6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов
.pdfкишечная непроходимость, мегаколон, аэрофагия, истощение (гипотрофия) больного. Перемещение правого изгиба толстой кишки над куполом печени может быть как транзиторным, так и постоянным. Аномалия длительное время клинически не проявляется, однако иногда возникает значительное вздутие живота, усиливающееся в течение дня и в положении лежа. Боли локализуются в верхних отделах живота, сопровождаются приступами рвоты, другими проявлениями желудочной диспепсии. Решающую роль в диагностике синдрома играет рентгенологическое исследование. Скопление газов в кишечнике обнаруживают между правым куполом диафрагмы и тенью печени. Выполняют также УЗИ, лапароскопию.
Длительная задержка газа возможна в левом селезеночном отделе толстой кишки. Примечательно, что транзит кишечного содержимого в силу анатомо-топографических особенностей у ребенка более замедлен по сравнению со взрослыми. Возникает необходимость разграничения от синдрома Пайра.
Угол flexuralienalis, особенно при длинной поперечной ободочной кишке, часто бывает очень острым. При близком расстоянии обеих сторон флексуры, а также при соответствующем состоянии (гипертонусе) клапанного механизма и наличии спаек, создаются благоприятные условия для застоя газа и каловых масс. В большинстве случаев одновременно наблюдают спазм толстой кишки. Разрешающими факторами могут быть: стресс, прием труднорастворимой и ведущей к развитию метеоризма пищи, перемена положения тела во время сна (горизонтальное положение благоприятствует развитию приступа).
У ребенка возникает чувство давления или полноты в левом верхнем квадранте живота. Характерны сердцебиение, одышка, у детей школьного возраста чувство давления в позадигрудинной области, давление или колющая боль в области сердца. Нередкими являются боли в плечевом поясе и в межлопаточной области.
С дифференциально-диагностических позиций и согласно этиопатогенетической классификации (по Ф.В. Фролькис) выделяют следующие виды метеоризма:
• алиментарный - употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование;
Медицинские книги
@medknigi
•дигестивный - нарушение полостного и мембранного пищеварения, синдром мальабсорбции, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, дисбиоз кишечника;
•динамический - нарушение двигательной функции ЖКТ: аэро-фагия, СРК, перитонит, острые инфекции, интоксикации, состояние после ваготомии, ущемление брыжейки;
•механический - стенозы, спайки, опухоли;
•высотный - расширение газов в ЖКТ вследствие уменьшения атмосферного давления.
Лечение метеоризма направлено на коррекцию питания с исключением бобовых культур, продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон, бараньего мяса. Рекомендуются настой укропа, фенхеля (Плантекс♠), прокинетики, активированный уголь, смектит диоктаэдрический (Диосмектит♠). Наиболее эффективен симетикон (Эспумизан♠). Обладая поверхностно-активными свойствами, является пеногасителем. Высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся. Химически инертен, не всасывается из ЖКТ, экскретируется в неизмененном виде.
2.1.5. ДИСШИЗИЯ
Дисшизия представляет собой дисфункцию мышечного аппарата таза или сфинктеров прямой и сигмовидной кишок (см. рис. 2.6). Это приводит к трудностям при дефекации вплоть до отсутствия самостоятельного опорожнения кишечника.
Этиология и патогенез дисшизии не установлены. У некоторых детей отмечаются перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемиче- ского генеза или краниоспинальная травма.
Задержка стула может возникать в результате нарушения согласованных движений мышц таза и толстой кишки. Большое значение придается работе сфинктеров прямой и сигмовидной кишок. В случае гипертонуса этих сфинктеров создаются условия для возникновения запора. Способствуют дисшизии малоподвижный образ жизни, длительные занятия с аудиовизуальной техникой, диета с недостаточным количеством пищевых волокон.
Медицинские книги
@medknigi
Клиническая картина дисшизии характеризуется ослаблением или отсутствием позывов к дефекации. Самостоятельного стула нет. В прямой и сигмовидной кишке происходит формирование каловых камней.
Диагностика дисшизии нередко осуществляется путем исключения других заболеваний, обусловливающих запор. Важна роль рентгенофункциональных методов исследования, позволяющих оценить мотор- но-эвакуаторную деятельность дистальных отделов толстой кишки, установить наличие аномалий развития. При рентгенологическом обнаружении энтероцеле (ректоцеле) имеется подкожное шаровидное образование, свидетельствующее о выпадении стенки прямой кишки через дефект мышц промежности. Эндоскопическое исследование дает возможность оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки. Наличие эрозивно-язвенных изменений может быть связано с длительной задержкой каловых масс и камней, приводящих к нарушению крово- и лимфообращения. Камень вызывает своего рода «пролежень» в кишке. Часто наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, что объясняется чрезмерным натуживанием больного при дефекации.
Дифференциальная диагностика. Заболевание разграничивают от синдрома раздраженного кишечника, приобретенного и врожденного мегаколона, других поражений толстой кишки.
Лечение дисшизии представляет трудности. Важны соблюдение режима дня, достаточный сон и двигательная активность, привыкание к опорожнению кишечника в определенное время. В пищевом рационе должны быть в необходимом количестве (0,5-0,6 г/кг в сутки) пищевые волокна. Большое значение имеет психотерапия:
•рациональная - лечение убеждением;
•суггестивная - лечение внушением;
•каузальная - аналитическая;
•поведенческая - аутогенная тренировка, релаксационные методики.
По показаниям осуществляется хирургическое лечение.
2.2. ЭНКОПРЕЗ
Энкопрез - недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации. Наблюдают, как правило, у детей раннего (до 3 лет), дошкольного, но также и школьного возраста. Примечательно, что более
Медицинские книги
@medknigi
чем у 2/3 больных энкопрез начинается до пятилетнего возраста, чаще у мальчиков.
Этиология и патогенез. Обращают внимание на психологические причины энкопреза: несвоевременное привитие гигиенических навыков, необходимость пользоваться туалетом в непривычном месте (в школе, летнем лагере, поезде). Значение придается нарушениям питания, когда ребенок получает недостаточное количество пищевых волокон (растительной клетчатки), жидкости, но чрезмерно употребляет молоко, молочные продукты, мясо. Патогенез не ясен, однако заболеванию часто предшествует запор. Не исключается, что при длительной задержке стула происходит расслабление сфинктеров дистальных отделов толстой кишки, а также гипотония мышечных волокон. Следует учитывать метаболические нарушения, в частности энкопрез часто сопутствует гипотиреозу.
Клиническая картина. У детей, особенно школьного возраста, отмечают нейровегетативные и психоэмоциональные отклонения. Больные угнетены, нерешительны, скрытны, иногда крайне раздражительны вплоть до агрессивности. Возможны боли в околопупочной области, периодически выделение большого количества каловых масс тестоватой консистенции. От детей может исходить каловый или гнилостный запах. У девочек часто рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
Диагностика энкопреза не сложна. Важны данные анамнеза. Длительная задержка на первом месяце жизни может свидетельствовать о аганглиозе кишечника. Помимо ректального исследования у таких больных показаны рентгенография органов брюшной полости с контрастированием барием и/или биопсией прямой кишки. У детей дошкольного и школьного возраста проводят неврологическое исследование. Используют специальные функциональные методы.
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от энкопреза органической причины: трещины прямой кишки, мышечной гипотонии, болезни Гиршпрунга, повреждения спинного мозга, опухоли в тазовой области, послеоперационных стриктур прямой кишки и др.
Лечение предусматривает раннее и целенонаправленное привитие детям гигиенических навыков. В диете увеличивают содержание растительной клетчатки, вместе с тем ограничивают употребление фруктов (яблоки, бананы) и продуктов, содержащих желатин.
Медицинские книги
@medknigi
Осуществляют лекарственную терапию. Существует немало схем лечения. Согласно одной из них в первый день дают от 1 чайной до 2 столовых ложек растительной клетчатки в зависимости от возраста ребенка. На следующий день назначают 1-2 клизмы до полного очищения кишечника, затем вводят суппозитории с бисакодилом (Дульколаксом♠) для облегчения эвакуации кишечного содержимого. Препарат раздражает рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает перистальтику. Стимулирует выделение воды и электролитов в просвет кишечника и блокирует их реабсорбцию. Поддерживающая терапия длится несколько месяцев (3-6) до тех пор, когда акт дефекации не станет регулярным, а фекальные массы мягкими. Назначают вазелиновое масло, смешивая с прохладным соком. Рекомендуются препараты, размягчающие стул и увеличивающие его объем: лактулоза, морская капуста и др. Показаны поливитамины внутрь, однако их не принимают одновременно с вазелиновым маслом, поскольку нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, K. При необходимости выполняют оперативные вмешательства.
Прогноз благоприятный при строгом выполнении лечебнопрофилактических мероприятий. Рецидивы заболевания возможны в период бурного роста детей, нейрогормональной перестройки, стрессовых ситуаций.
2.3. МЛАДЕНЧЕСКИЕ КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ
Синдром младенческих кишечных колик (СМК) подразумевает функциональные нарушения пищеварения, возникающие у детей с первых недель жизни и обычно самостоятельно проходящие к 4-6 мес жизни. Детские колики наблюдаются у 90% детей раннего возраста и составляют до 5-25% всех обращений к педиатру с грудными детьми.
Младенческие кишечные колики, согласно Римским критериям, входят в рубрику G4. На практике рассматриваются как вариант функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста
(МКБ-10: К59.9 или R68.1).
Эпидемиология. Клинические проявления кишечной колики в той или иной степени выраженности практически отмечаются у всех младенцев. Однако точных сведений в литературе не существует.
Этиология и патогенез. Механизмы развития СМК изучены не до конца, но предполагается участие в патогенезе нескольких факторов. Болевой
Медицинские книги
@medknigi
синдром - это результат отсутствия координации работы органов пищеварения, прежде всего кишечника, определяемые замедлением транзита кишечного содержимого и газа.
Нарушения моторики ЖКТ. Определяются несовершенством запирательных механизмов сфинктерного аппарата ЖКТ, перистальтики и контрперистальтики, не обеспечивающих необходимое равномерное продвижение пищевого химуса и газов по кишечнику. Этому же способствует возрастная несостоятельность гормональной сферы, прежде всего нейротрансмиттеров ЭНС и гастроинтестинальных гормонов, которые хоть и секретируются у новорожденного, но их уровень несбалансирован.
Независимо от вида вскармливания, у детей первых 3 мес жизни повышена концентрация мотилина, в крови высокий уровень серотонина, а холецистокинина - низкий. Все это может служить основой для развития СМК. Так, серотонин как нейротрансмиттер регулирует моторику ЖКТ, холецистокинин участвует в восприятии боли и чувства насыщения, влияет на скорость эвакуации химуса из желудка и моторику кишечника. Кроме того, к рождению ребенка не сформированы ганглии ЭНС, а их количество на порядок меньше, чем у взрослых.
Нарушения центральной регуляции и взаимодействия оси «мозг-
кишечник».При функциональных нарушениях органов пищеварения в любом случае в генезе лежат гипоксические поражения ЦНС, последствия родовой травмы, нарушения центральной и сегментарной и местной регуляции органов пищеварения. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела вегетативной нервной системы (симпатического или парасимпатического), в условиях умеренного или слабо выраженного газообразования происходит нервно-рефлекторный спазм кишки либо, наоборот, снижение ее моторной активности вплоть до атонии, что вызывает усиление процессов брожения и проявляется значительным газообразованием.
Прием пищи служит физиологическим механизмом для снятия беспокойства у плачущего ребенка. Успокаивающее действие пищи реализуется при условии зрелости антиноцицептивной системы, которая к рождению ребенка практически отсутствует. Вследствие возрастных особенностей восприятия боли и преобладания ноцицептивной системы формируется доминантный очаг раздражения, поддерживающий
Медицинские книги
@medknigi
манифестацию колик после кормления, который закрепляется как гипералгезия и аллодиния.
Лактазная недостаточность и непереносимость белков коровьего молока. В развитии СМК определенное значение придают непереносимости лактозы вследствие незрелости кишечного эпителия. Лактазная недостаточность носит транзиторный характер, и естественное улучшение усвоения лактозы происходит к 3-4 мес. Тогда же отмечают исчезновение болевых приступов. Следует, однако, учитывать тот факт, что содержание углеводов в стуле у здоровых доношенных детей первых месяцев жизни не коррелирует с тяжестью болевого синдрома.
Что касается белка коровьего молока (БКМ), то интолерантность к нему может быть обусловлена как иммунными, так и неиммунными механизмами. Сенсибилизации к белку способствуют нарушение кишечного барьера, который в первые месяцы жизни еще не сформирован, незрелость кишечного микробиоценоза и физиологическая недостаточность секреторного IgA. У детей с коликами повышена проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, однако отсутствуют признаки потери белка через кишечную стенку (нормальный уровень а1-антитрипсина в кале) и другие признаки аллергического воспаления.
Пищеварение, газы и микробиота. Как правило, при выраженных вегетовисцеральных нарушениях изменения со стороны желудочнокишечного тракта быстро наслаиваются дисбактериоз, вторичная ферментативная лактазная или дисахаридазная недостаточность, нарушение всасывания, расстройства питания, повышенное газообразование.
Состав кишечного газа зависит как от характера питания, так и от ферментативной активности ЖКТ и качественного состава кишечной микробиоты. Неприятные ощущения и колики обусловлены не столько количеством газа, сколько его составом, нарушением пассажа при усилении перистальтики и контрперистальтики.
Кишечный газ является результатом бактериальной ферментации различных веществ и может существенно отличаться по составу. У детей на грудном вскармливании он представлен преимущественно водородом, образующимся при брожении невсосавшихся углеводов (лактоза, олигосахариды, гликопротеиды). При расширении питания в кишечнике появляются метан, углекислый газ и сероводород. Метан образуют
Медицинские книги
@medknigi
строгие анаэробы при переваривании белка и углеводов, сероводород выделяется при переваривании белка. Кислород и азот поступают в кишечник в результате заглатывания атмосферного воздуха и диффузии из крови.
Ребенок с первых дней жизни способен переваривать олигосахари-ды, резистентный крахмал лишь после 6 мес. Поскольку ни тот, ни другой субстрат не перевариваются пищеварительными ферментами, это отражает изменение характера микрофлоры кишечника. Продукция метана возможна у детей на искусственном вскармливании и значительно повышается после введения прикорма. Продукция сероводорода и аммиака, обладающих потенциальной цитотоксичностью, свойственна протеолитической анаэробной микрофлоре и связана с высокой концентрацией белка с пищей или неполным его усвоением в желудке и тонкой кишке. Так, прием трудно усваиваемого соевого белка детьми первых месяцев жизни сопровождается образованием сероводорода и более частыми приступами колик, чем в общей популяции.
Результатом деятельности кишечной микрофлоры является не только газообразование. Основной метаболит гетероферментативного брожения для бифидобактерий - это ацетат. Он обнаруживается в кале здоровых детей с первых дней жизни и, всасываясь в кровь и попадая в клетки различных органов и тканей, выполняет энергетические задачи, обеспечивая 5-15% общего калоража. Строгие анаэробы, которые появляются в кишечнике ребенка позднее, продуцируют бутират. В первые месяцы жизни его концентрация в кале незначительна. Бутират признан в качестве источника энергии для колоноцитов, влияет на процессы регенерации кишечного эпителия, укрепляет его барьерные функции и т.д.
При нарушении микробиоценоза и преобладании протеолитиче-ской флоры растет количество жирных кислот с большим молекулярным весом. У детей до 3 мес, страдающих СМК, в кале обнаружено увеличение спектра жирных кислот с более длинными цепями (изоформы С15, i17, α17).
Микроорганизмы как источники накопления патологических метаболитов и газов оказывают стимулирующее действие на энтеральные сенсорные нейроны, представленные в подслизистом и межмышечном сплетении кишечника, задних рогах спинного мозга. Происходит срыв адаптации:
Медицинские книги
@medknigi
нарушается моторика кишки, усиливается проницаемость слизистой оболочки кишечника. Вследствие возрастных особенностей восприятия боли и преобладания ноцицептивной системы формируется доминантный очаг раздражения, который закрепляется как гиперал-гезия и аллодиния.
У детей с СМК количество лактобацилл обычно меньше возрастной нормы. Дисбиотические изменения характеризуются более частым обнаружением условно-патогенных бактерий, клебсиелл, что, безусловно, влияет на функциональное состояние и моторику ЖКТ.
Влияние психологического состояния матери. Повышенную тревожность можно ожидать у женщин с осложненными беременностями и родами, поздними родами, нестабильными отношениями в семье, большой разницей в возрасте между супругами. Уровень тревожности за здоровье детей в таких семьях очень высок, а материальное благополучие создает возможности для оплаты необоснованных обследований желудочнокишечного тракта и, как следствие, необоснованной терапии. Отсутствие эффекта от проводимой терапии (весьма характерное явление) значительно усиливают психологический дискомфорт в семье. Мать чувствует свою вину за рождение «нездорового» ребенка. Этот сложный психологический конфликт ощущает младенец, он «понимает», что мать не может ему помочь и облегчить его состояние, и как следствие усиливаются крики ребенка от ощущения боли - замыкается патологический круг.
Клиническая картина. Младенческие колики характеризуются определенным поведением ребенка, сопровождающимся выраженным беспокойством и плачем. Поскольку плач как таковой свойствен всем детям первых месяцев жизни, то для утверждения о наличии колик требуются четкие качественные и количественные признаки. В соответствии с Римскими критериями III СМК - это приступы беспокойства и плача, которые продолжаются более 3 ч в день и повторяются 3 дня и более в неделю.
Характеристика плача:
1) в типичных случаях появляется с 2-недельного возраста, достигает «пика» к 2 мес жизни ребенка, а затем постепенно уменьшается и исчезает к 4-6 мес;
Медицинские книги
@medknigi
2)усиливается к вечеру, приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних воздействий. Приступы обычно бывают длительными, и ребенка трудно успокоить;
3)плач сопровождают симптомы, которые прямо или косвенно указывают на вероятную его причину - боли в животе. Ребенок прижимает руки к телу, сжимает кулачки, сучит ножками, выгибает спину. Лицо краснеет, принимает страдальческое выражение (гримаса боли);
4)плач и беспокойство часто сопровождают вздутие и напряжение живота, отхождение газов, иногда срыгивания. Заметное облегчение наступает после дефекации.
Несмотря на то что приступы часто повторяются и представляют тревожную картину для родителей, объективно общее состояние ребенка не нарушено. В период между приступами он спокоен, аппетит не страдает, фиксируют нормальную прибавку в массе тела.
Диагноз СМК может быть поставлен любому ребенку до 5 мес, чей плач и беспокойство соответствуют критериям СМК, с условием отсутствия признаков поражения ЦНС или нарушения развития. Иначе говоря, СМК свойствен здоровому в других отношениях ребенку с нормальным физическим и психомоторным развитием.
Для большинства детей свойственны благоприятное течение СМК и бесследное исчезновение симптомов. Лишь в отдельных случаях приступы продолжаются у детей старше 5-6 мес. Любое сопутствующее заболевание может усилить и пролонгировать приступы колик.
По времени возникновения и течению выделены три клинических формы заболевания:
1)типичная - колики появляются с 6 нед, нарастают к 2 мес, уменьшаются и исчезают лишь к 3-5 мес жизни;
2)упорная, свойственная детям с сопутствующей патологией, сочетанными вариантами функциональных расстройств ЖКТ и дополнительными факторами риска, когда колики персистируют и после 3-5 мес;
3)поздняя - колики появляются после 3-месячного возраста.
Долговременные последствия. Несмотря на общие благожелательные прогнозы, показан ряд нежелательных последствий СМК для развития ребенка. Прежде всего это нарушения сна - его укорочение, трудности
Медицинские книги
@medknigi