2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

191

Таблица 86

Иммунологические критерии активности воспаления и развития инфекционных осложнений у пациентов с сочетанной травмой

Таким образом, при сочетанной травме характер (адаптивный или патологический) изменений функций иммунной системы и их выраженность зависели от тяжести травмы. Определение характера изменений возможно на основании динамичного и комплексного анализа показателей клеточного и гуморального иммунитета, концентрации клеточных медиаторов и активности фагоцитоза, а также – течения постшокового периода. Снижение показа-

192

телей клеточного и гуморального иммунитета у всех пострадавших с шокогенной травмой наиболее выражено на 3-и сутки после травмы. К 10 суткам постшокового периода наблюдалось полное или частичное восстановление иммунокомпетентности организма пострадавших (восстановление числа Т- и В-лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов, нормализация эндокринного статуса и функций фагоцитов), или же формировался вторичный посттравматический иммунодефицит, клиническим выражением которого явилось развитие тяжелого сепсиса.

Совокупность клинических и лабораторных критериев активности воспаления у пострадавших с сочетанной травмой различной тяжести позволяет нам выделить различные уровни реакции организма на травму.

У 32% пациентов с шоком II степени адаптивный вариант реакции на травму проявляется в формировании системного воспалительного ответа на повреждение тканей при отсутствии гнойных осложнений. Течение травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой, не сопровождавшейся развитием гнойных осложнений, характеризуется как пролиферацией моноцитов, как и активацией их функций. Развитие ССВО характеризовалось умеренно выраженной активацией нейтрофильных гранулоцитов и увеличением содержания в крови медиаторов острой фазы воспаления в первые сутки после травмы IL-6 (в 20 раз и более), СРБ (в 10 раз и более) и ПКТ (в 6 раз и более). Также у пациентов с шоком II степени тяжести наблюдали кортизолемию и пролактинемию при поступлении в противошоковое отделение. При этом уровень хемилюминесценции как реакции исключительно индуцибельной (например, бактериальными антигенами или воспалительными цитокинами) сохранялся в пределах нормальных значений, отражая состояние инфекционного благополучия.

При наиболее тяжелой травме с шоком III степени, сопровождающейся развитием тканевой гипоксии и оксидантного стресса, адаптивный вариант реакции перерастает в патологический в результате функциональных и

193

структурных изменений клеток различных тканей на фоне присоединения бактериальной инфекции, что приводит к развитию системного воспаления как фактора патогенеза тяжелого сепсиса у 52% пострадавших. При тяжелых механических и циркуляторных (вторичных) повреждениях формируется недостаточность функций органов и систем, или полиорганная недостаточность, определяющая тяжелое течение травматической болезни с развитием тяжелого сепсиса. Влияние гипоксии обусловливает и формирование нарушений функционирования системы кроветворения и иммуногенеза: костного мозга, вилочковой железы, органов периферической иммунной системы. Так, тяжесть состояния пострадавших, получивших сочетанную травму с БШТ (по шкале Цибина Ю.Н. с соавт., 1976), превышающим 24 балла, соответствовала наличию синдрома полиорганной недостаточности (уровень органной дисфункции по SOFA > 4 баллов). У больных этой группы наблюдали клинические проявления тяжелого сепсиса и лабораторные признаки вторичного посттравматического иммунодефицита. У пострадавших этой группы наблюдалось усиление лимфоцитактивирующих свойств моноцитов и количества HLADR+ мононуклеаров в крови к 5 дню наблюдения в сочетании с угнетением пролиферации моноцитов и лимфоцитов. При этом, вероятно, не происходит полноценного восприятия Т-лимфоцитами активирующего влияния моноцитов в условиях постгипоксической органной недостаточности и бактериальной антигенемии. Предикторами развития тяжелого сепсиса у пациентов этой группы в первые 12 часов после травмы явились: повышение уровня IL-10 (в 50 раз и более), IL1ra (в 12 раз) и снижение содержания в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов (в 4 раза и более) (таблица 87). Высоко чувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с тяжелым сепсисом явилось увеличение содержания в крови HLA-DR+ клеток в крови на 5 сутки после травмы.

194

Таблица 87 Предикторы развития тяжелого сепсиса у пациентов с сочетанной травмой

Комплексный анализ тяжести травмы и изменений информативных иммунологических показателей в 1-3 сутки после травмы позволяет выявить риск развития ранних тяжелых гнойных осложнений. Раннее прогнозирование развития посттравматической иммуносупрессии и инфекционных осложнений позволит совершенствовать лечение пострадавших с сочетанной травмой различной степени тяжести в периоде ранних проявлений травматической болезни.

195

Выводы

1.В патогенезе развития сепсиса и тяжелого сепсиса у пострадавших с сочетанной травмой, сопряженной с шоком II и III степени тяжести, определяющую роль играют нарушение созревания клеток иммунной системы в костном мозге с последующими изменениями функциональной активности иммуноцитов в периферической крови, тяжесть которых прямо коррелирует с тяжестью травмы и шока.

2.Развитие системного воспаления у пострадавших с сочетанной травмой с шоком III степени и с шоком II степени, осложнившимся тяжелым сепсисом, уже в первые сутки после травмы сопровождается значительным повышением содержания в крови воспалительных (IL-18 – в 10 раз по сравнению со средним значением нормы, IL-6 – в 20 раз) и противовоспалительных цитокинов (IL-10 – в 30 раз, IL-4 – в 5 раз, IL1ra – в 8 раз) и развитием оксидантного стресса, что обусловлено усилением продукции активных форм кислорода в 3 раза и уменьшением антиоксидантного потенциала крови в 1,5 раза. При этом в крови пострадавших отмечаются низкие уровни гемопоэти-

ческих цитокинов – IL-1 β, IL-2, IL-3, GM-CSF.

3.У пострадавших с сочетанной травмой отмечается нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, которое проявляется увеличением содержания в крови белка S100β в 6 раз. Концентрация белка S100β коррелировала с тяжестью травмы и развитием гнойных осложнений.

4.В течение 24 ч после травмы формируются изменения костномозгового кроветворения, степень которых зависит от тяжести травмы и уровня кислорода в крови. В течение 5 суток после травмы количество ранних предшественников (CD34+, CD117+) в костном мозге сохраняется у пострадавших с шоком II степени и возрастает при шоке III степени. Содержание дифференцированных клеточных предшественников эритроидного и миелоидного ростков кроветворения снижается у всех пациентов с сочетанной травмой в 7-8 раз.

196

5.Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших

ссочетанной травмой носят транзиторный характер, о чем свидетельствует снижение количества CD4+ Т-лимфоцитов в 2 раза, уменьшение содержания в крови иммуноглобулинов в 1,5 – 2 раза в течение 3 суток после травмы и восстановление показателей на 5 сутки. Одновременно в костном мозге пострадавших число предшественников и зрелых Т- и В-лимфоцитов сохранялось на нормальном уровне.

6.Важнейшими факторами развития гнойных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой являются функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. В течение первых 3 суток количество дефензин-положительных гранулоцитов снижалось в 2,5 раза, что отражало нарушение созревания гранулоцитов в костном мозге. У всех пациентов также снижалось содержание моноцитов, экспрессирующих TLR (CD14+ клеток), и только у пострадавших без осложнений количество CD14+ клеток восстанавливалось до уровня нормы к 5 суткам после травмы

7.Повышение содержания в крови IL-10 более 130 пг/мл, IL1ra более 1885 пг/мл, а также снижение содержания в крови дефензин-положительных гранулоцитов до 17% и ниже в первые 24 часа после травмы достоверно коррелирует с уровнем органной дисфункции и риском развития тяжелого сепсиса. Увеличение содержания в крови HLA-DR+ клеток выше 1,25*109/л на 5 сутки после травмы является высокочувствительным тестом бактериальной диссеминации у пациентов с тяжелым сепсисом.

197

Практические рекомендации

1.У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, поступающих в реанимационное отделение стационаров скорой помощи, рекомендовано исследование в крови содержания IL-10 и IL1ra

иколичества в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов в первые 24 часа после травмы с целью раннего прогнозирования развития тяжелого посттравматического сепсиса.

2.В отделениях сочетанной травмы и отделениях по лечению сепсиса и тяжелого сепсиса стационаров скорой помощи для диагностики бактериемии у пострадавших с сочетанной травмой рекомендуется использовать анализ содержания в крови HLA-DR+ мононуклеаров. Повышение показателя выше 1,25·109/л на пятые сутки после травмы является высокочувствительным диагностическим тестом развития бактериемии.

198

Список литературы

1.Абрамов, В.В. Интеграция иммунной и нервной систем / В.В. Абрамов

// Иммунология. – 1999. - №3. – С. 62 – 64.

2.Адо, А.Д. О взаимодействии нейромедиаторных и иммунных рецепторов / А.Д.Адо, Н.В.Федосеева, В.А.Камышева // Пат. физиол. и эксп. те-

рапия. – 1999. - № 1. – С. 4-5.

3.Акмаев, И.Г. От нейроэндокринологии к нейроиммуноэндокринологии / И.Г.Акмаев, В.В.Гриневич // Бюлл. эксп. биологии и мед. – 2001. –

Т.131. - №. 1. – С.22-32.

4.Алексеев, Н.Ф. Анемии / Н.Ф. Алексеев. - СПб.: Гиппократ. -2004.- 512с.

5.Александров, В.Н. Патогенез посттравматического иммунодефицита, подходы к его коррекции и профилактике / В.Н. Александров, Л.П. Пивоварова // Актуальные вопросы клин. и теоретич. медицины.- Кишинёв. «Штинца»: 1991.- С. 98-100.

6.Александров, В.Н. Экспериментальный анализ основных этапов иммуногенеза при тяжелой политравме / В.Н. Александров, Л.Н. Тухватулина // Патолог. физиология и эксперим. терапия. - 1991. - № 1. - C. 57-58.

7.Алмагамбетов, К. X. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры после выведения организма из терминального состояния / К. X. Алмагамбетов, В. Г. Бондаренко, Е. В. Горская // ЖМЭИ.- 1992.- № 5-6. -

С. 11-14.

8.Апарцин, К.А. Проблема сочетанной механической травмы в промышленном центре Восточной Сибири. Социально-экономические и демографические аспекты / К.А. Апарцин, А.В. Новожилов, Е.Г. Григорьев // Европа – Россия – АзиатскоТихоокеанский регион: пути интеграции и сотрудничества: Материалы IV Байкальского междунар.эконом. форума,

Иркутск, 19–22 сент. 2006 г. – Иркутск, 2006. – С. 8–13

9.Арутюнян, А.В.Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма. Методические рекомендации / А.В. Арутюнян, Е.Е. Дубинина, Н.Н. Зыбина. - СПб., 2000.- 103 с.

199

10. Багненко, С.Ф. Депрессия гемодинамики у пострадавшихз с сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни – основа последующих гипоксических изменений и реперфузионных нарушений / С.Ф. Багненко, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах // Анестезиология и реаниматология.- 2005.- №4.- С.34-39.

11.Багненко, С.Ф. Актуальные проблемы диагностики и лечения тяжелой закрытой травмы груди / С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов // Скорая меди-

цинская помощь.-2009. - №2.- С.4-10.

12.Багненко, С.Ф. Инфекционные осложнения при механической травме груди (диагностика, лечение и профилактика) / С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов, Ю.Б. Шапот. - СПб, 2010.- 87с.

13.Багненко, С.Ф. Сепсис как осложнение течения тяжёлой травматической болезни / Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н., Шах Б.Н., Громов М.И., Пивоварова Л.П. // Медицинский академический журнал.-

2005.-Т.5.- № 4.-С.60-64.

14.Барабой, В.А. Перекисное окисление и стресс / В.А. Барабой, И.И. Брехман, В.Г. Голотин, Ю.В. Кудряшов. - СПб.: Наука, 1992.- 148 с.

15.Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: (Молекуляр. механизмы, пути предупреждения и лечения) / М.В. Билен-

ко. - М.: Медицина, 1989. - 368 с.

16.Будихина, А.С. α-Дефензины – антимикробные пептиды нейтрофилов: свойства и функции / Будихина А.С., Пинегин Б.В. // Иммунология.-

2008.- №5.-С.-317-320.

17. Булава, Г.В. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложнёнными массивной кровопотерей / Булава Г.В., Абакумов М.М., Хватов В.Б. // Хирургия.- 2001.- №4.-

С.49-54.

18. Ватников, Ю.А. Анализ структуры и функции эритроцитов собак при спонтанной и операционной травме / Ю.А. Ватников, Д.А. Ротанов, Е.Б. Бажибина // Ветеринария. – 2007. – №2. – С. 44-48.

200

19.Воеводин, Д.А. Цитокингормональные взаимодействия: положение об иммуноэндокринной регуляторной системе / Воеводин Д.А., Розанова Г.Н. // Педиатрия. – 2006. - №1.- С. 21-26.

20.Вологжанин, Д.А. Белковый обмен и иммунный статус пострадавших при травматической болезни / Вологжанин Д.А., Сосюкин А.Е., Калинина Н.М., Губанов А.И. // Биомедицинский журнал.- 2005.-Т. 6.- С. 530-

540.

21.Галактионов, В.Г. Очерки эволюционной иммунологии / В.Г. Галактио-

нов.- М.: Наука, 1996.-256 с.

22.Галлеев, Ю.М Морфофункциональная оценка тонкой кишки при механической непроходимости кишечника / Галеев Ю.М., Лишманов Ю.Б., Апарцин К.А., Попов М.В., Салато О.В., Коваль Е.В., Лепехова С.А.,

Гольдберг О.А. // РЖГГК. - 2008. - Т.18. - №5. - С.45-53.

23.Ганнушкина, И.В. Аспекты дизрегуляции в патогенезе нарушений мозгового кровообращения. Дизрегуляционная патология. Руководство для врачей и биологов / И.В. Ганнушкина. Под ред. Г.Н.Крыжановского. –

М.: Медицина, 2002. – С.260-293.

24.Гематология. Под ред. О.А.Рукавишникова.- СПб.: ООО «Скиф».-

2007.- 908с.

25. Грицук, С.Ф. Механизмы системной альтерации при критических состояниях / Грицук С.Ф., Мороз В.В.// Вестник интенсивной терапии.- 2009.- №2.-С.57-60.

26.Громов, М.И. Сепсис как осложнение позднего периода травматической болезни/ Громов М.И., Перегудов С.И. – В кн.: Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А.Селезнева, С.Ф.Багненко, Ю.Б.Шапота, А.А.Курыгина. – СПб.: Политехника, 2004. – С. 330 - 345.

27.Гуманенко, Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм / Е.К. Гуманенко.- СПб.:2002.- с. 58-63.