6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

соевого белка. Однако следует учитывать, что у 20-25% детей первого года жизни соевые смеси могут быть причиной возникновения или обострения атопического дерматита или гастроинтестинальных проявлений аллергии, что требует соблюдения определенных условий при назначении этих смесей. Аглиадиновая диета назначается больным глютеновой энтеропатией (целиакией) и характеризуется полным исключением всех продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овес: хлеб, макаронные изделия, манную, ячневую, овсяную крупы, кондитерские и кулинарные изделия, консервы, содержащие муку и хлеб. Разрешаются гречневая, рисовая, кукурузная крупы.

В более старшем возрасте детям с хронической диареей назначается диета № 4 и различные ее варианты в зависимости от стадии заболевания и уровня поражения кишечника. Она способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. В острый период необходимо исключить продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. При тяжелом состоянии детей назначают парентеральное питание или энтеральное через зонд белковыми гидролизатами, жировыми эмульсиями, а также энпитами. Снижение повышенного осмотического давления в полости кишечника, кишечной секреции, нормализация пассажа химуса по кишечнику достигаются уменьшением механических и химических стимуляторов кишечной секреции, резким ограничением, а иногда полным исключением из рациона молока. Стол № 4 назначают до стойкой нормализации стула. В период ремиссии используют диету № 4б, 4в, 2 с последующим переходом на № 15. Лекарственные средства используются в зависимости от заболевания, обусловившего хроническую диарею. Это витамины, антациды, антисекреторы, антипепсины, спазмолитики, регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, цитопротекторы, ферментные препараты, энтеросорбенты, пробиотики, противопротозойные, антибиотики, иммуномодуляторы и др. Некоторые лекарственные средства являются универсальными в лечении различных видов диарей.

С целью подавления роста патогенных или условно-патогенных микроорганизмов в проксимальных отделах тонкой кишки применяют последовательные курсы антибактериальных препаратов, пре- и пробиотиков.

Медицинские книги

@medknigi

Назначают антибактериальные средства широкого спектра действия, воздействующие как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. Используют ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] (Бисептол♠), фуразолидон, фуразидин (Фурагин♠), нитроксолин в средней терапевтической дозе. Курс лечения составляет 5-7 дней. При необходимости более продолжительного лечения используют другой препарат, чаще всего метронидазол. Хорошие результаты достигаются при применении кишечных антисептиков: интетрикса, энтероседива, энтерофурила. Они не подавляют рост индигенной микробной флоры кишечника. Клинический эффект наступает на 5-7-й день приема препарата.

После окончания курса лечения антибактериальными средствами назначают препараты, регулирующие равновесие микробной флоры кишечника. К ним относятся средства селективной деконтамина-ции; бактериофаги (клебсиеллезный, колипротейный, пиобактериофаг поливалентный, комбинированный, стафилококковый и др.); проби-отики [бифидобактерии бифидум + кишечные палочки (Бификол♠), Биоспорин♠ сухой, бифистим, Бактериобаланс♠º, лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠), ацилак и др.]; препараты

селективной стимуляции роста индигенной микробной флоры кишечника [лизоцим, лактулоза (Нормазе♠), Хилак форте♠].

Специфические бактериофаги широко применяются при синдроме избыточного роста бактерий, антибиотикоассоциированной диарее и др. Режим их дозирования зависит от возраста ребенка: до 1 года - 5-10-15 мл; старше 1 года - 20 мл 3 раза в сутки. Курс - 5-7 дней. Пробиотики и селективные стимуляторы роста индигенной микробной флоры кишечника показаны во всех случаях нарушения микроэкологии кишечника.

Назначают регуляторы кишечной моторики: тримебутин (дебри-датρ), Метеоспазмил♠, платифиллин, дротаверин (Но-шпа♠), цизаприд. Лоперамид применяется при заболеваниях, сопровождающихся резким учащением стула: при синдроме раздраженного кишечника, функциональных диареях, резекции тонкой кишки. Однако в последнем случае препарат следует принимать с осторожностью, так как резкое замедление стула может привести к кишечной непроходимости. В связи с этим дозу препарата подбирают индивидуально в каждом случае. Максимальная суточная доза 8 мг. Препарат противопоказан больным неспецифическим язвенным колитом, псевдомембранозным колитом.

Медицинские книги

@medknigi

При тяжелой форме секреторной и осмотической диареи показаны октреотид и даларгин, уменьшающие частоту дефекаций и тенезмов.

Блокаторы кальциевых каналов [верапамил, риодипин (Форидон♠º)] применяют длительное время после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки.

С целью улучшения процессов пищеварения в периоды обострения диареи используют ферментные препараты: Креон♠, панкреатин (Мезим форте 10 000♠, Панзинорм 10 000♠) и т.д. Указанные препараты, как правило, назначают по 1/2 таблетки 3 раза в день во время еды короткими курсами на 2 нед. Однако при некоторых заболеваниях тонкой кишки (глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки) требуются длительные повторные курсы применения этих лекарственных средств.

Используются адсорбенты, вяжущие, обволакивающие, связывающие избыток органических кислот препараты: порошки, содержащие белую глину; углекислый кальций, танальбинρ, обладающие выраженными адсорбирующими свойствами; смектит диоктаэдрический (Смекта♠) являющаяся не только адсорбентом, но и протектором слизистой оболочки тонкой кишки, и защищающая ее от действия различных токсинов. К числу адсорбентов относятся танакомρ, атта-пулгит (Неоинтестопан♠º). Эффективны Холестирамин (холестанρ, Квестран♠), билигнинρ, лигнин гидролизный (Полифепан♠).

Выбор лекарственных средств также зависит от вида диареи. Так, при секреторной диарее назначают колестирамин, октреотид. В случаях осмотической диареи применяют стимуляторы всасывания [октреотид, риодипин (Форидон♠®)], анаболические гормоны, пищеварительные ферменты, комплексную метаболическую терапию. При экссудативной диарее препаратами выбора являются сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды. Диарея, обусловленная ускорением транзита кишечного содержимого, купируется регуляторами моторики (лоперамид, тримебутин) в сочетании с психотерапией и лечением основного заболевания.

Профилактика хронической диареи не разработана. Особенно это относится к наследственным болезням, а также к диарее, протекающей на фоне иммунодефицитов, нарушений обмена веществ и др. В большом внимании нуждаются дети, подвергшиеся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Санитарно-гигиенические мероприятия

Медицинские книги

@medknigi

должны осуществляться в регионах, где высокий риск заражения некоторыми инфекциями, например амебиазом.

Прогноз определяется характером и течением того заболевания, при котором возникла хроническая диарея.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 1

1.Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии / под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. М.: Медпресс-информ, 2009. С. 314-327.

2.Алексеева А.А., Вишнева Е.А., Левина Ю.Г., Эфендиева К.Е., Вознесенская Н.И. Комплексная терапия антибиотикоассоциированной диареи у детей // Педиатрическая фармакология. 2001. Т. 8, № 6. С. 103-107.

3.Бабаян М.Л. Возможные меры по снижению рисков развития антибиоти-коассоциированных диарей у детей// Педиатрия (приложение к журналу «Consilium Medicum»). 2017. № 1. С. 58-62.

4.Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М.: Медицина, 2001. 480 с.

5.Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей: карманный справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.

6.Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста: руководство для врачей. М.: МИА, 2010. 303 с.

7.Детское питание: руководство для врачей. 3-е изд. / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М.: МИА, 2013. 743 с.

8.Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Коровина Н.А. Clostridium difficile-ин- фекция у детей// Русский медицинский журнал. 2004. № 12(5). С. 373-377.

9.Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Диареи у детей. М.: Дрофа, 2001. 160 с.

10.Евсеев М.А., Круглянский Ю.М. НПВП-индуцированная энтеропатия: особенности эпидемиологии, патогенеза, клинического течения // Русский медицинский журнал. 2008. № 7. С. 523-528.

11.Ермоленко К.Д., Комарова А.М., Драп А.С., Раздьяконова И.В. Диарея путешественников у детей // Фарматека. 2016. № 11 - отдельный оттиск.

12.Кильдиярова Р.Р. Болезни органов пищеварения у детей. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации. М.: Умный доктор, 2015. 318 с.

13.Ливзан М.А., Осипенко М.Ф., Лялюкова Е.А. Поражение органов пищеварения у пациентов, принимающих нестероидные

Медицинские книги

@medknigi

противовоспалительные препараты: факторы риска, тактика ведения // Лечащий врач. 2013. № 7. URL: https://www.lvrach.ru/2013/07/15435749/

14.Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2007. № 1.С. 45-49.

15.Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Ардатская М.Д. Эффективность гипоосмо-лярной регидратационной смеси CeliaSRO и молочной смеси Celia AD у детей раннего возраста с острыми инфекционными диареями // Российский вестник перинатолии и педиатрии. 2013. Т. 58, № 2. С. 41-50.

16.Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Павлова Л.А., Бегиашвили Л.В. Современная патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей // Детские инфекции. 2012. № 2. С. 43-47.

17.Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Перловская С.Г. Особенности течения и профилактика клостридия диффициле-инфекции у детей: методические рекомендации. М., 2016. 16 с.

18.Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Шишкина А.А. Особенности течения и профилактика ротовирусной инфекции у детей раннего возраста: учебнометодическое пособие. М.: РМАПО, 2015. 58 с.

19.Малый В.П. Вирусные диареи у детей и взрослых. Харьков-СПб., 2011.

104с.

20.Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е.А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.

21.Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии / под ред.

В.В. Лазарева. М.: Медпресс-информ, 2014. С. 409-434.

22.Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Бережкова Т.В. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей // Детские инфекции. 2009. № 2. С. 53-57.

23.Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2002. № 2. С. 24-26.

24.Румянцев В.Г Диарея путешественников // Фарматека. 2007. № 2. С. 8-

25.Плоскирева А.А. Острые кишечные инфекции в педиатрической практике // Медицинская сестра. 2016. № 7. С. 35-39.

Медицинские книги

@medknigi

26.Романцов М.Г., Тихомирова О.В. Коррекция иммунных нарушений, терапия кишечных инфекций и дисбиоза у детей // Антибиотики и химиотерапия. 2010. Т. 55, № 5-6. С. 41-49.

27.Скорая медицинская помощь / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннулина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 886 с.

28.Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей / под ред. А.А. Баранова, С.Ф. Багненко. 2015. URL: http://www.pediatrrussia.ru/sites/default/files/ file/kr_ostotr.pdf

29.Феклисова Л.В., Казакова С.П., Мескина Е.Р. Клинико-микробиологиче- ская эффективность пробиотиков в комплексной терапии водянистой диареи у детей раннего возраста //Детские инфекции. 2010. № 3. С. 61-64.

30.Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции: методические указания. 3.1.1.2957-11. М., 2011. 36 с.

31.Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Кулагина М.Г. Пищевые токсикоинфекции. Пищевые отравления. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 160 с.

32.Barbato M., Maiella G., Di Camillo C. et al. The anti-deamidated gliadin peptide antibodies unmask celiac disease in small children with chronic diarrhoea // Dig Liver Dis. 2011. № 43. P. 465-469.

33.Chatterjee S., Kar P., Das T. et al. Randomized placebo-controlled double blind multi-centric trial on efficacy and safety of Lactobacillus acidophilus LA-5 and Bifidobacterium BB-12 for prevention of antibiotic-associated diarrhea // J. Assoc Physicians India 2013. Vol. 61, N 10. P. 708-712.

34.Dickey M., Jamison L., Michaud L. et al. Rotavirus Meningoencephalitis in a Previously Healthy Child and a Review of the Literature // Pediatr. Infect. Dis. J. 2009. Vol. 28, N 4. P. 318-321.

35.Lanas A., Sopeña F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gastrointestinal complications // Gastroenterol Clin North Am. 2009. № 38(2).

P. 333-352.

36.Loh A.H., Ong L.Y., Liew W.K. et al. Multiple indomethacin-induced colonic perforations in an adolescent // Singapore Med J. 2011. № 52(4). P. 82-84.

Медицинские книги

@medknigi

37.Mania M., Wojciechowska-Mazurek M., Starska K., Rebeniak M., Postupolski J. Fish and seafood as a source of human exposure to methylmercury // Rocz Panstw Zakl Hig. 2012. № 63(3). P. 257-264.

38.M.K., Fischer-Walker C.L., Bkack R.E. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhea mortality // International J.

Epidemiology. 2010. № 39. P. 175-187.

39. Park W.S., Kim S.W., Lee S., Lee S.T., Park H.S. Multiple ileal perforations due to regular diclofenac sodium injections: a case report. BMC Res Notes. 2013. 2,

№6. P. 129. .

40.Petrovic J., Babic J., Jaksic S., Kartalovic B. et al. Fish Product-Borne Histamine Intoxication Outbreak and Survey of Imported Fish and Fish

Products in Serbia // J. Food Prot. 2016. № 79(1). P. 90-94.

41.Shahzad N., Maqbool A., Gauhar T.M., Azim K.M. Colonic perforation induced by short term use of slow release diclofenac // J. Coll Physicians Surg Pak. 2012.

Vol. 22, № 5. P. 328-329.

42.Tyrrell E.G., Orton E., Tata L.J., Kendrick D. Children at risk of medicinal and non-medicinal poisoning: a population-based case-control study in general practice // Br. J. Gen. Pract. 2012. № 62(605). P. 827-833.

43.Wapnir R.A. Recent Progress and Future Aims in the Formulation and Use of Oral Rehydration Solutions // International Pediatrics. 2000. Vol. 15, № 4. P.

205-213.

44.Veselova O.A., Podkolzin A.T., Petukhov D.N. et al. Rotavirus group A surveillance and genotype distribution in Russian Federation in seasons 20122013 //

Intern. J. Clin. Med. 2014. № 5. P. 407-413.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 2. Нарушения дефекации

Причины нарушения дефекации у детей не менее многообразны, чем у взрослых. Во второй части руководства акцент сделан на функциональных расстройствах кишечника и запоре. Если последний представляется как очерченная нозологическая форма, то о типах функциональных расстройств кишечника врач-педиатр осведомлен в меньшей мере. Между тем синдром раздраженного кишечника, дисшизия, функциональный запор, даже энкопрез при неблагоприятном течении и условиях могут быть основой формирования так называемого хронического запора. Нарушая существенным образом качество жизни ребенка и его родителей, несвоевременное опорожнение кишечника обусловливает изменения деятельности органов пищеварения, микробиоценоза ЖКТ, создает условия для эндогенной интоксикации организма и т.п. Особый интерес к запору как таковому заболеванию связан также с тем, что дети в современных условиях большое внимание уделяют аудиовизуальной информации, способствующей гипокинезии ребенка. Недостаточная двигательная активность детей в совокупности с количественно-качественными нарушениями питания (рафинированные продукты, малое употребление пищевых волокон, сухомятка, несоблюдение приема пищи), стрессовые ситуации, ранняя алкоголизация и, наконец, употребление наркотических средств способны внести весомый вклад в развитие болезней кишечника у взрослых.

Внимание обращается на особенности этиологии, патогенеза, клинических проявлений, лечения кишечной колики младенцев. Наличие этого состояния у детей первого года жизни всегда вызывает беспокойство родителей, озабоченность медицинских работников.

2.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Функциональные болезни органов пищеварения, в том числе кишечника, являются одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Считается, что при наличии у больного различных симптомов, свидетельствующих о гастроэнтерологических заболеваниях, но не подтверждаемых структурными и/или биохимическими изменениями, дает основание предполагать функциональный характер болезни.

Среди факторов риска развития функциональных болезней кишечника у детей преобладают отягощенный семейный анамнез (наличие

Медицинские книги

@medknigi

заболеваний органов пищеварения у родителей); наличие гестозов и заболеваний у матери во время беременности, родоразрешение через кесарево сечение: внутриутробная гипоксия и церебральная ишемия у ребенка; ранний перевод на искусственное вскармливание; перенесенные кишечные инфекции, гельминтозы и протеозы; аллергические заболевания [23].

В основе развития функциональных нарушений моторики органов пищеварения, в отличие от таковых, обусловленных структурными (органическими) изменениями со стороны того или иного органа, лежат расстройство так называемой «оси мозг-кишка», дисрегуляция ЖКТ со стороны центральной нервной системы. Одним из триггеров развития функциональных нарушений кишечника является стресс, неблагоприятное действие которого может быть непосредственным уже у детей раннего (до 3 лет) и дошкольного возраста. С другой стороны, стрессовые ситуации и/или неблагоприятные события жизни, имевшие место в детском возрасте, могут быть отдаленными, проявляясь у взрослых. Недаром как афоризм звучит «многие болезни, включая органы пищеварения, начинаются в детском возрасте».

Таким образом, можно предполагать влияние различных психоэмоциональных и социальных факторов в нарушениях моторики органов пищеварения при их функциональных изменениях. В этих условиях нарушается адекватная реакция ЦНС на афферентную импульсацию, исходящую от органов ЖКТ. Возможны нарушения со стороны собственной самой энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата ЖКТ, состояние которых обусловлено внутренней средой в просвете кишечника, проницаемостью эпителиального барьера, кишечной микробиотой и другими факторами.

Специалисты, работающие в этой области, нацелены на выработку единых принципов по диагностике и лечению данной группы. Первый консенсус по функциональным нарушениям органов пищеварения, получивший название«Римский консенсус» (Римские критерии), был разработан в 1990 г. В 2016 г. состоялся очередной, IV, пересмотр данного консенсуса, пришедший на смену Римских критериев III (2006).

Последние изменения имеют в большей степени уточняющий характер, а принципиальные подходы остались прежними [33].

Как и в Римских критериях III, педиатрическим аспектам отведено два раздела классификации (G и Н), разделяющие две возрастные группы: G -

Медицинские книги

@medknigi