2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

91

к ним, индуцирует апоптоз зрелых Т-лимфоцитов [94, 216, 223]. Выявлена сильная положительная корреляционная связь между содержанием кортизола

иIL-6 в сыворотке крови при поступлении (r=0,73, Р<0,01), на 3 сутки

(r=0.75, Р<0,01), на 5 сутки ( r=0.83, Р<0,01) после травмы, а также IL-10 при поступлении (r=0,64, Р<0,05).

Пролактин – один из гормонов передней доли гипофиза. Пролактин секретируют лактотрофные клетки гипофиза; также в секреции пролактина участвуют другие ткани, например, молочная железа, плацента, центральная нервная система, иммунная система [205, 328, 391]. Если организм оказывается в экстремальных ситуациях, то пролактин приобретает функции антистрессового гормона, его выработка клетками различных тканей увеличивается во время стресса, при интенсивной физической нагрузке, кровопотере при травме и оперативном вмешательстве [278, 391]. Исследование содержания пролактина у пациентов с сочетанной травмой показало, что уровень гормона достигал максимальных значений во время поступления пациентов в противошоковое отделение и сохранялся повышенным в течение 1 суток у пациентов обеих групп (таблица 27), при этом мы не наблюдали гендерной зависимости гормона. В 1 и 3 сутки выявлена прямая корреляционная зависимость содержания в крови пострадавших с сочетанной травмой пролактина

иIL-6 (r=0,40, n=74, p<0,01), пролактина и кортизола (r=0,51, n=74, p<0,01),

пролактина и IL-10 (r=0,61, n=73, p<0,01). Отмечалась также положительная зависимость содержания в сыворотке крови пролактина и другого гормона гипофиза – ТТГ (r=0,41, n=72,p<0,01), а также – тироксина (r=0,57, n=75,

p<0,01).

92

Таблица 27 Концентрация пролактина (мМЕ/л) в сыворотке крови пострадавших

с сочетанной травмой

** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

На 5 сутки после травмы сохранялась положительная корреляционная зависимость содержания пролактина с показателями активности воспаления

(IL-10 - r=0,42, n=72, Р<0,05, кортизолом - r=0,52, n=72, Р<0,01) и величины гипоксии (РаО2 - r=-0,42, n=72). В период выхода пациентов из периода острой реакции на травму (к 10 суткам) содержание пролактина восстанавливалось и достоверно коррелировало с содержанием в крови эритропоэтина

(r=0,47, n=75, Р<0,05) и эритроцитов (r=0,57, n=75, Р<0,01), зрелых Т-

лимфоцитов (CD3+) (r=0,58, n=75, Р<0,01) и маркеров активности воспаления

93

– С-реактивного белка (r=0,61, n=75, Р<0,01) и количеством моноцитов, экспрессирующих адгезиооный рецептор СD18+ (r=0,61, n=75, Р<0,01).

Таким образом, изменение уровня пролактина в крови пострадавших с сочетанной травмой в течении первых 3 суток после инцидента отражало реакцию гипофиза на повреждение, кровопотерю, стресс и системное воспаление, направленную на поддержание гомеостаза. Восстановление уровня пролактина в крови наблюдали к 10 суткам после инцидента в случае успешного лечения, прочем гормон приобретал нормальные физиологические функции, которые он обеспечивает вне воспаления, участвуя в восстановлении кроветворения, в частности эритропоэза и лимфопоэза, и регуляции обмена веществ.

Исследования, проведенные Gee F.C. et al (2008) [205], показали, что нейроэндокринный ответ на тяжелое механическое повреждение характеризуется снижением синтеза таких гормонов как инсулин, эстрогены, тестостерон, тироксин, трийодтиронин, тиреотропный гормон, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, инсулиноподобный фактор роста. Проведенные нами исследования содержания в крови ТТГ и свободного тироксина у пострадавших с СТ и различным течением посттравматического периода показали снижение уровня обоих гормонов в течение 1 сут после инцидента, более выраженное у пациентов с наиболее тяжелой травмой, несмотря на то, что в условиях мобилизации метаболических резервов при травме, мы могли ожидать повышение уровня свободного Т4 (таблицы 28, 29).

94

#- - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Впервые часы и сутки после травмы наблюдается достоверная положительная корреляция количества эритроцитов и содержания свободного Т4 (r=0,51, n=75, Р<0,01) и отрицательная – количества эритроцитов и уровня ТТГ(r=-0,62, n=75, Р<0,01). С 5 суток после травмы выявлена положительная корреляция содержания в сыворотке крови тироксина и эритропоэтина (r=0,54, n=72, Р<0,05), тироксина и количества зрелых нейтрофильных грану-

лоцитов (r=0,61, n=72, Р<0,01) и зрелых Т-лимфоцитов (r=0,49, n=72, Р<0,05).

95

Таблица 29

Концентрация свободного тироксина Т4св (нмоль/л) в сыворотке крови пострадавших с сочетанной травмой

Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока сопровождается повреждением проницаемости гематоэнцефалического барьера в условиях сочетанной травмы, когда в кровь могут поступать высокомолекулярные соединения, в частности, нейроспецифические белки (НСБ), выступающие в роли мозгоспецифических антигенов. Одним из таких соединений является растворимый Са2+-связывающий белок S100β (24 кДа), являющийся трофическим фактором для серотонинергических нейронов и специфичный для клеток головного мозга. Показано, что S100β проявляет нейротрофическую активность при физиологической концентрации и нейротоксическую - при высокой концентрации [79].

96

Повышенное содержание в крови белка S100β наблюдали у всех пострадавших с сочетанной травмой. Максимальный уровень показателя был отмечен в момент поступления (таблица 30). Содержание белка S100β положительно коррелировало с содержанием кортизола, пролактина и ТТГ у пострадавших с сочетанной травмой через 12 часов (r=0,63, p<0,01; r=0,53, p<0,01 и r=0,52, p<0,01 соответственно) и через 1 сутки после инцидента

(r=0,58, p<0,01; r=0,57, p<0,01 и r=0,62, p<0,01 соответственно). Кроме того, в

эти же сроки отмечена положительная корреляционная зависимость между белком S100 и IL-6 и IL-10 (r=0,73, p<0,01 и r=0,62, p<0,01 соответственно),

что свидетельствовало о важной роли нейроиммуноэндокринных взаимодействий в раннем периоде травматической болезни.

Таблица 30 Концентрация белка S100β в сыворотке крови пострадавших с сочетанной

травмой

97

Raabe f. et al (1998) [324] после наблюдения повышенного уровня белка S100β у пациентов с тяжелой органной недостаточностью без травмы головного мозга выдвинули гипотезу о том, что гипоксия и гипоперфузия тканей могут оказывать влияние на выделение белка S100β астроцитами мозга.

Таким образом, длительно сохраняющееся повышение содержания в сыворотке крови белком S100β - маркера повреждения клеток центральной нервной системы у пострадавших из группы ТС может выступать в качестве лабораторного критерия острого нарушения функций клеток центральной нервной системы.

Развитие травматического шока при сочетанной травме сопровождается немедленным усилением продукции стресс-реализующих гормонов – пролактина и кортизола, которое сохраняется в течении 1 суток после инцидента. При этом содержание в крови как кортизола, так и пролактина достоверно коррелирует с уровнем медиаторов воспаления – IL-6 и IL-10. В нашем исследовании также показана прямая зависимость уровня IL-6 и риска развития гнойных осложнений, а также уровня IL-10 и риска летального исхода. Кроме того, у пострадавших с сочетанной травмой нарушаются гомеостатические регуляторные процессы в организме, в наиболее выраженные у пациентов с тяжелым сепсисом. Нарушение мозгового кровотока и гипоксия, оксидантный стресс являются пусковым механизмом повреждения ткани мозга с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Эти изменения проявляются увеличением содержания в крови белка S100β, что свидетельствует о дисфункции клеток центральной нервной системы и нарушении нейроиммунных взаимодействий. Эндокринная функция щитовидной железы снижена на фоне активации продукции гормонов стресса и шока, что приводит к недостаточности обмена веществ и системы кроветворения. Восстановление сниженной продукции гипофизарного тиреотропного гормона происходит только к 5 суткам после травмы. Эта дизрегуляция активности щитовидной железы и гипофиза в условиях системного воспаления содержит в се-

98

бе и положительный эффект ограничения количества основных эффекторов острого воспаления – нейтрофильных гранулоцитов. Физиологические концентрации гормонов достигаются только к 10 суткам, при этом уровень гормонов коррелирует с восстановлением кроветворной функции.

99

Глава 4. Костномозговое кроветворение и иммунитет при сочетанной травме (результаты собственных исследований)

4.1. Влияние гипоксии и оксидантного стресса на кроветворение

Как известно, гипоксия различного генеза вызывает активацию костномозгового кроветворения и усиление миграции клеток из костного мозга в кровь [382]. Как было показано выше (таблица 10) через 24 часа после поступления в противошоковое отделение у пострадавших всех групп наблюдалось уменьшение РаО2 в артериальной крови, но у пациентов с шоком III степени снижение сохранялось до 5 суток наблюдения. Одновременно у пациентов этой группы мы наблюдали усиление оксидантной активности клеток крови (таблица 11), что свидетельствовало об усилении свободнорадикального окисления вследствие недостаточного снабжения клеток кислородом и развитии тканевого компонента гипоксии смешанного типа.

В связи с этим представляло интерес измерение оксидантной активности клеток костного мозга. Результаты измерения показали, что у больных 2 группы хемилюминесценция клеток костного мозга усилена на 40% по сравнению с пациентами 1 группы на протяжении 72 часов после инцидента (таблица 31). Однако не было обнаружено корреляционной зависимости между ХЛ костного мозга и уровнем гипоксии.

100

Таблица 31 Уровень ХЛ (мВ) НГ костного мозга пострадавших с сочетанной травмой

* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени

Таким образом, у пациентов с признаками смешанной гипоксии наблюдается усиление свободно-радикального окисления и в клетках костного мозга. Избыточная продукция оксидантов отражает усиление внутриклеточных окислительных процессов и нарушение функциональной активности клеток.

У 89% пострадавших обеих групп общее количество миелокариоцитов в костном мозге было снижено по сравнению со значениями нормы (35,2–120,3 ·109/л) (таблица 32). У пациентов 2 группы количество клеток составляло 19,2- 46,2·109/л (среднее значение 27,8*109/л) и не отличалось от значений у пациентов с шоком II степени тяжести. При этом наблюдалась достоверная зависимость количества клеток в костном мозге от уровня РаО2 в крови пострадавших (r=0,81, Р<0,01) при поступлении в стационар.