6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов
.pdfаноректального угла, степень опущения тазового дна, установить пролапс и инвагинацию слизистой оболочки прямой кишки, ректоцеле, диагностировать функциональную обструкцию выхода. При возможности одновременного проведения маномет-рии можно сопоставить ее показания с данными дефекографии. Сходная с рентгеновской видеодефекографией методика - динамическая магнитно-резонансная дефекография;
•оценка времени транзита по толстой кишке (метод Sitz). С помощью рентгенографии исследуется пассаж 24 рентгенонепро-зрачных меток, принятыхper os в виде капсулы с интервалами. Исследование проводится с интервалами в 24, 72 и 120 ч после проглатывания капсулы. При замедленном транзите метки, как правило, остаются равномерно распределенными по ходу толстой кишки, и более 20% меток задерживаются по прошествии 120 ч. При аноректальных расстройствах с сохраненной перистальтикой метки накапливаются в области ректосигмоидного перехода выше места обструкции;
•тест экспульсии баллона позволяет несложным способом оценить эвакуаторную функцию прямой кишки. Баллончик, наполненный водой, вводят в прямую кишку; здоровый человек способен без затруднений эвакуировать баллончик емкостью 50 мл;
•электромиография позволяет зарегистрировать электрическую активность наружного анального сфинктера и лобково-прямоки-шечной мышцы, выявить парадоксальное повышение их активности. Метод полезен в диагностике диссинергии тазового дна;
•исследование латентного периода двигательного ответа на стимуляцию n. pudendus. Оценивается время ответа внутреннего анального сфинктера на стимуляцию нерва. Увеличение времени указывает на наличие невропатии, что наиболее часто можно наблюдать при синдроме опущения тазового дна, при котором, наряду с запором, также может отмечаться парадоксальное недержание кала;
•аноректальная, или толстокишечная, манометрия дает информацию о тонусе и координации между сокращением прямой кишки и анальных сфинктеров;
•гинекологическое исследование у девочек;
•неврологическое обследование.
Медицинские книги
@medknigi
Дифференциальная диагностика. Необходимо отличать функциональный и механический запор, вызванный аномальным сужением просвета кишки или опухолью кишечника. Большую помощь оказывают общеклинические методы исследования и пальцевое исследование прямой кишки. Большое значение приобретают ректоромано- и коло-носкопия, а также рентгенологические исследования (ирригография, компьютерная томография).
Врожденная атрезия и стеноз прямой кишки и заднепроходного канала представляют наиболее часто встречаемую аномалию толстой кишки. Эти пороки развития обнаруживают у 0,2-0,6% новорожденных. Диагноз пороков развития анального отверстия и прямой кишки ставят на основании клинического исследования (осмотр и пальцевое исследование анального отверстия), рентгенологического исследования и эхографии. Микционная цистография позволяет обнаружить наличие свищей между прямой кишкой и нижним отделом мочевыде-лительной системы.
Дифференцируют запор, обусловленный мегаколоном. Врожденный мегаколон представляет значительное расширение части или всей ободочной кишки. Имеются две основные формы: 1) мегаколон с отсутствием внутрипристеночных ганглионарных клеток (врожденный аганглиоз или болезнь Гиршпрунга); 2) мегаколон с наличием ганглионарных клеток.
Болезнь Гиршпрунга является нередкой аномалией. Ее распространенность составляет 1:10 000-1:20 000. Наследственная обусловленность доказана в 4-8% случаев. Мальчики болеют в 4 раза чаще, чем девочки. Заболевание сочетается с другими врожденными аномалиями, считают ассоциированной с болезнью Дауна.
Воснове заболевания лежит отсутствие ганглионарных клеток ауэрбаховского и мейсснеровского сплетений в кишечной стенке определенного участка толстой кишки, что является следствием дефекта миграции нейробластов в желудочно-кишечном канале. В 90% случаев аганглиоз обнаруживается проксимальнее перехода сигмовидной кишки в прямую или же в дистальном сегменте сигмовидной кишки.
Востальных 10% аганглиоз может занимать различные по своему протяжению участки, причем в 3% поражается вся толстая кишка, а примерно у 1% больных детей изменения охватывают и часть тонкой кишки.
Медицинские книги
@medknigi
В аганглионарных сегментах перистальтика отсутствует. Существует длительная контракция гладкомышечных волокон. Обычно поражается и внутренний сфинктер заднего прохода, в связи с чем он не в состоянии расслабляться (ахалазия анального сфинктера). В результате «физиологической» непроходимости развиваются компенсаторная гипертрофия и дилатация части кишечника, которая находится проксимальнее стенозированного участка. Патоморфологически обнаруживают аганглиоз стенозированного участка и компенсаторное разрастание безмиелиновых нервных пучков в подслизистой оболочке. Кишечный сегмент, расположенный проксимальнее стенозированного участка, в 2-3 раза шире нормального и нередко длиннее (мегадолихоколон, мегадолихосигма). Мышечный слой стенки значительно утолщен. Иногда резко выраженное расширение может привести к истончению стенки и даже к ее перфорации.
У новорожденного заболевание проявляется поздним отхождением мекония (лишь на 2-й или 3-й день жизни). Меконий отходит небольшими порциями. Примерно у половины детей наблюдается рвота. Снижается аппетит. Отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, вздутие живота. Запор облегчается чаще всего с помощью лекарственных средств. При сравнительно небольшом аганглиозе на фоне постоянного запора может развиться энкопрез.
Данные анамнеза и клинического исследования позволяют установить диагноз. Важную роль играет рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают заполненную газами расширенную ободочную сигмовидную кишку и сужение ее дистального сегмента. При ректальной биопсии выявляется отсутствие или снижение числа ганглионарных клеток: вместо 10-20 ганглионарных клеток в биопта-те длиной 10 мм отмечается менее 6. Метод аспирационной биопсии стенозированного участка позволяет выявить отсутствие в слизистой оболочке кишки лактатдегидрогеназы и патологическое повышение активности ацетилхолинэстеразы. Это исследование дает возможность с большой точностью определить границы участка аганглиоза. Электронномикроскопическое исследование позволяет разграничить болезнь Гиршпрунга от функциональных нарушений при хроническом запоре.
Псевдогиршпрунговая болезнь в неонатальном периоде напоминает клинически врожденный мегаколон, но в отличие от него количество ганглионарных клеток в кишечном подслизистом слое нормальное. Различают две формы заболевания.
Медицинские книги
@medknigi
•Первая форма связана с незрелостью внутренней кишечной иннервации и включает отсутствие моторной функции кишечника, синдром нисходящей ободочной кишки. Встречается у 40% детей, матери которых страдают сахарным диабетом. Пальцевое исследование позволяет обнаружить узкий анальный канал, пустую прямую кишку, а рентгенологическое исследование - наличие метеоризма. При синдроме «малой нисходящей» ободочной кишки обнаруживаются стеноз сигмовидной и нисходящей ободочной кишки и расширение проксимальной части последней.
•Вторая форма характеризуется хроническим нарушением функции толстой кишки и включает хроническую адинамию, при которой отсутствуют патогистологические изменения, и синдром гиперплазии миоэнтерального сплетения (синдром Незелофа). Хроническая адинамия обусловлена первичной гипотонией мышечного слоя кишечника и сопровождается резко выраженным запором. Хотя и редко, наблюдается спонтанная дефекация. Опорожнение толстой кишки чаще всего обеспечивается назначением клизм и слабительных ЛС, усиливающих моторику кишечника.
Гиперплазия миоэнтерального сплетения характеризуется симптомами «нефункционирующей толстой кишки» у новорожденных или же интермиттирующим запором, метеоризмом и рвотой у детей грудного и более старшего возраста. Нередко по ошибке эту форму принимают за болезнь Гиршпрунга, и дети подвергаются операции. Отмечается диффузное расширение толстой, а также тонкой кишки без наличия стенозированного участка с гиперплазией ауэрбаховского и мейсснеровского сплетений. Миоэнтеральная гиперплазия (ганглионевроматоз) нередко является проявлением множественного невроматоза слизистых оболочек [так называемый комплексный апудоматоз, при котором развиваются опухоли в системе APUD(Amineprecursoruptake anddecarboxylation) - система клеток общего эмбрионального происхождения в кишечнике, поджелудочной железе, желчных канальцах и др.]. Неполное доминантное наследование болезни обязывает проведение исследования членов семьи с использованием стимуляции пен-тагастрином; у больных нейроапудоматозом стимуляция ЛС вызывает повышение содержания кальцитонина в крови.
Приобретенный (вторичный) мегаколон может быть следствием органических стенозирующих процессов в анальной области, вызванных различными хирургическими вмешательствами.
Медицинские книги
@medknigi
Кроме того, вторичный мегаколон наблюдается при неврологических заболеваниях (менингомиелоцеле, врожденные и приобретенные параличи), которые вызывают гипотонию мышц брюшной стенки и продолжительный запор. Иногда заболевание встречается при гипотиреозе в результате постоянного запора, у детей с тяжелой задержкой психического развития, при гиповитаминозе B (при поражении ган-глионарных клеток), а также при психогенном атоническом запоре у здоровых детей.
Дивертикулез толстой кишки в детском возрасте представлен главным образом врожденной формой и является следствием неправильного эмбрионального развития кишечной стенки. Обычно дивертикулы единичные и могут не давать никаких симптомов. Иногда появляются неопределенные боли, главным образом в левой части живота. Воспаление дивертикула может вызвать кровотечение вследствие эрозии кровеносного сосуда или кровоточивости грануляционной ткани. При дивертикулезе восходящей части ободочной кишки клиническая симптоматика может напоминать аппендицит, а при локализации в сигмовидной кишке дает основание предполагать полипоз, хронический язвенно-геморрагический колит, гранулематозный колит, аппендицит (при местонахождении аппендикса слева), непроходимость кишечника. Иногда дивертикулы сопровождаются диффузным полипозом.
Установить правильный диагноз позволяет контрастное рентгенологическое исследование в сочетании с ректороманоскопией и коло-носкопией. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются круглые или чаще овальные тени по соседству с контуром кишки.
При дифференциальной диагностике функционального запора и запора вследствие воспалительных заболеваний кишечника наряду с перечисленными методами информативны копрологический и некоторые биохимические методы исследования фекалий (определение панкреатической эластазы, углеводов, липидов). При колитах наблюдается энзиморея, повышается выделение белка с калом.
Большое значение имеет определение преобладающего типа двигательных нарушений толстой кишки. Гипермоторные расстройства при запоре встречаются чаще, чем гипомоторные.
Лечение. Лечение запора часто сопряжено со значительными трудностями. Необходимо соблюдать три обязательных условия:
Медицинские книги
@medknigi
•сбалансированное питание;
•достаточную гидратацию;
•восстановление ежедневного ритма стула.
Сбалансированное питание играет ведущую роль при лечении запора. Пища должна содержать в достаточном количестве клетчатку и мало быстроусвояемых углеводов. При составлении пищевого рациона учитывают влияние пищевых веществ на опорожнение кишечника.
Если нет противопоказаний, больному с запором назначают диету № 3 с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника, в которой исключаются продукты, богатые эфирными маслами (репа, редька, лук, чеснок, редис), холестерином. Пища дается в неизмельченном виде. Поваренной соли в диете 10-12 г, общее количество свободной жидкости 1,5 л. Температура пищи для горячих блюд 57-62 °C, для холодных блюд - не ниже 17 °C.
При составлении пищевого рациона у больных с запором учитывают содержание пищевых волокон в продуктах (табл. 2.5).
Интенсивность газообразования зависит от содержания пищевых волокон в диете. При высоком содержании грубых волокон (9,4 г) у детей с жалобами на вздутие живота выделяется в среднем 49,4 мл/ч газа, при умеренном содержании пищевых волокон (2,4 г) - 26,7 мл/ч, при употреблении жидкой пищи (0 г пищевых волокон) - всего 10,9 мл/ч. В физиологических условиях основным компонентом кишечного газа является азот, при употреблении фасоли со свининой количество выделяющегося газа возрастает более чем в 10 раз, значительно увеличивается концентрация углекислого газа.
Из рациона исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат и др.). Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный и виноградный.
Овощи и фрукты назначаются в сыром и вареном виде, особенно показаны пюре из моркови и свеклы. Назначают кислые молочные продукты, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масла. Рекомендуются рассыпчатые каши из гречневой и пшенной круп, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей. Показаны сладкие блюда. Мясо готовят в вареном или запеченном виде, преимущественно куском.
Медицинские книги
@medknigi
Поскольку сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, то следует рекомендовать чернослив в любом виде, в том числе настой из чернослива, пюре из сухофруктов.
Ребенку старше 12 лет рекомендуется ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива в сутки (по 1/2 стакана настоя 2 раза в день). Это позволяет успешно лечить запор без применения слабительных средств.
Важно соблюдать правильный режим питания. Пища должна приниматься 5 раз в день, завтрак должен быть достаточно объемным, содержать блюда из зерновых культур. Богатая пищевыми волокнами диета назначается на длительное время или даже должна стать постоянной в рационе.
Употребляют хлеб из муки грубого помола, кашу из цельного зерна, хлеб с отрубями. Необходимо ежедневно включать в рацион 2 десертные ложки (с верхом) необработанных отрубей, запивать их водой, молоком, фруктовым соком или добавлять отруби к супу или вторым блюдам. Отруби перед употреблением необходимо обдать кипятком, чтобы они набухли и стали мягче, надосадочную жидкость слить. Лечение продолжают не менее 6 нед. В первые дни приема отрубей может увеличиваться вздутие живота и возникнуть чувство полноты, но эти явления преходящи, о чем следует предупредить больного. Желательно использовать специальный алгоритм принятия решений, касающихся проведения диетических мероприятий при запоре у детей (рис. 2.10). При дискинетическом запоре с кишечной гипермоторикой диета, богатая пищевыми волокнами, может вызвать усиление болей. В этих случаях лечение начинают с применения бесшлаковой диеты с примесью жиров, постепенно добавляя в пищу клетчатку нежной, а впоследствии более грубой консистенции. При гипокинетическом запоре в пищу добавляют растительные жиры, в частности оливковое масло (рис. 2.11).
Применение правильно составленной диеты при достаточном терпении родителей и больного ребенка позволяет в большей части случаев справиться с лечением запора без назначения медикаментозных средств.
Достаточная гидратация. Потребление воды грудному ребенку в летний период должно составлять 20-25 мл между двумя кормлениями. Детям старше 1 года рекомендуется несколько раз в день дополнять пищу минеральной водой с высоким содержанием магния. Показаны минеральные воды: Ессентуки № 17, 4, Баталинская, Славяновская,
Медицинские книги
@medknigi
Джермук и др. Ессентуки № 17 назначают при запоре с гипомоторными нарушениями, а менее минерализованную воду Ессентуки № 4 - при запоре с гипермоторными дисфункциями. Назначают 1-1/2 стакана холодной минеральной воды на прием 2-3 раза в день натощак за 1-1/2 ч до еды в течение нескольких недель; при дискинетическом запоре с гипермоторикой предпочтительнее теплая или даже горячая минеральная вода. Используются и ректальные способы введения минеральных вод, в частности субаквальные ванны (через день, 6- 8 процедур на курс).
Рис. 2.10. Алгоритм диетических мероприятий при запоре
Восстановление ежедневного ритма стула. При запоре, обусловленном подавлением позывов на дефекацию, одного диетического лечения недостаточно. Следует стремиться восстановить рефлекс на дефекацию. Для этого ежедневно необходимо ставить водно-масляную клизму
Медицинские книги
@medknigi
объемом 300-400 мл и 1 раз в неделю - очистительную. Курсы подобных мероприятий способствуют восстановлению позывов на дефекацию. Ребенку рекомендуют пить по утрам натощак 1/2-1 стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 мин больной завтракает и отправляется в туалет. Притянув бедра к животу (можно поставить под ноги скамеечку), ребенок в течение 15 мин пытается вызвать дефекацию, натуживаясь, в ритме каждого выдоха, но не очень напрягаясь. Массаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом помогают акту дефекации. Если всего этого недостаточно, то можно добавить в холодную воду или сок 1/2-1 чайную ложку карловарской соли, а после завтрака ввести в задний проход свечу с глицерином.
Рис. 2.11. Алгоритм диетических мероприятий при запоре в зависимости от двигательных нарушений кишечника
Если удается выработать рефлекс на дефекацию, введение свечей и прием слабительной соли прекращают, дети по утрам продолжают пить лишь охлажденную воду. Важно объяснить родителям больных детей абсолютную эффективность этого метода при запоре.
При запоре, обусловленном подавлением позывов на дефекацию, а также при проктогенном запоре эффективны газообразующие
Медицинские книги
@medknigi
суппозитории (шипучие суппозитории): ферролакс (лактат железа 800 мг, икаронат натрия 600 мг, лимонная кислота 100 мг) и др. Свечи вводят в
прямую кишку 1 раз в день обычно после завтрака. В прямой кишке образуется углекислый газ. Он растягивает кишечную стенку и раздражает ее барорецепторы. Это способствует повышению двигательной активности кишки и стимуляции акта дефекации. Стул появляется в среднем через 10 мин после введения свечей. Газообразующие суппозитории не вызывают побочных эффектов, не раздражают ректальную слизистую оболочку. Применение газообразующих суппозиториев помогает в ряде случаев восстановить утраченный рефлекс на дефекацию. С этой целью следует их сочетать с условным раздражителем, например с приемом холодной воды, сока и др.
У некоторых детей с запором и утратой способности ощущать позыв к дефекации может возникать так называемый абдоминальный позыв к дефекации, что проявляется болями в животе, ухудшением общего самочувствия. В подобных случаях показано назначение слабительных средств (иногда очистительных клизм).
При запоре показаны и могут быть использованы различныефизиотерапевтические процедуры: фарадизация живота,
лечение гальваническими токами, ультрафиолетовое облучение (при гипомоторных расстройствах). При гипермоторных нарушениях применяют электрофорез со спазмолитическими препаратами [папаверин, платифиллин, бенда-зол (Дибазол♠) и др.], солями магния, при гипомоторных - с препаратами кальция. При дискинетическом запоре с повышением моторики некоторые физиотерапевтические процедуры иногда могут вызывать усиление болей в животе. В этих случаях назначают тепловые процедуры, диатермию, парафиновые аппликации на живот. Больным с преобладанием гипермоторных расстройств показаны теплые водные процедуры, при гипомоторных - прохладные. Грязевые аппликации на живот показаны больным гипермоторными дисфункциями кишечника (8- 10 процедур). При проктогенном запоре и запоре вследствие подавления позывов на дефекацию назначают массаж прямой кишки, фарадизацию прямой кишки через анальный электрод, грязевые ректальные тампоны.
Существенную роль в лечении запора играет лечебная физкультура. Лечебный комплекс может включать различные упражнения, в частности диафрагмальное дыхание, поочередное подтягивание согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнение «велосипед»,
Медицинские книги
@medknigi