6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

Независимо от причинно-значимого фактора, запор сопровождается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Последствиями этих изменений являются:

•расстройства кишечной моторики;

•ослабление позывов к дефекации;

•возникновение изменений структуры кишечника или близлежащих органов, препятствующих продвижению содержимого по кишечнику;

•несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого.

При запоре усиливаются непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые перемешивают ее содержимое и способствуют формированию кала. Пропульсивная активность, напротив, снижена, ретроградные движения усилены (рис. 2.5). Эти нарушения ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если она регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор.

Рис. 2.5. Схематическое изображение пропульсивной и ретропульсивной активности дистальных отделов толстой кишки в зависимости от характера стула: а - запор; б - нормальный стул; в - диарея. Толщина стрелок отображает интенсивность соот ветствующих сокращений

Обычно у человека прямая кишка пустая. Кал скапливается в сигмовидной и ободочной кишках, и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает позыв к дефекации. Этот позыв, как правило, возникает по утрам под влиянием начала активных движений после сна (ортостатическое влияние) либо сразу после завтрака, обусловленный гастроцекальным рефлексом.

Медицинские книги

@medknigi

Нарушения моторики кишечника находятся под влиянием нервной и гуморальной регуляции. В осуществлении соответствующего рефлекса участвуют центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Известно, что вблизи рвотного центра имеется и центр дефекации, участвующий главным образом в осуществлении императивных позывов на низ. Центр дефекации локализуется также в области варо-лиева моста (моста головного мозга). На процесс дефекации влияют и другие отделы мозга.

Ослабление позывов к дефекации может возникнуть первично вследствие различных психогенных воздействий, что становится первичным механизмом запора. По мнению З. Фрейда, один из механизмов частого запора у невропатов начинает реализовываться в детском возрасте. Согласно этой теории, задний проход рассматривается как одна из эрогенных зон. Некоторые дети, задерживая каловые массы, вызывают при их достаточном накоплении в прямой кишке и последующем их прохождении через задний проход сильное раздражение слизистой оболочки, которое сопровождается сладострастным ощущением. Подобная привычка, укоренившаяся с детства, может стать причиной привычного запора. Моторика кишечника в подобных случаях мало страдает, при этом кал скапливается преимущественно в прямой кишке (дисшезия).

Опорожнению кишечника препятствуют и сокращения функциональных сфинктеров толстой кишки (рис. 2.6).

Медицинские книги

@medknigi

транзита. Обезвоживанию кала способствует снижение концентрации органических ионов в кишечном содержимом вследствие различных метаболических и транспортных нарушений (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Сниженное содержание органических анионов (0А) в кале и недостаточное поступление воды в толстую кишку при запоре: а - в норме; б - при привычном запоре

Причиной функционального запора может быть нарушение выработки регуляторных пептидов. Известно, что у детей с запором снижен уровень мотилина в плазме. Поскольку этот пептидный гормон является важным стимулятором кишечной моторики, его дефицит может приводить к возникновению эндокринного запора.

Алгоритм раскрытия патогенетических механизмов запора можно представить в виде схемы (рис. 2.8).

Медицинские книги

@medknigi

сутки. С возраста 1 года и старше частота стула у ребенка должна составлять 1-2 раза в день. Более редкий ритм опорожнения кишечника у детей расценивается как запор.

До 6 мес нормальная консистенция каловых масс - кашицеобразная; с 6 мес до 1,5-2 лет - кашицеобразная или оформленная. Наличие у ребенка очень твердого кала в виде «шариков» или «плотной колбаски», напоминающей овечий кал, свидетельствует о запоре.

Иногда только головная часть калового цилиндра уплотнена, а конечная часть представляет кашицеобразную массу. В отдельных случаях наблюдается так называемый «запорный понос», когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение фекалий слизью, образующейся вследствие раздражения кишечной стенки. Следует применять Бристольскую шкалу оценки формы стула как инструмент для характеристики работы кишечника и пищеварительной системы (см. рис. 2.3).

Таким образом запор определяется как стул, которого:

•слишком мало;

•он слишком жесткий;

•трудно отходит;

•нечастый (менее 3 раз в неделю).

Характерными проявлениями запора по типу «обструкции выхода» служат:

•наличие постоянных или частых позывов на дефекацию;

•необходимость длительного натуживания;

•наличие тенезмов, болей в промежности;

•«ручного вспоможения» и поддержки тазового дна при дефекации;

•опорожнение прямой кишки в несколько приемов;

•ощущение неполного опорожнения прямой кишки, при этом могут сохраняться нормальная частота стула и неизмененная консистенция кала.

В группе больных с тяжелым запором изолированная анальная дисфункция была отмечена у 20%, ректосигмоидная - у 24%, генерализованные нарушения кишечной моторики - у 24%.

Медицинские книги

@medknigi

Вследствие копростаза у ребенка возникают кишечные колики, метеоризм, чувство давления в области ануса. Беспокойство ребенка и боль при дефекации обусловлены перерастяжением стенки кишки плотными каловыми массами большого диаметра, что нередко травмирует слизистую оболочку анального канала. В этих случаях в стуле часто присутствует небольшое количество алой крови в виде прожилок. Энкопрез (каломазание, парадоксальное недержание кала) обычно развивается после предшествующей длительной задержки каловых масс.

Дети жалуются на боли и чувство распирания в животе. Облегчение наступает после стула или отхождения газов. При дискинетических, рефлекторных, механических запорах могут быть коликообразные боли. Локализация болей бывает различной.

Наблюдаются различные диспепсические расстройства: снижение аппетита, отрыжка воздухом, дурной вкус во рту, вздутие живота, урчание и др. Наиболее частым симптомом является метеоризм, обусловленный медленным пассажем кала по кишечнику и повышением газообразования.

Кроме местных проявлений, у детей, страдающих запором, отмечаются внекишечные проявления, свидетельствующие о каловой интоксикации. К ним относятся общая слабость, утомляемость, головная боль, раздражительность, анорексия, тошнота, анемия, бледность кожных покровов, склонность к появлению гнойничковых высыпаний и акне.

Накопление в просвете кишки каловых масс, расстройство питания ее слизистой оболочки, нарушение микробиоты кишечника могут способствовать развитию колита, что вызывает дальнейшее усиление запора у детей. Кроме этого, упорный запор у детей может привести к выпадению прямой кишки.

Нередко, чаще у подростков, запор сопровождается снижением трудоспособности, головной болью, болями в мышцах, общей нервозностью, подавленным настроением, расстройством сна, познабливанием, онемением конечностей, одышкой и др. Могут наблюдаться изменения психики ипохондрического характера.

Запор может сопровождаться изменениями кожи, которая становится бледной, часто с желтоватым оттенком, дряблой, теряет эластичность. Изредка можно наблюдать крапивницу, дерматозы в виде экземы, фурункулеза и др.

Медицинские книги

@medknigi

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот чаще вздут, но может быть и втянут. Пальпация живота выявляет комки кала в различных отделах толстой кишки, чаще всего в области нисходящей и сигмовидной кишки

(рис. 2.9).

Рис. 2.9. Локализация камней при запоре у детей: а - прямая кишка - 98%; б - толстая кишка - 1-6%; в - дистальный отдел тонкой кишка - 0-4%

Слепая кишка может быть увеличена в объеме и приобретает мешковидную форму.

Диагностика. Диагностические мероприятия направлены на распознавание причины и типа запора.

Диагностические критерии заболеваний и состояний, связанных с запором функционального происхождения, в соответствии с Римскими критериями IV (2016) приведены в табл. 2.7.

Таблица 2.7 Диагностические критерии заболеваний и состояний,

связанных с запором функционального происхождения

Медицинские книги

@medknigi

•сократительную активность анального сфинктера путем легких похлопываний по коже вокруг сфинктера. При повреждении афферентных или эфферентных нервных волокон, связанных со спинным мозгом, рефлекс утрачивается;

•провести пальцевое исследование прямой кишки для выявления болезненных процессов, объемных образований, оценки степени опущения промежности в момент натуживания (в норме происходят смещение тазового дна вниз на 1-3 см и расслабление внутреннего сфинктера). С помощью этого приема можно выявить чрезмерное опущение тазового дна или обратную ситуацию - отсутствие достаточного смещения, свидетельствующее о спастическом состоянии лобково-ректальной мышцы.

После оценки данных физикального исследования больного, оценки уровня гемоглобина и исследования кала на примеси крови проводят инструментальное обследование для уточнения характера запора. При этом если у больного отсутствуют «симптомы тревоги» (похудение, патологические примеси в кале, анемия, повышение температуры тела, повышение СОЭ), возможно проведение «пробного лечения» запора без специального инструментального обследования. В случае неэффективности «пробного лечения» необходимо перейти к инструментальному исследованию:

•лабораторные тесты для выявления заболеваний, сопровождающихся вторичным запором (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, гипотиреоз и др.);

•рентгенологические исследования - обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении позволяет выявить каловые завалы. Ирригоскопия необходима для исключения механической обструкции, мегаколона, оценки гаустрации;

•проктосигмоскопия позволяет оценить анальный канал, прямую кишку, сигмовидную кишку и выявить возможные неоплазии, воспаление, кровоточивость, пролапс геморроидальных узлов, трещины;

•колоноскопия с биопсией слизистой оболочки - процедура для осмотра всей толстой кишки;

•видеодефекография заключается в заполнении прямой и сигмовидной кишки густой взвесью бария. В процессе последующей дефекации выполняется серия снимков, которые позволяют оценить изменения

Медицинские книги

@medknigi