2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений
.pdf131
Таблица 59 Содержание пролимфоцитов (%) в костном мозге пострадавших
с сочетанной травмой
|
Группы |
Содержание пролимфоцитов(%) в костном мозге |
|||
|
пострадавших |
Поступление |
3 сутки |
5 сутки |
|
|
1 группа |
|
0,5 |
0,1 |
0,3 |
|
|
(0; 0,9) |
(0; 0,4) |
(0; 0,4) |
|
|
(шок II) (n=46) |
|
|||
|
|
n=46 |
n=44 |
n=45 |
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 1а |
0,5 |
0,1 |
0,3 |
|
|
выжившие |
(0; 0,9) |
(0; 0,4) |
(0; 0,4) |
|
|
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
n=39 |
|
|
Подгруппа 1b |
0,3 |
0,1 |
0,1 |
|
|
(0,1; 0,4) |
(0; 0,2) |
(0; 0,2) |
||
|
умершие (n=6) |
||||
|
n=6 |
n=5 |
n=6 |
||
|
|
|
|||
|
2 группа |
|
0,4 |
0,5 |
0,6 |
|
|
(0,3; 0,8) |
(0; 1,1) |
(0,5; 0,8) |
|
|
(шок III) (n=42) |
|
|||
|
|
n=42 |
n=40 |
n=42 |
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 2а |
0,4 |
0,6 |
0,8 |
|
|
выжившие |
(0,3; 0,7) |
(0; 1,1) |
(0,7; 1,0) |
|
|
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
n=23 |
|
|
Подгруппа 2b |
0,5 |
0,5 |
0,5 |
|
|
(0,3; 0,7) |
(0; 0,7) |
(0,4; 0,8) |
||
|
умершие (n=19) |
||||
|
n=19 |
n=18 |
n=19 |
||
|
|
|
|||
|
Контроль n=35 |
|
|
0,5 |
|
|
|
|
(0; 0,7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
132
Таблица 60 Содержание лимфоцитов (%) в костном мозге пострадавших
с сочетанной травмой
|
Группы |
|
Содержание лимфоцитов (%) в костном мозге |
||||||||
|
пострадавших |
|
Поступление |
|
3 сутки |
|
5 сутки |
||||
|
1 группа |
|
10,6 |
|
12 |
|
12 |
|
|||
|
|
(8,8; 13,1) |
|
(11,1; 16,0) |
|
(8,5; 16) |
|
||||
|
(шок II) (n=46) |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
n=46 |
|
n=44 |
|
n=45 |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Подгруппа 1а |
11,4 |
|
12 |
|
12 |
|
||||
|
выжившие |
(9,9; 14,1) |
|
(11,1; 16,0) |
|
(8,5; 16) |
|
||||
|
(n=40) |
|
n=40 |
|
n=39 |
|
n=39 |
||||
|
Подгруппа 1b |
7,6 |
|
10,1 |
|
11,1 |
|
||||
|
(7,3; 8,5) |
|
(9,8; 11,2) |
|
(10,2; 12,3) |
|
|||||
|
умершие (n=6) |
|
|
|
|||||||
|
|
n=6 |
|
n=5 |
|
n=6 |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
2 группа |
|
|
8,1 |
|
|
12,,5 |
|
|
8,2 |
|
|
|
|
(7,1; 12,9) |
|
|
(7,6; 14) |
|
|
(5,7; 9,7) |
|
|
|
(шок III) (n=42) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
n=42 |
|
|
n=40 |
|
|
n=42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 2а |
9,4 |
|
13 |
|
10,0 |
|
||||
|
выжившие |
(7,3; 11,9) |
|
(10,6; 14,2) |
|
(8,8; 11,2) |
|
||||
|
(n=23) |
|
n=23 |
|
n=22 |
|
n=23 |
||||
|
Подгруппа 2b |
8,1 |
|
12,5 |
|
7,9 |
|
||||
|
(6,7; 16,3) |
|
(7,6; 13,0) |
|
(5,8; 8,9) |
|
|||||
|
умершие (n=19) |
|
|
|
|||||||
|
|
n=19 |
|
n=18 |
|
n=19 |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Контроль n=35 |
|
|
|
|
9,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(6,5; 11,5) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
В то же время количество лимфоцитов в крови во время шока снижалось у всех пациентов (таблица 61). Через 1 сутки число лимфоцитов восстанавливалось у выживших пациентов 1 группы. На 3-и сутки после травмы лимфоцитопения сохранялась у пострадавших с СТ и шоком III степени, а степень снижения соответствовала тяжести механических повреждений - БШТ (r =-0,56, Р<0,05). Количество лимфоцитов крови на 10 сутки наблюдения восстанавливалось до значения нормы у преимущественного числа пациентов.
133
Таблица 61
Содержание лимфоцитов (109/л) в крови пострадавших с сочетанной травмой
Группы |
|
|
Содержание лимфоцитов (109/л) |
|
||||
пострадавших |
Поступление |
|
1 сутки |
|
3 сутки |
|
5 сутки |
10 сутки |
1 группа |
1,2# |
|
1,2 |
|
1,2 |
|
1,5 |
1,5 |
(шок II) |
(0,8; 1,3) |
|
(0,9; 1,9) |
|
(0,9; 1,7) |
|
(1,1; 2,2) |
(1,1; 1,8) |
(n=46) |
n=46 |
|
n=44 |
|
n=46 |
|
n=45 |
n=43 |
Подгруппа 1а |
1,2# |
|
1,3 |
|
1,1 |
|
1,6 |
1,4 |
выжившие |
(0,8; 1,4) |
|
(0,9; 2,0) |
|
(0,9; 1,7) |
|
(1,2; 2,3) |
(1,1; 1,8) |
(n=40) |
n=40 |
|
n=39 |
|
n=40 |
|
n=39 |
n=38 |
Подгруппа 1b |
1,0# |
|
0,9# |
|
1,3 |
|
1,4 |
1,5 |
умершие |
(0,7; 1,3) |
|
(0,7; 1,2) |
|
(1,2; 1,9) |
|
(1,1;1,8) |
(1,3; 1,9) |
(n=6) |
n=6 |
|
n=5 |
|
n=6 |
|
n=6 |
n=5 |
2 группа |
1,0# |
|
0,8# |
|
0,8# |
|
1,5 |
1,6 |
(шок III) |
(0,6; 1,4) |
|
(0,6; 1,2) |
|
(0,6; 1,2) |
|
(1,1; 2,0) |
(1,3; 2,2) |
(n=42) |
n=42 |
|
n=40 |
|
n=42 |
|
n=40 |
n=37 |
Подгруппа 2а |
1,0# |
|
0,9# |
|
0,7# |
|
1,5 |
1,6 |
выжившие |
(0,7; 1,4) |
|
(0,6; 2,0) |
|
(0,5; 0,8) |
|
(1,2; 2,0) |
(1,4; 2,2) |
(n=23) |
n=23 |
|
n=22 |
|
n=23 |
|
n=23 |
n=22 |
Подгруппа 2b |
0,9# |
|
0,8# |
|
1,0 |
|
1,4 |
1,5 |
умершие |
(0,4; 1,4) |
|
(0,3;1,1) |
|
(0,7; 1,6) |
|
(0,8; 2,1) |
(0,7; 2,4) |
(n=19) |
n=19 |
|
n=18 |
|
n=19 |
|
n=17 |
n=15 |
Контроль |
|
|
|
1,9 |
|
|
|
|
n=35 |
|
|
|
(1,5; 2,0) |
|
|
|
|
* - Р<0,05 – |
по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 – |
по сравне- |
||||||
нию с умершими; # - - Р<0,05 – |
по сравнению с нормой |
|
|
|||||
В проведенном исследовании мы не выявили корреляционной зависимости количества лимфоцитов с содержанием в крови гормонов стресса – кортизола и пролактина, тем не менее остроразвивающаяся лимфоцитопения, сохраняющаяся до 3 суток наблюдалась у пациентов с наиболее выраженной кортизолемией в 1 сутки после травмы. При этом в крови пациентов с сочетанной травмой мы наблюдали снижение концентрации медиаторов, ответственных за стимуляцию пролиферации лимфоцитов, таких как IL-3 (таблица 43) и IL-2. В нашем исследовании содержание IL-2 в сыворотке крови пострадавших всех групп оставалось на минимальном уровне на протяжении всего срока наблюдения и не отличалось от значений контрольной группы (0 -0,8 пг/мл) (таблица 62).
134
Таблица 62 Концентрация IL-2 (пг/мл) в сыворотке крови пострадавших
с сочетанной травмой
Группы |
|
Концентрация IL-2 (пг/мл) |
|
||
пострадавших |
Поступление |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
10 сутки |
1 группа |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
(шок II) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(n=46) |
n=46 |
n=44 |
n=46 |
n=45 |
n=43 |
Подгруппа 1а |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
выжившие |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
n=40 |
n=39 |
n=38 |
Подгруппа 1b |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
умершие |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(n=6) |
n=6 |
n=5 |
n=6 |
n=6 |
n=5 |
2 группа |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
(шок III) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(n=42) |
n=42 |
n=40 |
n=42 |
n=40 |
n=37 |
Подгруппа 2а |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
выжившие |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,1) |
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
n=23 |
n=23 |
n=22 |
Подгруппа 2b |
0,5 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,5 |
умершие |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,0) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(0,0; 0,5) |
(n=19) |
n=19 |
n=18 |
n=19 |
n=17 |
n=15 |
Контроль |
|
|
0,0 |
|
|
n=35 |
|
|
(0,0; 0,0) |
|
|
Наши данные сочетались с результатами Ertel N. et al., (1990) [184], которые показали снижение уровня IL-2 в периферической крови в течение 3- 21 дня после тяжелой механической травмы. Вероятно, низкие уровни цитокина в кровотоке определяются тем, что основной синтез и активация лимфоцитов происходит в лимфоидной ткани. Также в исследованиях Faist. E. et al. (1987) [188] наблюдали снижение продукции IL-2 Т-лимфоцитами и снижение пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов, что было опосредовано простагландином Е2 (PGE2). По данным Abraham E. с соавт. (1986) [100] кровопотеря при случайной и операционной травме приводила к снижению продукции IL-2 лимфоцитами крови в течение 2 часов на 90%, которое не зависело от числа лимфоцитов и уровня глюкокортикоидов в крови.
135
Мы наблюдали повышение количества СD4+ (Т-хелперы) (таблица 64) и СD8+ -лимфоцитов (цитотоксические лимфоциты) (таблица 65) в костном мозге пострадавших с шоком III степени по сравнению с шоком II степени в течении первых суток наблюдения, тогда как различий в количестве СD3+ (таблица 63) и СD20+ (В-лимфоциты) (таблица 66) не было отмечено на протяжении всего срока наблюдения.
Таблица 63 Содержание СD3+ лимфоцитов (%) в мононуклеарной фракции костного
мозгa пострадавших с сочетанной травмой
|
Группы |
|
Содержание СD3+лимфоцитов (%) в костном мозге |
||||||||
|
пострадавших |
|
Поступление |
|
3 сутки |
|
5 сутки |
||||
|
1 группа |
|
|
45 |
|
|
42 |
|
|
40 |
|
|
|
|
(39; 51) |
|
|
(40; 49) |
|
|
(35; 43) |
|
|
|
(шок II) (n=46) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
n=46 |
|
|
n=44 |
|
|
n=45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 1а |
44 |
|
42 |
|
40 |
|
||||
|
выжившие |
(38; 51) |
|
(39; 49) |
|
(34; 43) |
|
||||
|
(n=40) |
|
n=40 |
|
n=39 |
|
n=39 |
||||
|
Подгруппа 1b |
47 |
|
43 |
|
42 |
|
||||
|
(41; 52) |
|
(42; 46) |
|
(38; 43) |
|
|||||
|
умершие (n=6) |
|
|
|
|||||||
|
|
n=6 |
|
n=5 |
|
n=6 |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
2 группа |
|
52 |
|
50 |
|
38 |
|
|||
|
|
(41; 64) |
|
(35; 56) |
|
(33; 47) |
|
||||
|
(шок III) (n=42) |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
n=42 |
|
n=40 |
|
n=42 |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Подгруппа 2а |
53 |
|
49 |
|
37 |
|
||||
|
выжившие |
(44; 67) |
|
(34; 53) |
|
(32; 41) |
|
||||
|
(n=23) |
|
n=23 |
|
n=22 |
|
n=23 |
||||
|
Подгруппа 2b |
48 |
|
52 |
|
40 |
|
||||
|
(41; 55) |
|
(41; 58) |
|
(35; 47) |
|
|||||
|
умершие (n=19) |
|
|
|
|||||||
|
|
n=19 |
|
n=18 |
|
n=19 |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
136
Таблица 64 Содержание СD4+ лимфоцитов (%) в мононуклеарной фракции костного
мозгa пострадавших с сочетанной травмой
|
Группы |
Содержание СD4+лимфоцитов (%) в костном мозге |
|||
|
пострадавших |
Поступление |
3 сутки |
5 сутки |
|
|
1 группа |
|
21 |
25 |
20 |
|
|
(18; 27) |
(20; 27) |
(19; 23) |
|
|
(шок II) (n=46) |
|
|||
|
|
n=46 |
n=44 |
n=45 |
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 1а |
21 |
25 |
20 |
|
|
выжившие |
(18; 27) |
(20; 27) |
(19; 23) |
|
|
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
n=39 |
|
|
Подгруппа 1b |
23 |
22 |
22 |
|
|
(20; 28) |
(20; 24) |
(20; 24) |
||
|
умершие (n=6) |
||||
|
n=6 |
n=5 |
n=6 |
||
|
|
|
|||
|
2 группа |
|
32* |
26 |
26 |
|
|
(27; 39) |
(22; 29) |
(24; 35) |
|
|
(шок III) (n=42) |
|
|||
|
|
n=42 |
n=40 |
n=42 |
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 2а |
31 |
27 |
26 |
|
|
выжившие |
(26; 38) |
(24; 30) |
(22; 29) |
|
|
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
n=23 |
|
|
Подгруппа 2b |
34 |
24 |
28 |
|
|
(29; 41) |
(21; 28) |
(26; 36) |
||
|
умершие (n=19) |
||||
|
n=19 |
n=18 |
n=19 |
||
|
|
|
|||
137
Таблица 65 Содержание СD8+ лимфоцитов (%) в мононуклеарной фракции костного
мозгa пострадавших с сочетанной травмой
|
Группы |
|
Содержание СD8+лимфоцитов (%) в костном мозге |
||||||||
|
пострадавших |
|
Поступление |
|
3 сутки |
|
5 сутки |
||||
|
1 группа |
|
|
18 |
|
|
18 |
|
|
16 |
|
|
|
|
(11; 20) |
|
|
(16; 21) |
|
|
(15; 19) |
|
|
|
(шок II) (n=46) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
n=46 |
|
|
n=44 |
|
|
n=45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа 1а |
18 |
|
18 |
|
16 |
|
||||
|
выжившие |
(10; 20) |
|
(15; 21) |
|
(14; 19) |
|
||||
|
(n=40) |
|
n=40 |
|
n=39 |
|
n=39 |
||||
|
Подгруппа 1b |
16 |
|
18 |
|
18 |
|
||||
|
(12; 19) |
|
(17; 19) |
|
(16; 20) |
|
|||||
|
умершие (n=6) |
|
|
|
|||||||
|
|
n=6 |
|
n=5 |
|
n=6 |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
2 группа |
|
28* |
|
21 |
|
21 |
|
|||
|
|
(21; 35) |
|
(20; 30) |
|
(18; 36) |
|
||||
|
(шок III) (n=42) |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
n=42 |
|
n=40 |
|
n=42 |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Подгруппа 2а |
29 |
|
20 |
|
20 |
|
||||
|
выжившие |
(23; 35) |
|
(18; 25) |
|
(17; 29) |
|
||||
|
(n=23) |
|
n=23 |
|
n=22 |
|
n=23 |
||||
|
Подгруппа 2b |
26 |
|
23 |
|
23 |
|
||||
|
(21; 30) |
|
(21; 30) |
|
(20; 36) |
|
|||||
|
умершие (n=19) |
|
|
|
|||||||
|
|
n=19 |
|
n=18 |
|
n=19 |
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени
138
Таблица 66 Содержание СD20+ лимфоцитов (%) в мононуклеарной фракции костного
мозгa пострадавших с сочетанной травмой
|
Группы |
|
|
Содержание СD20+лимфоцитов (%) в костном мозге |
||
|
пострадавших |
Поступление |
3 сутки |
5 сутки |
||
|
1 группа |
|
|
14 |
12 |
10 |
|
|
|
(8; 18) |
(9; 16) |
(6; 17) |
|
|
(шок II) (n=46) |
|
||||
|
|
n=46 |
n=44 |
n=45 |
||
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа |
1а |
14 |
12 |
10 |
|
|
(8; 19) |
(9; 16) |
(6; 18) |
|||
|
выжившие (n=40) |
|||||
|
n=40 |
n=39 |
n=39 |
|||
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа |
1b |
16 |
14 |
11 |
|
|
(12; 19) |
(12; 17) |
(8; 15) |
|||
|
умершие (n=6) |
|||||
|
n=6 |
n=5 |
n=6 |
|||
|
|
|
|
|||
|
2 группа |
|
|
14 |
16 |
12 |
|
|
|
(12; 20) |
(9; 18) |
(10; 18) |
|
|
(шок III) (n=42) |
|
||||
|
|
n=42 |
n=40 |
n=42 |
||
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа |
2а |
16 |
14 |
12 |
|
|
(14; 21) |
(9; 16) |
(9; 15) |
|||
|
выжившие (n=23) |
|||||
|
n=23 |
n=22 |
n=23 |
|||
|
|
|
|
|||
|
Подгруппа |
2b |
13 |
17 |
13 |
|
|
(11; 18) |
(11; 19) |
(11; 18) |
|||
|
умершие (n=19) |
|||||
|
n=19 |
n=18 |
n=19 |
|||
|
|
|
|
|||
Вероятно, кратковременное повышение количества СD4+ и СD8+ - лимфоцитов связано с миграцией данных популяций Т-лимфоцитов в костный мозг, иммунологическая компетентность которого существенно изменяется после травмы. Это может являться фактором развития ранней лимфоцитопении в крови пострадавших, однако, известно, что Т-хелперы, мигрирующие в костный мозг, способны к стимуляции клеток, образующих колонии гранулоцитов и макрофагов [6, 24] и таким образом стимулировать процессы кроветворения.
Таким образом, количество лимфоцитов крови в первые часы после травмы отражало тяжесть полученной травмы и, очевидно, определялось такими факторами, как кортизолемия, дефицит ростовых факторов для лимфоцитов, усиление миграции клеток. При это количество лимфоцитов в костном мозге как клеток-предшественников, так и Т- и В-лимфоцитов оставалось в пределах нормы в течении всего периода наблюдения.
139
Таким образом, у пациентов с сочетанной травмой наблюдали нарушение созревания клеток миелоидного и эритроидного ряда в костном мозге, прямо ассоциированное с уровнем смешанной гипоксии. При повышенной продукции ранних клеток предшественников в костном мозге пострадавших мы наблюдали дефицит дифференцированных клеток-предшественников гранулоцитопоэза (миелоцитов и метамиелоцитов) и эритропоэза (полихроматофильных нормоцитов). При этом количество лимфоцитов и моноцитов в костном мозге не отличалось от нормальных значений у пациентов всех групп.
Наиболее выраженные изменения костномозгового кроветворения развиваются у пациентов с шоком III степени и летальным исходом. Особенностью пострадавших этой группы явилось развитие оксидантного стресса, затрагивающего в том числе и клетки костного мозга. Также в костном мозге пострадавших с шоком III степени наблюдали истощение пула зрелых клеток гранулоцитарного ряда в 1-5 сутки после травмы.
140
Глава 5. Иммунитет и неспецифическая резистентность при сочетанной травме (результаты собственных исследований)
5.1. Функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов при сочетанной травме
Как было показано ранее, уже при поступлении пострадавших с стационар в крови наблюдался выраженный нейтрофиллез за счет усиления миграции из депо костного мозга (таблица 43). Причем по мере интенсификации гранулоцитопоэза, выхода клеток из костного мозга в кровь и миграции зрелых клеток в очаги воспаления из крови наблюдалось увеличение числа незрелых форм гранулоцитов.
Активация направленной клеточной подвижности (хемотаксиса) из костного мозга в кровоток как необходимого этапа аккумуляции лейкоцитов в очаге повреждения и воспаления происходит в том числе и под влиянием IL- 8 - основного фактора хемотаксиса нейтрофилов [45, 120]. У пациентов обеих групп уже во время поступления в противошоковое отделение мы наблюдали увеличение содержания IL-8 в сыворотке крови по сравнению с практически здоровыми взрослыми. Содержание ИЛ-8 оставалось повышенным (р<0,05) у пациентов 2 группы, при этом было достоверно более высоким до 10 суток наблюдения у умерших больных по сравнению с выжившими пациентами.(таблица 67). Высокое содержание IL-8 в гемоциркуляции отражает наличие бактериальной антигенемии и одновременно является одним из факторов нарушения направленной миграции клеток из кровеносного русла в ткани по градиенту концентрации медиатора и формирования системного воспаления
[120].