых пептидов тимуса, цито-

кинов-лимфопоэтинов: IL-2, IL-4, IL-7, IL-15 и др.) [194, 259, 264].

Таким образом, одним из основных компонентов иммунной недостаточности при сочетанной травме является остроразвивающая Т- лимфоцитопения, сохраняющаяся у больных с шоком III степени до 3 суток после инцидента и обусловленная недостатком CD4+ лимфоцитов при сохранении числа CD8+ клеток и числа активированных лимфоцитов CD25+. При этом уровень Т-лимфоцитопении не зависит от уровня кортизола в крови, однако может быть следствием недостатка медиатора, стимулирующего пролиферацию лимфоцитов – IL-2.

Во время шока снижение абсолютного числа В-лимфоцитов (CD20+) по сравнению с нормой наблюдалось у пострадавших 2 группы. К 3-ым суткам после травмы у пострадавших этой группы В-лимфопения (в среднем в 2 раза ниже, чем у доноров). Восстановление числа В-лимфоцитов в крови у пациентов с шоком III происходило к 5-ым суткам после травмы (таблица

82).

162

Таблица 82 Содержание В-лимфоцитов (CD20+) (х109/л) в крови пострадавших

с сочетанной травмой

При травме изменения со стороны гуморального иммунитета характеризуются снижением антителообразования, угнетением пролиферативной активности лимфоцитов [272]. Иммуноглобулины сыворотки играют важную проль в поддержании гомеостаза при острой кровопотере и шоке, участвуя в регуляции клеточной активности и воспаления, реакциях фагоцитоза. При поступлении были снижены уровни иммуноглобулинов вех IgA, IgM, IgG за счет тяжелой кровопотери, а также гемодилюции при последующем восстановлении объема циркулирующей крови пр проведении противошоковых мероприятий. Концентрация IgA в сыворотке крови у пациентов обеих групп

163

обыла снижена по сравнению с нормой до 3 суток после травмы (таблица 83). При этом наблюдали достоверное снижение данного показателя у больных 1 группы с летальным исходом по сравнению с выжившими пациентами на 1 и 3 сутки наблюдения. При этом IgA является важным фактором противобактериальной резистентности слизистых оболочек.

Таблица 83 Концентрация IgА (г/л)в крови пострадавших с сочетанной травмой

** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Также наблюдали снижение уровня IgM по сравнению с нормой у пострадавших 1 и 2 групп при поступлении и вплоть до 3 суток после травмы в 1 группе больных (таблица 84). При этом на 10 сутки наблюдения было отмечено достоверное повышение концентрации IgM в сыворотке крови умер-

164

ших пациентов по сравнению с выжившими в обеих группах больных.

Таблица 84 Концентрация IgМ (г/л)в крови пострадавших с сочетанной травмой

** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Также отмечалось снижение уровня IgG (таблица 85) при поступлении у пациентов обеих групп. Также, вплоть до 5 суток, наблюдали достоверное снижение концентрации IgG в сыворотке у пациентов 1 группы с летальным исходом.

165

** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Первоначальное снижение уровня иммунолобулинов было связано с объемом кровопотери. Восстановление концентрации иммуноглобулинов у пострадавших обеих групп наблюдалось к 5 суткам после травмы и происходило одновременно с восстановлением нормального количества Т- и В- лимфоцитов.

Таким образом, изменения числа и функций лимфоцитов наблюдались у всех пациентов с шокогенной травмой, а их выраженность и характер зависели от тяжести травмы и шока. Постоянной составляющей иммунной недос-

166

таточности при сочетанной травме является транзиторная Т- лимфоцитопения, сохраняющаяся до 3 суток после инцидента и обусловленная уменьшением количества CD4+ лимфоцитов при сохранении числа CD8+ клеток и числа активированных лимфоцитов CD25+. Уровень гуморального ответа, определяемый концентрацией сывороточных иммуноглобулинов, также был снижен до 3 суток наблюдения. Восстановление клеточной активности происходило к 5 суткам при восстановлении нормальной среды обитания клеток после окончания продукции индукторов острой фазы воспаления.

167

Глава 6. Значение нарушений костномозгового кроветворения, иммуни-

тета и неспецифической резистентности для прогноза развития

ССВО, сепсиса и тяжелого сепсиса у пациентов с сочетанной трав-

мой (результаты собственных исследований)

Изменения в иммунной системе после механической травмы различной степени тяжести обусловлены тяжестью повреждения тканей и шока, а также, компетентностью иммунной системы пострадавших до инцидента. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) рассматривается как ключевое звено развития критических состояний и сепсиса. Клинические и лабораторные признаки развития ССВО представлены в классификации Bone R.S. (1992) и материалах Калужской согласительной конференции (2004). При сочетанной механической травме, сопровождающейся развитием шока, признаки системного воспалительного ответа наблюдаются уже в течение 1 часа после воздействия повреждающего фактора. Обычно ССВО рассматривают как фазу развития, возможно переходящую в сепсис.

Как показывают наши исследования, травматический шок различной тяжести ассоциирован с ССВО, но не обязательно перерастает в сепсис или тяжелый сепсис. Так у 32% пострадавших с шоком II степени не наблюдали развития гнойных осложнений. Адаптивный вариант реакции на травму проявлялся в развитии системного воспалительного ответа на повреждение тканей, характеризовался как пролиферацией моноцитов, так и активацией их функций. В первые сутки после травмы наблюдали умеренно выраженную активацию нейтрофильных гранулоцитов, транзиторную Т- и В-лимфопению и увеличение содержания в крови медиаторов острой фазы воспаления. При этом уровень хемилюминесценции как реакции исключительно индуцибельной (например, бактериальными антигенами или воспалительными цитокинами) сохранялся в пределах нормальных значений, отражая состояние инфекционного благополучия.

168

При более тяжелой травме развитие гнойных осложнений ассоциировано с формированием посттравматической иммунной недостаточности и неспособности иммунной системы в достаточной мере выполнять регуляторные и эффекторные функции с целью локализации воспаления и очагов повреждения.

Одним из перспективных направлений в решении проблемы снижения частоты тяжелых гнойных осложнений при сочетанной травме является совершенствование методов прогнозирования и ранней диагностики гнойных осложнений, а также методов повышения противоинфекционной резистентности организма пострадавших на основе определения ведущих звеньев па-

тогенеза посттравматического [33, 49, 113, 116, 138, 148, 170, 180, 196, 200, 222, 231, 240, 253, 267, 282, 301, 310, 336, 345, 375].

В основе системной воспалительной реакции лежит усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами в очаге повреждения, поступление их в микроциркуляторное русло, при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга в системный кровоток. Механическое повреждение тканей и массивная кровопотеря, обусловливающие развитие травматического шока и гипоксии смешанного типа, вызывают стремительную генерализацию воспаления при системном характере ответа организма на повреждение. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, направленную на локализацию факторов альтерации, и становится движущей силой патологического процесса. Генерализация воспаления создает предпосылки для развития системной альтерации и полиорганной недостаточности (ПОН), нарушений иммунитета.

Как мы полагаем, определение критериев развития системного воспаления и иммунодепрессии при травме позволит сформировать новые алгоритмы диагностики и прогнозирования гнойных осложнений.

Среди изученных показателей в нашем исследовании показателей различных звеньев иммуной системы, как клеточного иммунитета, так и показателей неспецифической резистентности (цитокинов и других медиаторов

169

воспаления) наибольший размах изменений (от 25 до 800%) и наиболее четкую связь с особенностями течения посттравматического периода и развитием сепсиса и тяжелого сепсиса имели следующие:

При поступлении (по уровню корреляции с развитием тяжелого сепси-

са):

∙Уровень спонтанной хемилюминесценции полиморфноядерных ней-

трофилов – (r= 0,57, n=78, P<0,01)

∙Содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,56, n=78, P<0,01)

∙Концентрация в крови IL-6 - (r= 0,49, n=78, P<0,05)

∙Концентрация в крови IL-10 - (r= 0,56, n=78, P<0,01)

∙Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,57, n=78, P<0,01)

∙Концентрация в крови кортизола - (r= 0,49, n=78, P<0,05)

Через 24 часа после травмы:

∙Уровень спонтанной хемилюминесценции полиморфноядерных ней-

трофилов – (r= 0,52, n=75, P<0,05)

∙Содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,52, n=75, P<0,05)

∙Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,70, n=75, P<0,01)

∙Концентрация в крови IL-8 - (r= 0,55, n=75, P<0,05)

∙Концентрация в крови прокальцитонина - (r= 0,48, n=75, P<0,05)

170

На 3 сутки после травмы:

∙Содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,57, n=72, P<0,01)

∙Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,61, n=72, P<0,01)

∙Концентрация в крови IL-8 - (r= 0,55, n=72, P<0,05)

∙Концентрация в крови прокальцитонина - (r= 0,48, n=75, P<0,05)

Оценку предсказательной ценности маркеров и выбор их пороговых значений проводили с помощью ROC-кривых. Исследуемую выборку разбили на 2 класса: отсутствие гнойных осложнений и развитие сепсиса и тяжелого сепсиса, соответственно. Предсказательную ценность каждого параметра оценивали по шкале значений площади под ROC-кривой (Area Under Curve – AUC), которая позволяет выделить отличное, очень хорошее и хорошее качество моделей. Чем выше показатель AUC, тем большей прогностической силой обладает модель. При этом выявлена достаточно резко выраженная изогнутость ROС-кривых для следующих параметров:

Для диагностики тяжелого сепсиса хорошую предсказательную ценность имеет концентрация IL-10 в крови при поступлении пострадавших в стационар (рисунок 2).