2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

141

Таблица 67 Концентрация IL-8 (пг/мл) в сыворотке крови пострадавших с сочетанной

травмой

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Особенностью пациентов с шоком II степени и летальным исходом (группа 1b) явилось снижение содержания IL-8 как по сравнению с нормой, так и с выжившими пациентами с шоком II степени.

Активированные зрелые НГ обладают выраженной антибактериальной активностью, которая обеспечивается генерацией супероксидных радикалов, активацией миелопероксидазы и протеолитических ферментов и их секрецией. Важным фактором внутри- и внеклеточного киллинга бактерий является присутствие в азурофильных гранулах гранулоцитов β-дефенсинов 1-3 типа (в составе лизосомальных катионных белков) [16, 78, 181, 250, 251, 319].

Сразу после травмы мы наблюдали снижение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефенсины, у всех пострадавших, более выра-

142

женное у пострадавших с шоком III степени (таблица 68). Также, у пострадавших 2 группы восстановление количества дефенсин-положительных НГ происходило медленно или вовсе не наблюдалось вплоть до 10 суток после травмы. Таким образом, при более тяжелой травме, мы наблюдали уменьшение в крови пула функционально зрелых НГ, способных эффективно осуществлять свои бактерицидные функции, что свидетельствовало о нарушении созревания НГ в костном мозге и выходе в кровоток функционально незрелых клеток.

Активация направленной миграции в кровь и очаг повреждения происходит одновременно с активацией метаболизма клеток, сопровождающейся усилением потребления кислорода. Вследствие этого активируется генерация активных форм кислорода (АФК) (супероксидного аниона, пергидроксильно-

143

го радикала, гидроксильного радикала, синглетного кислорода, перекисного аниона) как части биохимических реакций фагоцита, которая регистрируется по уровню хемилюминесценции клеток [78].

Дополнительным стимулом ХЛ НГ является контакт клеток с бактериальными антигенами. Результаты исследования показали, что уже при поступлении уровень как спонтанной, так и стимулированной зимозаном хемилюминесценции НГ крови увеличивается у больных 2 группы и сохраняется высоким вплоть до 5 суток после травмы (таблицы 69,70). Избыточная продукция оксидантов на фоне уменьшения антиоксидантной ативности плазмы крови (таблица 12) повышает уровень внутриклеточных аутоокислительных процессов, ослабляя тем самым антимикробные свойства микрофагоцитов и, одновременно, отражает развитие оксидантного стресса.

Таблица 69 Уровень спонтанной ХЛ (мВ) ПМЯЛ крови у пострадавших с сочетанной

травмой

144

Таблица 70 Уровень стимулированной зимозаном ХЛ (мВ) ПМЯЛ крови у постра-

давших с сочетанной травмой

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Таким образом, у пациентов с сочетанной травмой и шоком III степени уже при поступлении в стационар мы наблюдали функциональную недостаточность нейтрофильных гранулоцитов, обусловленную как мобилизацией из костного мозга в кровоток функционально незрелых клеток, так и развитием оксидантного стресса, ослабляющего бактерицидные свойства микрофагоцитов. Эти изменения были ассоциированы с выраженным и продолжительным увеличением содержания в сыворотке крови хемокина IL-8.

145

5.2. Функциональная активность моноцитов при сочетанной травме

Важным звеном как в развитии немедленной антибактериальной резистентности, так и в индукции специфического противоинфекционного иммунитета являются моноциты крови и макрофаги тканей.

Общее количество моноцитов крови у пострадавших анализируемых групп сохранялось в диапазоне нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения. При исследовании функциональной активности моноцитов крови пострадавших нами были выявлены особенности изменения функций клеток у пострадавших с различным течением травматической болезни.

Одним из функциональных показателей, характеризующих способность моноцитов крови к индукции клеточного и гуморального иммунитета, является продукция лимфоцитактивирующих факторов. Исследования, проведенные совместно с лабораторией экспериментальной иммунофизиологии ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН (руководитель академик РАМН – Корнева Е.А.) показали, что моноциты крови пострадавших с сочетанной травмой сохраняли способность к стимуляции Т-зависимого иммунного ответа. У пострадавших 2 группы мы наблюдали почти 2-кратное увеличение спонтанной продукции лимфоцит-активирующих факторов (ЛАФ) на 5 сутки после травмы по сравнению с уровнем ее у здоровых людей. Однако, дополнительная стимуляция ЛПС моноцитов крови пострадавших in vitro не вызывала усиления комитогенного эффекта клеточных супернатантов в отношении бласттрансформации мышиных тимоцитов (таблица 71).

146

Таблица 71 Спонтанная и стимулированная ЛПС in vitro продукция ЛАФ

моноцитами крови пострадавших с сочетанной травмой

* - Р<0,05 по сравнению с активностью ЛАФ моноцитов крови здоровых людей.

Продукция in vitro TNFα моноцитами крови пострадавших обеих групп - спонтанная и стимулированная бактериальным ЛПС - сохранялась в пределах нормальных значений. У пострадавших 1 группы наблюдалось снижение спонтанной продукции TNFα, а уровень стимулированной продукции находился в пределах нормальных значений на протяжении всего периода наблюдения (таблица 72).

147

Таблица 72 Спонтанная и стимулированная in vitro продукция TNFα моноцитами крови

пациентов с сочетанной травмой

* - P < 0,05 по сравнению с концентрацией TNFα в супернатантах моноцитов крови здоровых людей.

Анализируя результаты исследования уровня продукции ЛАФ и TNFα моноцитами, а также отсутствие повышения IL-2 в кровотоке пострадавших, можно предположить одновременное присутствие в клеточных супернатантах факторов, супрессирующих активность Т-лимфоцитов, в частности, IL-10. Известно, что культивирование Т-клеток в присутствии IL-10 приводит к ингибиции продукции IL-2 и IFNγ [210]. Как было описано ранее (таблица 22), мы наблюдали повышенный уровень IL-10 при поступлении у всех пациентов с сочетанной травмой. В ранней фазе воспаления именно активированные моноциты являются основными продуцентами IL-10.

Дальнейший анализ функциональной активности моноцитов крови также продемонстрировал качественные различия функций клеток при сочетаной травме разной тяжести. Необходимым условием развития реакций клеточного и гуморального иммунитета является непосредственный клеточный контакт, осуществляемый посредством экспрессии на клеточной поверхности моноцитов

148

молекул адгезии, в частности α-цепи β2-интегринов (CD18), и презентация бактериальных антигенов Т-лимфоцитам через взаимодействие экспрессируемых преимущественно моноцитами антигенов II класса ГКГС (HLA-DR) с антигенраспознающими рецепторами зрелых Т-клеток [97].

Анализ содержания CD18+ мононуклеаров в крови пострадавших показал, что их количество сохраняется в пределах нормальных значений на всех сроках наблюдения у больных с шоком II степени, тогда как у больных с шоком III количество CD18+ мононуклеаров было достоверно снижено по сравнению с нормой вплоть до 3 суток после инцидента и восстанавливалось только на 5 сутки (таблица 73).

* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

149

Острое нарушение кровоснабжения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника и развитие тканевой гипоксии во время шока создают условия для транслокации антигенов условно патогенных и патогенных бактерий со слизистых оболочек в регионарные лимфатические узлы и у 10-15% пострадавших - в кровоток [202, 272, 273]. При открытых повреждениях тканей происходит инфицирование ран экзогенной микрофлорой. Естественным следствием расширения области присутствия бактерий можно предположить увеличение содержания в крови активированных моноцитов, экспрессирующих HLA-DR антигены, призванных индуцировать развитие эффективного противобактериального иммунитета [118, 226, 367, 392]. Дан-

ные, полученные Faist E. (1999) [186], Zahorec R. С. (2001) [387] свидетельст-

вуют о выраженном снижении количества HLA-DR+ мононуклеаров в крови при тяжелой механической травме. Результаты, полученные нами, свидетельствовали о том, что количество HLA-DR+ мононуклеаров через 1-2 часа после инцидента (при поступлении) у пострадавших всех групп не отличалось от содержания их в крови здоровых людей (таблица 74).

150

Таблица 74 Содержание НLA-DR+ мононуклеаров (·109/л) в крови пострадавших с со-

четанной травмой

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

В течение всего периода наблюдения у больных 1 группы содержание НLA-DR+ мононуклеаров не отличалось от нормальных значений. У больных 2 группы мы наблюдали достоверное увеличение количества HLA-DR+ клеток по сравнению с нормой только на 5 сутки после травмы, т.е. во время развития тяжелого сепсиса. Количество HLA-DR+ клеток в крови было тем выше, чем выраженнее снижалась антиоксидантная активность крови пациентов (r = -0,54, Р<0,05), и коррелировало с развитием тяжелого сепсиса (r = 0,44, Р<0,05). Следовательно, увеличение содержания в крови HLA-DR+ клеток в крови в периоде ранних проявлений травматической болезни явилось высоко чувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с