6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

поднятие таза с опорой на стопы согнутых ног, толчковые движения передней брюшной стенки, ритмичные сжимания сфинктеров и др. Упражнения выполняются лежа на синие или в положении стоя на четвереньках. Дети с запором должны много двигаться. У них необходимо сократить время просмотра телевизионных передач и работу за компьютером.

Слабительные средства назначают при неэффективности немедикаментозных методов лечения. Современные слабительные по механизму действия можно разделить на следующие классы:

•пищевые волокна («объемные слабительные»);

•осмотические слабительные на основе солей, дисахаридов и спиртов, полиэтиленгликоля;

•стимулирующие слабительные;

•вспомогательные средства: прокинетики, спазмолитики, препараты желчных кислот;

•комбинированного действия.

Используют слабительные сборы, выпускаемые промышленностью; столовую ложку смеси заваривают стаканом кипятка, настаивают, принимают по 1/2-1/4 стакана на ночь. Рекомендуется применение жостерного компота: 1 столовая ложка жостера, 30 г изюма, 10 г чернослива заливают 400 мл воды, кипятят 20 мин, настаивают 40 мин, процеживают и принимают по 1/2 стакана на ночь.

Объемные слабительные содержат в составе натуральные (волокна подорожника, сливы, яблок, кураги, гуаровая смола) или синтетические волокна (метилцеллюлоза, поликарбофил), увеличивающие объем каловых масс. Пищевые волокна благодаря содержанию в них растительных гликозидов и способности вырабатывать короткоцепочечные жирные кислоты в кишечнике обладают также стимулирующим действием.

В большинстве случаев назначение пищевых волокон является первым шагом в лечении запора. Содержание растительных волокон в суточном рационе должно составлять 25 г. Однако увеличивать содержание клетчатки в суточном рационе нужно постепенно (в течение 1-2 нед), постоянно оценивая их действенность и переносимость. Поскольку в ряде случаев их назначение приводит к формированию каловых завалов (при

Медицинские книги

@medknigi

«инертной толстой кишке», аноректальных расстройствах), когда с увеличением объема кала усугубляется затруднение дефекации. Лечебное действие осмотических слабительных заключается в привлечении воды в просвет кишечника по осмотическому градиенту. Это сопровождается увеличением объема содержимого и облегчением его продвижения, консистенция кала становится более мягкой, увеличивается частота дефекации.

Осмотические слабительные на основе солей магния (сульфат, фосфат,

оксид, гидроксид, цитрат и натрия сульфат, натрия гидрокарбонат), дисахаридов(лактулоза), спиртов (сорбитол, глицерол, маннитол) и полиэтиленгликоля. Их действие распространяется на протяжении всего кишечника и несет опасность электролитных расстройств (солевые слабительные и спирты), тогда как точкой

приложения «идеального слабительного» должна быть толстая кишка. У больных сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью солевые осмотические слабительные могут спровоцировать перегрузку объемом и электролитами.

Осмотические слабительные на основе лактулозы и полиэтиленгликолярассматривают как препараты второй линии для лечения запора любого типа, при неэффективности немедикаментозных методов и пищевых волокон. Они применяются для лечения эпизодического запора. Вопрос о том, как долго можно непрерывно принимать осмотически активные препараты, остается недостаточно изученным. FDA одобрила применение препаратов лактулозы и полиэтиленгликоля-3350 для кратковременного или эпизодического приема. На прием лактулозы может развиваться дозозависимый побочный эффект ввиде вздутия живота.

Мягчительные средства представляют собой поверхностно-активные вещества, улучшающие проникновение воды между твердыми частицами кала. FDA одобрила применение препаратов докузата натрия и докузата кальция для лечения эпизодического запора. Однако данные небольших клинических исследований не показали различия эффективности докузата и плацебо и показали более высокую эффективность препаратов подорожника при сравнении с докузатом.

К мягчительным средствам относятся также вазелиновое масло, глицерин, растительные масла (миндальное, оливковое). Эти средства оказывают также легкое раздражающее действие, стимулирующее перистальтику.

Медицинские книги

@medknigi

Мягчительные слабительные назначают при копростазе больным с ограничением подвижности, профилактике запора в случаях болезненных процессов в аноректальной области. При длительном приеме оказывает местное раздражающее действие, отмечается снижение рефлекса на дефекацию, подтекание кала, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.

Стимулирующие слабительные (бисакодил, касторовое масло,

препараты сенны) оказывают влияние на хеморецепторы слизистой оболочки кишечника, благодаря чему усиливается перистальтическая активность, происходит подавление реабсорбции воды и электролитов эпителием. Длительность лечения ими не должна превышать 7- 10 дней, так как возможно развитие электролитных нарушений. Могут применяться как при эпизодическом, так и при хроническом запоре.

Наиболее часто эти препараты назначают для профилактики запора при состояниях, когда натуживание запрещено или затруднено (состояние после операций на промежности, анальные трещины, парапрок-тит, ослабленные больные), а также для подготовки к исследованиям кишечника. Возможно одновременное назначение слабительных двух групп: стимулирующее и объемное слабительное или стимулирующее и осмотическое слабительное, с постепенным уменьшением дозы и отменой стимулирующего средства.

Существенным недостатком клещевины обыкновенной семян масла (Касторового масла♠) служит то, что его раздражающее действие распространяется на тонкую кишку, что может привести к нарушению пищеварения, развитию водянистой диареи и потери электролитов. В настоящее время клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло♠) можно рекомендовать лишь для подготовки к исследованиям - колоноскопии, ирригоскопии.

Препараты сенны весьма популярны у населения, главным образом благодаря своему растительному происхождению. Однако длительный прием сенны несет риск повреждения нервных клеток кишечника, развития псевдомеланоза кишечника (рассматривающегося как предраковое состояние), а также интерстициального нефрита. В детской практике прием препаратов сены ограничен.

Наиболее современными и безопасными из стимулирующих слабительных следует признать препараты бисакодила и натрия пико-

Медицинские книги

@medknigi

сульфата. Эти средства можно принимать при запоре любого типа, как эпизодических, так и хронических.

При приеме внутрь бисакодил и натрия пикосульфат подвергаются превращениям под действием ферментов кишечной микрофлоры, конечным продуктом является активный метаболит бифенол (рис. 2.12).

Бифенол воздействует на кальциевые каналы гладкомышечных клеток кишечника и усиливает естественные высокоамплитудные сокращения толстой кишки, распространяющиеся на десятки сантиметров по ходу кишечника. У здорового человека сокращения возникают 6-7 раз в сутки, главным образом после пробуждения и приема пищи. Поэтому прием бисакодила и натрия пикосульфата внутрь необходимо координировать с утренней активацией перистальтики (принимать на ночь). Эффективность бисакодила доказана в плацебо-контролируе-мых исследованиях.

Таблетки бисакодил (Дульколакс♠) представляют собой особую лекарственную форму бисакодила: они покрыты рН-чувствительной оболочкой. Высвобождение бисакодила происходит в начальном отделе толстой кишки, что позволяет избежать неблагоприятного раздражающего действия в тонкой кишке.

Рис. 2.12. Метаболизм бисакодила и натрия пикосульфата в результате действия микрофлоры кишечника

При приеме внутрь время наступления эффекта бисакодила (Дульколакса♠) и натрия пикосульфата (Гутталакса♠) - 6-10 ч.

Согласно оценке FDA, бисакодил при употреблении в рекомендованных дозах не представляет никакого канцерогенного риска для людей и

Медицинские книги

@medknigi

относится к безрецептурным препаратам I категории (безопасный и эффективный).

К вспомогательным средствам, эффективным в лечении запора у определенных контингентов больных, относятся желчегонные и препараты, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты), спазмолитики, частичный агонист 5-НТ4-рецепторов (тегасерод) и активатор ClC-2-хлорных каналов (любипростонρ - RU0211).

Тегасерод усиливает перистальтическую активность, секрецию жидкости в просвет, снижает висцеральную гиперчувствительность. Любипростонстимулирует секрецию хлоридов и воды. Тегасерод и любипростонρ показаны больным обоего пола, страдающим хроническим идиопатическим (функциональным) запором. Препараты можно принимать длительно, что доказано в плацебо-контролируемых исследованиях.

Алгоритм поэтапного назначения слабительных средств представлен на рис. 2.13.

Рис. 2.13. Ступенчатый подход к лечению хронического запора

При лечении запора, особенно дискинетического, показано применение прокинетиков. Выбор ЛС определяется характером двигательных

Медицинские книги

@medknigi

нарушений кишечника. Добавление к соответствующей диете корригирующих моторику и других ЛС способствует эффективной терапии функционального запора.

При проктосигмоидитах, возникающих у больных хроническим запором, местно вводят противовоспалительные средства с помощью микроклизм, суппозиториев.

При лечении запора должны использоваться и методы психотерапии. Следует обучать пациента или его родителей жить при отсутствии ежедневного стула.

Таким образом, лечение запора должно проводиться с учетом причин и механизма его развития, и это утверждение справедливо в отношении как лекарственных, так и немедикаментозных методов. Конечно, лечебные подходы при разных видах запора значительно отличаются (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Алгоритм выбора тактики лечения при хроническом запоре у детей

Прогноз. Длительно существующий запор, в том числе и функциональный, может вызывать различные осложнения. Развивается вторичный колит, в частности проктосигмоидит, как результат реактивного воспаления. Возникают проктологические заболевания (геморрой, трещины, парапроктит), энтерит, гапатит, заболевания желчных путей. Каловые камни могут вызвать кишечную непроходимость. Не исключается возможность развития дивертикулеза кишечника,

Медицинские книги

@medknigi

мегаколона и рака толстой кишки. Считается, что развитию дивертикулеза при запоре способствует повышение внутрикишечного давления. Однако для образования дивертикулов требуется длительное время, поэтому это заболевание у детей встречается редко.

У детей, страдающих длительным многолетним запором, создаются условия для образования мегаколона. Существует множество причин для развития приобретенного мегаколона. Многие из них имеют функциональную природу.

Профилактика. Мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни и коррекцию неврологических и вегетативных нарушений.

2.1.3. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ

Функциональная диарея характеризуется учащенными, 2-3 раза в сутки, кашицеобразными или жидкими испражнениями.

Заболевание следует диагностировать в случае исключения хронических неспецифических болезней кишечника, а также других заболеваний, сопровождающихся учащением стула.

Критериями функциональных диарей являются:

•кашицеобразный или жидкий, иногда водянистый стул для всех случаев дефекации;

•отсутствие болей в животе.

Кроме того, у больных нередко имеется императивный позыв на дефекацию. В ночное время диарея отсутствует.

В лечении используют препараты, замедляющие кишечную перистальтику: домперидон, лоперамид. Показаны алюминийсодержащие антацидные средства, энтеросорбенты. Исключительное значение имеет психотерапия, индивидуально решается вопрос о назначении седативных и психотропных средств.

2.1.4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТЕОРИЗМ

Метеоризм, или функциональное вздутие, может периодически вызывать неприятные ощущения у детей и взрослых вплоть до появления кратковременных болей в животе. Одновременно у некоторых больных могут быть дисфагия и аэрофагия.

Медицинские книги

@medknigi

Известно, что в течение суток в ЖКТ происходит образование большого количества газа - у взрослого до 20 л. В кишечнике обычно находится 150-200 мл газа, происхождение которого обусловливается:

•заглатыванием воздуха;

•нейтрализацией соляной кислоты бикарбонатами;

•бактериальным разложением углеводов и белков;

•диффузией из крови.

Содержание отдельных ингредиентов в составе газа варьирует (табл. 2.8).

Таблица 2.8 Содержание отдельных ингредиентов в составе газа

Количественный и качественный состав газа в каждом из сегментов ЖКТ зависит от соотношения между образованием газа в том или ином отделе пищеварительной трубки и его выведением (рис. 2.15).

В желудке находятся кислород (О2) и азот (N2), что соответствует заглатываемому извне воздуху. Значительное количество углекислого газа (СО2) в двенадцатиперстной кишке связано с нейтрализацией кислого желудочного содержимого бикарбонатами сока поджелудочной железы. Большему количеству СО2 способствует недостаточное усвоение (непереносимость) жирной пищи. При обильной пищи вследствие выделения 100-150 мэкв соляной кислоты может образовываться 2-3 л СО2.

По мере продвижения химуса по кишечнику в составе газа увеличивается количество СН4, H2S, Н2, являющихся продуктами жизнедеятельности микробной флоры.

Медицинские книги

@medknigi