- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
БольныхГЭРБследуетсчитатьвесьманеоднороднойгруппой.Этосвязаностем,чтогастроэзофагеальныйрефлюксможетприводитькаккразвитиютяжелогоэрозивногоэзофагитауодних,такикнеэрозивнойрефлюкснойболезниудругих.Поэтому,указанныесостояниярасцениваютсякакдверазличныеформыГЭРБ.Несмотряначеткиеразличиямеждуними,онихарактеризуютсяединойсимптоматикой,аорганическоепоражениепищеводапринеэрозивнойформенаходитсвоеподтверждениепригистологическомисследовании[12,15].
Насамомделе,еще30–40летназадпонятияонеэрозивнойГЭРБнесуществовалововсе,авглавахпозаболеваниям пищеводаразличныхучебниковируководств«пептический»эзофагитсоседствовалсгрыжейпищеводногоотверстиядиафрагмы.
БольшоезначениедляформированияконцепцииГЭРБсыгралаГенвальскаяконференция,состоявшаясяв1999году[46].НаконференциибылиразработаныопределениеГЭРБитактикиведениябольныхсточкизрениядоказательноймедицины.ГЭРБвсоответствиисэтимопределениемимеетсяулиц,подверженныхрискуорганическихосложненийвследствиегастроэзофагеальногорефлюксаилииспытывающихклиническизначимоеухудшениеобусловленногоздоровьемблагополучия(качестважизни)вследствиесимптомов,связанныхсрефлюксом,приадекватномподтверждениидоброкачественнойприродыэтихсимптомов.ПредставлениеонарушениикачестважизниоказываетсябазиснымвсветеданнойконцепцииГЭРБ.Понятиекачестважизниподразумеваетнетолькоотсутствиеболезни,ноифизическое,психологическое,социальноеблагополучиеивозможностьсамореализацииличности.Действительно,существенноечислослучаевГЭРБдиагностируетсяприотсутствииееорганическихпроявлений(эрозивногоэзофагита,пищеводаБаррета)тольконаоснованиисимптомов
рефлюксаинегативнойоценкибольнымегофизическогоздоровьяипсихологическогосостоянияиз–заэтихсимптомов.Свидетельствомэтогомогутслужитьрезультатымногочисленныхпопуляционныхисследований,которыеспомощью опросников(EQ5D,SF-36,QolRadидр.)продемонстрировалиснижениекачестважизнитакихбольных[91,95].
ОчереднаяпопыткаусовершенствоватьконцепциюГЭРБбылапредпринятав2006годуипредставленанаданныймоментввидеположенийМонреальскогоконсенсуса.
СогласноМонреальскомуопределению,различныепроявленияГЭРБразделяютнапищеводныесиндромы:симптоматические(типичныйрефлюксныйсиндром,синдромболейвгруднойклетке,связанныйсрефлюксом)исиндромысповреждениемпищевода(рефлюкс-эзофагит,рефлюксныестриктуры,пищеводБаррета,аденокарциномапищевода)ивнепищеводныесиндромы.Вторыеразделяютнасиндромысдоказаннойассоциацией(синдромрефлюксногокашля,синдромрефлюксноголарингита,синдромрефлюкснойастмы,синдромрефлюксныхэрозийзубов)иимеющиевероятнуюассоциацию(фарингит,синусит,идиопатическийлегочныйфиброз,рецидивирующеевоспалениесреднегоуха)[117].
Приэтомтермины«неэрозивнаярефлюкснаяболезнь»и«эндоскопическинегативнаярефлюкснаяболезнь»невошливклассификацию,хотяиспользуютсявтекстеконсенсуса.Неэрозивнаярефлюкснаяболезнь,естественно,относитсяктипичнымрефлюкснымсиндромамбезповрежденияпищевода.Исключениеэтихтерминовизклассификацииэксперты,участвовавшиевсозданииМонреальскогоконсенсуса,объяснилитем,чтоневовсехслучаяхГЭРБвозможнопроведениеэндоскопическогоисследования.Крометого,самэтотметод,непосредственнолежащийвосноветакогоделенияГЭРБ,развивается,и,например,болееширокоераспространениеэндоскопиисувеличениемизменитпредставленияоповреждениислизистойоболочкипищевода.
ПричинывозникновениявнепищеводнойсимптоматикиприГЭРБсвязываютсдвумямеханизмами.Первыйоснованнатом,чтоагрессивныекомпоненты,
попадающиевпищеводприрефлюксе,стимулируютхеморецепторыдистальногоотделапищевода,вответнаэтустимуляциюразвиваетсяваго–вагальныйрефлекс.Врезультатеэтогорефлекса,какправило,развиваетсябронхоспазм.Второймеханизмоснованнанепосредственномвоздействиипатологическогорефлюктатанаслизистуюглотки,гортаниибронхов,возникающимприаспирациирефлюктата[22, 29].