6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

Медицинские книги

@medknigi

Список условных сокращений

♠ - торговое название лекарственного средства ρ - лекарственное средство, не зарегистрированное в РФ

° - лекарственное средство в России аннулировано Аг - антиген(ы) АД - артериальное давление АТ - антитела АХЭ - ацетилхолинэстераза

БГ - болезнь Гиршпрунга БК - болезнь Крона

БКМ - белки коровьего молока ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГК - глюкокортикоид ГУС - гемолитико-уремический синдром

ГЭ - глютеновая энтеропатия ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ДП - диарея путешественников

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИДС - иммунодефицитное состояние ИЛ - интерлейкин

ИТШ - инфекционно-токсический шок ИФА - иммуноферментный анализ КМК - короткоцепочечные монокарбоновые жирные кислоты ЛН - лактазная недостаточность ЛС - лекарственное средство

ЛФГ - лимфофолликулярная гиперплазия МКБ - Международная классификация болезней

МЭН - множественная эндокринная неоплазия

Медицинские книги

@medknigi

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НЭК - некротизирующий энтероколит ОКИ - острые кишечные инфекции ПЖ - поджелудочная железа ПМК - псевдомембранозный колит ПП - парентеральное питание

ПФП - продукты функционального питания ПЦР - полимеразная цепная реакция

СИБР - синдром избыточного бактериального роста СКК - синдром короткой кишки СМК - синдром младенческих кишечных колик

СРК - синдром раздраженного кишечника СОЭ - скорость оседания эритроцитов СЦГ - среднецепочечные триглицериды

Т1/2 - время полувыведения препарата из организма УЗИ - ультразвуковое исследование УПФ - условно-патогенная флора ФЗ - функциональные заболевания ФНО-α - фактор некроза опухоли-α ЦНС - центральная нервная система ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭК - энтероколит ЭП - энтеральное питание ЭС - энтеросорбент ЯК - язвенный колит

ЯНЭК - язвенно-некротический энтероколит RRS - ректороманоскопия

Медицинские книги

@medknigi

Введение

Книга посвящена заболеваниям кишечника у детей с акцентом на функциональные и неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Врачи-педиатры, прежде всего первичного звена здравоохранения, часто встречаются с жалобами детей, их родителями на проявления кишечной диспепсии: диарею (понос), констипацию (запор), метеоризм, абдоминальную боль. Причины этих клинических проявлений весьма разнообразны - от функциональных нарушений деятельности кишечника до тяжелых по течению и исходам ВЗК, которые могут манифестировать у детей, начиная с раннего возраста (до 3 лет). Как всегда, не теряют своей актуальности у детей кишечные инфекции.

За последние годы получены новые научные данные, выработаны и внедрены в практическое здравоохранение медико-технологические приемы, позволяющие совершенствовать лечебно-профилактические мероприятия у детей с заболеваниями кишечника. Пополняется арсенал лекарственных средств, в том числе принципиально новых генераций, что дает возможность врачам выбирать препараты для проведения рациональной фармакотерапии.

Все это обусловило необходимость переработки руководства для врачей (предыдущее издание вышло в 2009 г.), дополнить его, а также изложить новые воззрения в отношении некоторых научно-практических аспектов болезней кишечника у детей. Структура руководства в целом сохранена, дополнена современными сведениями, схемами, рисунками, таблицами. Расширены разделы, касающиеся инфекционных разделов болезней кишечника. Авторский коллектив пополнили ряд новых авторов, специализирующихся в области детской гастроэнтерологии и детской хирургии.

Авторы будут признательны за продуктивную критику и пожелания.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 1. Диарея

Диарея - одна из наиболее распространенных жалоб у детей. После респираторных инфекций диарея занимает второе место среди причин обращения к врачу-педиатру. В первой части руководства, озаглавленного как «Диарея», представлены клиникопатофизиологические аспекты острой и хронической диареи.

Специально излагаются данные по проблеме хронической диареи, которая впервые в отечественной педиатрической литературе была представлена нами врачам-педиатрам еще в 2005 г. в журнале «Российский вестник педиатрии и перинатологии» (№ 4). Именно длительное по времени нарушение деятельности кишечника, проявляющееся диареей, может быть манифестацией многих болезней кишечника, но также наследственно-обусловленных заболеваний ребенка.

Внимание читателя акцентируется на диагностических и лечебных подходах в отношении остро развившегося нарушения деятельности кишечника. Приводятся сведения о Clostridium difficile-инфекции как о наиболее ярком представителе антибиотикоассоциированной диареи, наиболее тяжелым проявлением которой считается псевдомембранный колит. Отдельно представлен раздел «Диарея путешественников». Это не случайно, так как дети вместе со взрослыми в силу различных обстоятельств оказываются в непривычных для себя условиях и через продукты питания, воду, предметы обихода могут подвергаться инвазии бактериальных, вирусных, протозойных и прочих патологических агентов. Нет необходимости обосновывать тяжелые последствия токсических поражений кишечника пищевыми продуктами, минеральными элементами и соединениями, медикаментами и др. Нелишне подчеркнуть высокий риск для ребенка раннего приобщения к алкоголю, его суррогатам, алкогольсодержащим напиткам.

Однако важно отметить, что определенная схематичность изложения материала в первых разделах руководства не исчерпывает всей полноты и многообразия синдрома диареи в детском возрасте. В последующих частях издания, посвященных отдельным нозологическим формам, диарее уделяется не меньшее, но даже большее по значимости внимание.

1.1. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Медицинские книги

@medknigi

Диарея у детей является одним из частых поводов для обращения родителей за медицинской помощью. Она также бывает одной из причин смертности новорожденных и детей раннего возраста. Изменение стула у детей, в отличие от взрослых, встречается значительно чаще и может сохраняться в течение длительного времени. Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде диареи, в детском возрасте столь выражены, что обусловливают необходимость врачебной помощи и проведения экстренных лечебных мероприятий.

Диарея (diarrhea, син.: понос) - учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В связи с индивидуальными особенностями функции кишечника обоснование количественных критериев диареи затруднительно. В норме у большинства здоровых людей стул бывает, как правило, 1- 2 раза в сутки. Средний суточный вес кала у школьников и подростков составляет обычно 100-200 г, у дошкольников - 50-100 г, содержание воды в нем не превышает 60-80%. При диарее стул учащается до 3 раз и более, суточное количество кала превышает 200 г, содержание воды в нем увеличивается до 95%. В некоторых случаях о диарее можно говорить при наличии жидких, обильных испражнений и при более редкой частоте стула - двух- и даже однократной.

Диарея может возникнуть при заболеваниях кишечника, а также при поражениях других органов и систем, сопровождающихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника. В связи с этим под термином «диарея» следует понимать не болезнь, а симптом и/или симптомокомплекс, свойственный тому или иному заболеванию и поражению отдельных органов и систем.

Эпидемиология. Подсчитать количество возникающих у конкретного человека диарей, начиная с периода новорожденности, вряд ли возможно. Однако в США были предприняты такие попытки, согласно которым на каждого ребенка в возрасте до 5 лет приходится 1,3- 2,3 случая диареи в год. Кроме того, по результатам совокупных исследований, охватывающих все страны мира, ежегодно умирает 5 млн детей, из них 800 тыс. вследствие ротавирусной инфекции, сопровождающейся диареей.

Особое значение придается острой диарее, под которой подразумевают нарушение деятельности кишечника, характеризующееся увеличением частоты стула (по сравнению с возрастными нормативами), наличием

Медицинские книги

@medknigi

примесей (слизь, полупереваренная пища, кровь и др.), продолжающиеся в течение 2 нед.

Причины острой диареи различные. Выделяют острую диарею инфекционную и неинфекционную, хотя подобное разделение в определенной мере может быть условным.

Острые инфекционные диареи обусловливаются:

•бактериями - сальмонеллы, шигеллы, клостридии, энтеропато-генные штаммыЕ. соli, иерсинии, кампилобактер, микобактерии, хламидии, гонококки;

•вирусами - ротавирусы, аденовирусы, вирус простого герпеса, цитомегаловирусы;

•простейшими - лямблии, криптоспоридии, амеба дизентерийная и др.

Одной из причин острой неинфекционной диареи является прием лекарственных средств (ЛС). Приоритет принадлежит антибактериальным препаратам: пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, макролиды и др. Примечательно, что при использовании гастроэнтерологических ЛС также возникают различные побочные действия, в частности развитие диареи. Таким свойством обладают магнийсодержащие антацидные ЛС, Н2-блокаторы гистамина, сульфасалазин, главным образом при длительном и бесконтрольном назначении их врачом. Острая диарея возможна в случае назначения диуретиков, теофиллина, тиреоидных гормонов, препаратов железа.

Внезапное появление диареи может быть при употреблении плохо перевариваемых и адсорбируемых пищевых продуктов, преимущественно углеводов, переедании.

Кроме того, целесообразно отметить выделение типа диареи с учетом характера испражнений: водянистые, жирные, с примесью крови (кровянистые). Даже визуальный осмотр испражнений дает немалую информацию врачу, осуществляющему своего рода диагностический алгоритм (табл. 1.1).

Нередко характер диареи изменяется в динамике заболевания. У детей с непереносимостью белков коровьего молока диарея может трансформироваться от водянистой до жирной и даже кровянистой. Кровотечение в этих случаях диапедезное.

Таблица 1.1

Медицинские книги

@medknigi