Глава1.Обзор литературы

1. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»

Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь(ГЭРБ),согласноМонреальскомуопределению,принятомув2006году,представляетсобойсостояние,котороеразвивается,когдарефлюкссодержимогожелудкавызываеттревожащиесимптомыи/илиосложнения[117].

ГЭРБявляетсяоднимизсамыхраспространенныхзаболеванийиподаннымпоследнихэпидемиологическихисследованийклиническиеиэндоскопическиепризнакиГЭРБможновыявитьу18,1-27,8%населенияСевернойАмерики,8,8-25,95%-Европы,2,5-7,8%-ВосточнойАзии,8,7-33,1%-СреднейАзии,11.6%

-Австралиии23,0%-ЮжнойАмерики[52].ВРоссийскойФедерациираспространенностьГЭРБдостигает12-18%[14,17].ЗаболеваемостьГЭРБзапоследние15летзначительновозрослаисоставляетнанастоящиймомент5на1000населениявгод,чтопозволяетназватьее«болезньюXX1века» [52].

Большинствопопуляционныхисследований,призванныхоценитьраспространенностьданногозаболевания,основанонаоценкеклиническихжалобпациентов.Так,интереснопроследитьнеуклоннопрогрессирующийростсимптомовГЭРБстечениемвременивразныхстранахмира.ВРоссиис2003по2009годраспространенностьжалобнаизжогуирегургитациювырослас9до17,6%[13,14],вСШАс6,5%в1992годудо18,1в2007году[76,114],вШвеции

c16,7%в2000годудо25,6%в2006году[106,115],вКитаес4,8%в2002году

до6%в2010[69,72].

Несмотрянатакоеогромноеколичествоэпидемиологическихисследований,истиннуюраспространенностьГЭРБоценитьдостаточносложно,чтосвязаносбольшойвариабельностьюклиническойкартины–отэпизодическивозникающейизжогидоосложненныхформзаболевания,чтонагляднобылопроиллюстрированоещев1985годуD.Castell,когдаонпредложилсхему

«айсбергаГЭРБ».Егоподводнаячасть,представляющаяпациентовс

маловыраженнымииспорадическимисимптомами,которыенеобращаютсякврачам,самостоятельнопринимаютантацидыилипользуютсясоветамизнакомых(«телефонныерефлюксы»).Среднюю,надводнуючастьайсберга,составляютпациентыспостояннымииливыраженнымисимптомамиирефлюкс-эзофагитом,которыенаблюдаютсяспециалистамииполучаютсоответствующеелечение.Инаконец,вершинуайсбергапредставляютпациентысосложнениямиГЭРБ(стриктурыпищевода, кровотечения,пищеводБаррета)[116].

ВопрекисовершенствованиюметодовдиагностикиилеченияГЭРБ,остаетсяоченьмногонеразрешенныхвопросов,главнымизкоторыхявляютсяпациентысрефрактернымтечением,укоторыхпроводимаятерапиянеприводиткулучшениюклиническойиэндоскопическойкартины,а,подчас,несмотряналечение,происходитпрогрессированиеболезниипоявлениеязвпищеводаитакихосложнений,какпептическаястриктурапищевода, кровотеченияипищеводБаррета, которыйотноситсякпредраковымзаболеваниям[24].

ПослеустановлениязависимостизаживленияэрозивныхпораженийслизистойоболочкипищеводаубольныхГЭРБотпродолжительностиповышениявнутрипищеводногорНвтечениесуток(правилоБелла)иобнаруженияспособностиингибиторовпротоннойпомпы(ИПП)поддерживатьнеобходимуюдлительностьповышениярНвпищеводе(>4)приГЭРБ[30]создалосьвпечатление,чтовсепроблемы,связанныеслечениемвышеупомянутогозаболевания,успешнорешены.БылиопределенытребуемаяпродолжительностьлеченияидозыИПП,обеспечивающиедостижениеклиническогоиэндоскопическогоэффектовприлеченииГЭРБ[28].

Однако,делатьтакиеоптимистичныевыводыоказалосьпреждевременным,ведьподаннымпоследнихпубликаций,числобольных,рефрактерныхктерапииИППварьируетот40до50%[34,41].

Так,согласнорезультатамисследования,проведенногоподэгидойАмериканскойГастроэнтерологическойАссоциациив2010годуивключающемболее1000пациентовсГЭРБ,сохранениесимптомовпослеИПП-терапиинаблюдалосьу38%,причем,половинарефрактерныхбольныхпринимала

дополнительнокИППдругиепрепараты(47%отдавалипредпочтениеантацидам)[45].

Определениепонятия«рефрактернаяГЭРБ»являетсяпредметомжаркихдискуссий,продолжающихсянапротяженииуженесколькихлет.ВнастоящеевремядлялеченияГЭРБвРоссииприменяютсяпятьингибиторовпротоннойпомпы:омепразол,лансопразол,пантопразол,эзомепразолирабепразол.Согласноклиническимрекомендациям,терапиюначинаютсостандартнойдозыИПП(20мгомепразола,30мглансопразола,40мгпантопразола,40мг

эзомепразолаи20мграбепразола)1развдень[6,8,82].

ЯвляетсялипациентрефрактернымктерапииИППприрежимеихпримененияодинразвсутки?Некоторыеспециалистысчитают,чтоотсутствиеудовлетворительногоответа(уменьшениесимптомов)притакомрежимедостаточнодляконстатациирефрактернойГЭРБ[71],другиепридерживаютсямнения,чтотолькосохранение(частичноеилиполное)симптомовнафонедвойнойдозыИППдаетправорасцениватьпациента,какрефрактерного[111].Очевидно,чтодлясужденияобэтомследуетучитыватьнетолькократностьприемаИПП,ноипродолжительность лечения[21,131].

КаковыжевременныекритерииприопределениифеноменанеэффективностиИПП?Здесьтакженетединогомнения.Одниавторысчитают,чтодлязаключенияонеэффективностиИППнеобходимо4-недельноеназначениепрепаратаприоднократномрежимеегоприема.Другиепредлагаютиспользоватьтермин«ГЭРБ,рефрактернаякназначениюИПП»втехслучаях, когданазначениепрепаратоввтечениекакминимум12недельдваждывсуткинедаетжелаемогорезультата[111].

ПоэтомумыпредлагаемпользоватьсярекомендациямРоссийскойГастроэнтерологическойАссоциации,АмериканскогоКолледжаГастроэнтерологовиАмериканскойГастроэнтерологическойАссоциации,согласнокоторымбольныесГЭРБмогутсчитатьсярефрактерными,еслиунихчерез8недельприменениялюбогоИППвстандартнойдозе1развдень,

частичноилиполностьюсохраняютсяжалобынаизжогу,отрыжкукислым,больвгруднойклеткеидр.[6, 82].