6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

-фуразолидон - 8-10 мг/кг в сутки;

-нифуроксазид (Эрсефурил♠) - 0,1 г каждые 8 ч (до 2,5 года) и 0,2 г каждые 8 ч (старше 2,5 года);

-нифурател (Макмирор♠) - 10-20 мг/кг в сутки;

-налидиксовая кислота - 55 мг/кг в сутки;

-цефалоспорины II-III поколения: цефуроксим (Зиннат♠) - 30 мг/кг в сутки;

-цефиксим (супракс) - 8 мг/кг в сутки. Парентерально:

• цефалоспорины II-IV поколения:

-цефуроксим (Зинацеф♠) - 50-100 мг/кг в сутки;

-цефотаксим (Клафоран♠) - 50-100 мг/кг в сутки;

-цефтазидим (Фортум♠) - 30-100 мг/кг в сутки;

-цефтриаксон (Роцефин♠) - 20-75 мг/кг в сутки;

-цефипим (Максипим♠) - 50 мг/кг в сутки;

•ферментотерапия [Креон♠, панкреатин (Мезим форте 10 000♠, Панцитрат♠)] - не менее 14 дней;

•энтеросорбенты [смектит диоктаэдрический (Смекта♠, Нео-смектин♠), лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ♠), полиметил-силоксана полигидрат (Энтеросгель♠)] - 7-10 дней;

•пробиотики [бифидобактерии бифидум (Пробифор♠), бифидобак-терии бифидум + лизоцим (Бифилиз♠), бифидобактерии лонгум + энтерококкус фециум (Бифиформ♠)] на фоне антибактериальной терапии или после ее окончания - 10-14 дней.

1.2. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-ИНФЕКЦИЯ

Clostridium difficile-инфекция - инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами. Clostridium difficile-инфекция характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением желудочно-кишечного тракта с клиническими проявлениями энтерита, энтероколита (гемоколита) или псевдомембранозного колита (ПМК), развившихся на фоне применения антибиотиков.

Этиология. Возбудители Clostridium (Cl.) difficile-инфекции - грам-

положительные спорообразующие облигатно-анаэробные бактерии, обладающие способностью к токсинообразованию. Cl. difficile является

Медицинские книги

@medknigi

представителем нормальной микрофлоры кишечника здорового ребенка. Частота бессимптомного носительства у новорожденных составляет 50%, у взрослого населения - 3-15%, у госпитализированных больных - 3-25%.

Популяция Cl. difficile в составе нормальной микрофлоры здорового взрослого человека не превышает 0,01-0,001%.

Факторами патогенности Cl. difficile служат энтеротоксин А и цито-токсин В, оказывающие цитопатогенный и энтеротоксический эффекты. Выделен штаммCl. difficile (ВI/NАРI/027), продуцирующий бинарный токсин.

Поражения кишечника, вызванные данным штаммом, отличаются тяжестью и способностью развиваться без предшествующей антибактериальной терапии.

Штаммы Cl. difficile, постоянно продуцирующие токсины А и В, и штаммы с вариабельным токсинообразованием имеют различное эпидемиологическое значение: эпидемиологические госпитальные штаммы продуцируют оба токсина, чем отличаются от штаммов, выделенных из окружающей среды вне стационара.

Токсин А (энтеротоксин) повреждает слизистую оболочку кишечника путем непосредственного воздействия на энтероциты, что сопровождается деэпителизацией ворсинок, повышением проницаемости сосудов и усилением экссудации жидкости в просвет кишечника.

Опосредованное поражение кишечника токсином А происходит за счет стимуляции или синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-

8, ФНО-α).

Токсин В (цитотоксин) оказывает свое действие лишь в присутствии токсина А, так как на энтероцитах рецепторов к нему нет. Проникая внутрь клеток, токсин В повреждает мембраны, ингибирует синтез белка в энтероцитах и колоноцитах, что приводит к обменно-метабо-лическим нарушениям.

К факторам риска токсинообразования Cl. difficile относят применение антибактериальных препаратов, нестероидных и химиопрепаратов, пребывание в условиях стационара, особенно хирургического.

Таким образом, на фоне приема антибактериальных средств происходит изменение индигенной (обычной) микробной флоры кишечника. Это отражается на метаболизме углеводов, как известно, расщепляющихся

Медицинские книги

@medknigi

анаэробными микроорганизмами до молочной кислоты и короткоцепочечных монокарбоновых жирных кислот (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Роль короткоцепочечных монокарбоновых жирных кислот в деятельности кишечника

Роль короткоцепочечных монокарбоновых жирных кислот (КМК) в деятельности кишечника:

•уксусная, пропионовая, масляная кислоты ингибируют патогенную микробную флору кишечника;

•КМК удерживают воду;

•КМК обеспечивают энергией эпителиальные клетки кишечника;

•бутират-анион регулирует пролиферацию и дифференцировку эпителия, что служит профилактикой полипоза;

•пропионовая кислота регулирует сосудистые сфинктеры, то есть влияет на микроциркуляцию толстой кишки.

Увеличение в просвете кишечника катионов, а также связанных с анионами органических кислот и углеводов обусловливает развитие осмотической диареи. Одновременно подавление анаэробной флоры толстой кишки приводит к нарушению дегидрооксилирования таких желчных кислот, как холевая и дезоксихолевая, что усугубляет диарею вследствие усиления секреции.

Медицинские книги

@medknigi

Источники инфекции - больные манифестной формой заболевания и бессимптомные носители токсигенных штаммов Cl. difficile, в том числе медицинский персонал стационаров.

Путь передачи - контактный, фекально-оральный.

Факторы передачи - фекалии, руки персонала, предметы ухода.

Эпидемиология. Cl. difficile-инфекция относится к нозокомиальным заболеваниям с экзогенным инфицированием во время пребывания в стационаре. Распространенность нозокомиальной Cl. difficile-

инфекции зависит от частоты применения антибактериальных препаратов и особенностей циркулирующих штаммов возбудителя и составляет от 0,3 до 22,5 на 1000 пациентов.

Внутрибольничные случаи Cl. difficile-инфекции носят как спорадический, так и эпидемический характер. Эпидемические вспышки наиболее характерны для реанимационных, инфекционных, хирургических и онкогематологических отделений.

Эпидемические штаммы Cl. difficile продуцируют токсины А и В, чем отличаются от штаммов, выделенных из окружающей среды.

Восприимчивость к эпидемическим штаммам Cl. difficile возрастает на фоне комбинированной и длительной антибактериальной терапии.

Помимо нозокомиального (экзогенного) пути инфицирования большое значение в детской практике имеет эндогенный характер развития Cl. difficile-инфекции, когда на фоне применения антибактериальных препаратов, вызывающих нарушения в составе микрофлоры кишечника, происходит активация роста и токсинообразования Cl. difficile. К антибиотикам риска относятся цефалоспорины III поколения, аминопенициллины, фторхинолоны.

Индуцировать токсигенность Cl. difficile могут также противоопухолевые препараты, НПВС, цитостатики, глюкокортикоиды.

К группе высокого риска Cl. difficile-инфекции относятся пациенты с гемобластозами, уремией, ожогами и хирургическими заболеваниями, ВЗК и др.

Патогенез. Основные звенья патогенеза:

Медицинские книги

@medknigi

•нарушение микробиоценоза кишечника в результате применения антибактериальных и других препаратов, обладающих антимикробной активностью;

•снижение колонизационной резистентности микрофлоры кишечника;

•изменение содержания аминокислот и нарушение метаболизма углеводов и желчных кислот, осуществляемого резидентными анаэробами;

•снижение метаболической активности кишечной микрофлоры;

•колонизация кишечника токсигенными штаммами Cl. difficile, их размножение;

•продукция возбудителем токсинов А и/или В;

•повреждение колоноцитов, секреция жидкости в просвет кишечника и развитие воспалительного процесса приводят к осмотической или инвазивной диарее вследствие нарушения трофики кишечного эпителия, с чем связано развитие энтерита и колита, в том числе псевдомембранозного.

Снижение под действием антибиотиков количества анаэробов, входящих в состав нормальной микрофлоры, приводит к нарушению дегидроксилирования желчных кислот, являющихся стимуляторами кишечной секреции. При увеличении концентрации желчных кислот в толстой кишке возможно развитие секреторной диареи.

В патогенезе антибиотикоассоциированной диареи, ассоциированной с C. difficile, следовательно, принимают участие различные механизмы

(рис. 1.5).

Патоморфология. Для ПМК характерны дистрофические и атрофические изменения толстой кишки с массивными фибринозными наложениями на поверхности и отсутствие воспалительной инфильтрации в области собственной пластинки.

Клиническая картина. Различают 3 клинические формы Cl. difficile- инфекции:

•Cl. difficile-энтерит;

•Cl. difficile-колит (гемоколит) без псевдомембран;

•ПМК.

Медицинские книги

@medknigi

Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме с осложнениями. Возможно развитие фульминантной формы, ИТШ. Cl. difficile-инфекция характеризуется острым или подострым началом на фоне антибактериальной терапии или после ее отмены, лихорадкой до 38-39 °C, выраженным абдоминальным синдромом на фоне метеоризма, интоксикацией (слабость, вялость, снижение аппетита), появлением рвоты и жидкого стула.

Рис. 1.5. Механизмы развития антибиотикоассоциированной диареи

(ААД), обусловленной Clostridium difficile

В зависимости от топики и характера воспаления в кишечнике может развиться водянистая диарея с явлениями метеоризма, однако чаще встречается энтероколит (гемоколит), редко - ПМК.

При энтероколите стул частый, жидкий, даже скудный, с примесью слизи, зелени, крови.

Нарастающее ухудшение состояния больного, учащенный стул до 10-20 раз в сутки, с развитием дегидратации, усиление интоксикации с выраженным болевым синдромом, лейкоцитозом и повышенной СОЭ заставляют предполагать ПМК. При колонофиброскопии определяются «мембраны» в виде бляшек, лент или сплошных участков отечной слизистой оболочки толстой кишки. Наибольшие эндоскопические изменения определяются в дистальных отделах ободочной и прямой кишок в виде различной степени выраженности эрозивно-геморра- гических поражений толстой кишки. При гистологическом исследовании

Медицинские книги

@medknigi

обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует, оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием.

ПМК отличается тяжелым течением, выраженностью интоксикации, абдоминальным синдромом, длительной лихорадкой, парезом кишечника при развитии энтероколита (гемоколита). Характерна гипо-альбуминемия с развитием отека вплоть до анасарки (по типу экссуда-тивной энтеропатии).

В анализе крови - лейкоцитоз свыше 15 тыс. (до 40-50 тыс.), ней-трофилез, СОЭ - до 40-60 мм/ч.

Осложнения Cl. difficile-инфекции:

•кишечное кровотечение;

•эксикоз I-II степени;

•токсический мегаколон (дилатация толстой кишки диаметром >6 см на фоне интоксикации);

•перфорация толстой кишки;

•инвагинация кишечника.

Внекишечные проявления Cl. difficile-инфекции встречаются редко и представлены реактивным артритом, тендосиновитом и абсцессами различной локализации.

Возможно рецидивирующее течение.

Диагностика Cl. difficile-инфекции. Диагноз «Cl. difficile-инфекция» может быть установлен на основании комплексной оценки анамнестических, клинических, лабораторных, эндоскопических и гистологических данных. Лабораторная диагностика Cl. difficileинфекции включает методы определения токсигенных штаммов возбудителя и токсинов А и В Cl. difficile в образцах кала: ИФА, латексагглютинация, дот-иммуноблоттинг и ПЦР-аплификация с использованием прайме-ров 16S рибосомальной РНК Cl. difficile,культуральный (бактериологический) метод (среда CCFA Cl.

Медицинские книги

@medknigi

difficile с цефотаксимом, циклосерином и фруктозой) с определением токсигенности выделенных штаммов.

Параклинические методы исследования

Эндоскопические-ректороманоскопия, колоноскопия. Изменения слизистой оболочки могут варьировать от умеренной гиперемии и отечности слизистой оболочки до мегаколона с формированием псевдомембран.

Допплеровское ультразвуковое исследование тонкой и толстой кишки позволяет выявить утолщение и слоистость стенок и изменение структуры слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, характер кровотока и резистентность сосудов кишечника, характерных для колита.

Дифференциальная диагностика: острые кишечные инфекции вирусной и бактериальной этиологии, воспалительные заболевания кишечника, инвагинация кишечника, меккелев дивертикул, полипоз кишечника.

Лечение. Мероприятия по лечению Cl. dfficile-инфекции заключаются в отмене антибактериальных препаратов, на фоне которых отмечалось развитие диареи, и назначении противоклостридиозной, профилактической и энтеросорбентной терапии.

К этиотропным препаратам с высокой клинической эффективностью относятся метронидазол, ванкомицин, рифаксимин (Альфа Нормикс♠) (с 12 лет).

Препаратом выбора в стартовой терапии Cl. difficile-инфекции относится метронидазол, который назначают из расчета в разовой дозе 7,5 мг/кг 3 раза в сутки внутрь курсом 7-10 дней. Клиническая эффективность метронидазола при пероральном приеме составляет 95%.

При отсутствии эффекта от метронидазола и при тяжелых формах, в том числе ПМК, применяют ванкомицин в дозе 40 мг/кг в сутки в 4 приема внутрь курсом 10-14 дней и рифаксимин (Альфа Нормикс♠) 200 мг 3 раза в сутки 10 дней.

Ванкомицин (Ванмиксан♠°, Эдицин♠) относится к природным антибиотикам класса гликопептидов, применяется в медицинской практике с 1958 г. Фармакологическое действие заключается в подавлении биосинтеза мукопептида микробной стенки, что приводит к лизису бактерий. Препарат не всасывается, что создает его высокую

Медицинские книги

@medknigi

концентрацию в просвете кишечника. Клиническая эффективность антибиотика колеблется от 85 до 100%. В случае тяжелого течения ПМК ванкомицин вводится внутривенно капельно каждые 6 и 12 ч. Во избежание коллаптоидных реакций продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 мин. При нарушении функции почек начальная доза определяется в соответствии с клиренсом креатинина.

Пробиотики применяют с целью восстановления микробиоценоза кишечника, предупреждения колонизации Cl. difficile на фоне антибактериальной терапии и иммуномодуляции.

Препаратами выбора являются пробиотики, содержащие штаммы лактобациллы, - LGG (Бифиформ «Малыш» и др.) и Sdecharomycesboulardii(Энтерол♠), способствуют продукции протеазы (54 кДа), разрушающей токсины А и В, адгезии на их поверхности патогенов, повреждению рецепторов для Cl. difficile на слизистой оболочке кишки, усилению продукции антител к токсинам А и В, стимуляции SIgA.

Так, назначение бифидобактерий лонгум + энтерококкуса фециум (Бифиформ♠) приводит к быстрой колонизации кишечника в высокой концентрации таких лиофилизированных бактерий, как В. longum 107 и E. faecium 107. Курс лечения 3 нед.

Энтерол♠, содержащий лиофилизированные дрожжевые грибы группы актиномицет S. boulardi, обладает резистентностью по отношению к антибактериальным средствам и сульфаниламидным препаратам. Энтерол♠действует не только против Cl. difficile, но также

против Starhylococcus aureus, Candida albicans и других микроорганизмов,

причем и в кислой среде желудка. Препарат способствует усилению продукции IgA, повышает местную иммунную защиту тонкой кишки, в конечном итоге усиливает барьерную функцию кишечника.

Пробиотические препараты назначают сразу после окончания курса метронидазола и ванкомицина, курс не менее 2-4 нед.

У больных с умеренными клиническими проявлениями могут применяться энтеросорбенты: смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ♠), аттапульгитρ и др. Смектит диоктаэдрический (Смекта♠) обладает разнообразным действием. Проникая в муциновый слой слизистой оболочки кишечника, препарат повышает защитные свойства слизи, что снижает потери жидкости и электролитов

Медицинские книги

@medknigi

из организма. Одновременно смектит диоктаэдрический (Смекта♠) как сорбент связывает и элиминирует микроорганизмы, их токсины. Применение антидиарейных лекарственных средств, включая лоперамид, противопоказано. Снижая моторику кишечника, лоперамид приводит к замедлению транзита, а затем к стазу кишечного содержимого. Назначение антидиарейных препаратов, особенно у больных ПМК, может привести к такому тяжелому осложнению, как токсический мегаколон.

Хирургическое лечение осуществляется в крайне тяжелых случаях заболевания при развитии ПМК с осложнениями и неэффективности терапевтической тактики. Показаниями к хирургическому лечению служат резкое ухудшение состояния больного, нарастание интоксикации, некупирующаяся диарея, развитие токсического мегаколона с риском прободения кишки и перитонита. Накладывается илеоили колостома.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Предусматривается строгое по показаниям назначение антибиотиков. С профилактическими целями рекомендуется прием энтеросорбентов.

Прогноз при ПМК с осложнениями неблагоприятный, возможен летальный исход.

1.3. ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ

Диарею путешественников (ДП) следует трактовать как заболевание, сопровождающееся диареей у лиц, перемещающихся из одного региона в другой страны, имеющий большую территориальную протяженность, или континента. Необычность названия (словосочетания) связана с тем, что за последние десятилетия население многих стран, в основном с высоким социально-экономическим уровнем развития, благодаря современным средствам передвижения могут посещать (путешествовать) различные регионы мира. У туристов во время или после путешествия развивалась острая или хроническая диарея, и это носит распространенное явление.

Код по МКБ-10 - А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

Эпидемиология. Ежегодно около 8% из 6 млрд населения Земли выезжают из одного региона земного шара в другой. Российская Федерация занимает одно из лидирующих мест в мире по числу туристических поездок. Дети отправляются на отдых или туристические

Медицинские книги

@medknigi