6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

эссенциальных микроэлементов (цинк, селен и др.), что, в свою очередь, отражается на состоянии иммунитета. С другой стороны, наличие у ребенка персистирующих инфекций или присоединение новых (ОРВИ, корь) также нарушает отдельные звенья иммунной системы. Немаловажное значение придается питанию ребенка, начиная с периода новорожденности, поскольку вскармливание неадаптированными смесями способствует аллергизации организма, вплоть до развития аллергического гастроэнтерита. При непереносимости белков коровьего молока возможны различные аллергические проявления и даже диапедезное кровотечение. Одним из факторов, усугубляющих течение острой диарея у детей, а в дальнейшем способствующих развитию хронической диареи, может быть пероральный прием соленых жидкостей высокой осмолярности (300 ммоль/л и выше), а также концентрированных соков, газированных напитков, высокоминеральных вод. Негативное действие их заключается в повышении осмотического давления в тонкой кишке.

В развитии хронической диареи немаловажная роль принадлежит паразитарным инфекциям, в частности лямблиозу, а в последние годы в нашей стране - амебиазу, что связано с увеличением миграции и зарубежного туризма. Следует отметить, что около 10% населения земного шара инфицированы дизентерийной амебой, а уровень смертности от амебиаза среди паразитарных инфекций занимает второе место в мире после малярии.

Специфическим вариантом хронической диареи является СИБР, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке. Синдром возникает при замедлении пассажа содержимого по тонкой кишке, например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника. В случае нарушения деятельности илеоцекального клапана содержимое толстой кишки поступает в тонкую кишку, что приводит к колонизации последней с последующим развитием синдрома избыточного роста бактерий.

Клинические проявления СИБР (хроническая диарея, боль в животе, метеоризм, стеаторея, потеря массы тела) неспецифичны, отражают степень выраженности и распространенности воспаления слизистой оболочки кишки. Клиническая картина также зависит от типа бактерий. Если преобладают бактерии, метаболизирующие желчные кислоты, то развивается стеаторея или секреторная диарея, вызванная желчными

Медицинские книги

@medknigi

кислотами. Деконъюгированные желчные кислоты могут оказывать токсический повреждающий эффект на энтероциты, что приводит к нарушению всасывания не только жиров, но и углеводов и белков. В случае преобладания бактерий, метаболизирующих углеводы в

короткоцепочечные жирные кислоты (бутират, ацетат, пропионат) и газы, в клинической картине отмечается метеоризм без диареи.

Для диагностики СИБР у детей наиболее часто в клинической практике используют водородные дыхательные тесты с лактулозой (чувствительность 86%, специфичность 91%).

У детей, больных СПИДом, диарея является одним из кардинальных признаков (в 30-40% случаев). Чаще всего она возникает при уменьшении количества лимфоцитов CD4 (менее 100 клеток в 1 мкл периферической крови). Причиной диареи могут быть инфекция, побочное действие антиретровирусных препаратов, а также неопластические поражения пищеварительного тракта (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы). Сам вирус иммунодефицита может вызывать ВИЧ-ассоциированную энтеропатию с атрофией эпителиальных клеток, проявляющуюся синдромом мальабсорбции, прежде всего лактазной недостаточностью. Среди других инфекционных агентов присутствуют простейшие (криптоспоридии, лямблии, изоспоры), бактерии (чаще всегоМусоbacterium avium intracellulare, шигеллы, сальмонеллы,

иерсинии), оппортунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

Также следует сказать о детях, подвергающихся сексуальному насилию. Диарею у них вызывают специфические возбудители: гонококки, хламидии, вирус простого герпеса и др. Диарея у таких детей сопровождается сочетанием с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфатических узлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса, что свидетельствует о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Попадание гонококков, хламидий в прямую кишку обусловливает вялотекущий проктит со слизисто-гнойным выделением.

Помимо наиболее часто встречаемых заболеваний, которым свойственна длительная диарея, всегда необходимо считаться с возможностью наследственно обусловленных и редких заболеваний желудочнокишечного тракта, для которых характерна хроническая диарея.

Медицинские книги

@medknigi

Патогенез. Механизмы развития хронических диарей различного происхождения имеют много общего, так как любая диарея является клиническим проявлением водно-электролитных нарушений в желудочно-кишечном тракте. Они возникают вследствие изменений полостного и мембранного пищеварения, а также вследствие всасывания и секреции жидкости (вода, секреты, желчь) и электролитов.

Выделяют 4 механизма в патогенезе диареи.

Кишечная гиперсекреция, или секреторная диарея, развивается из-за нарушений водно-электролитного транспорта в кишечнике. Основными причинно-значимыми факторами этого вида диареи являются:

•бактериальные экзотоксины (энтеротоксины);

•колонизация тонкой кишки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что может приводить к избыточному накоплению желчных и жирных кислот, энтеротоксинов;

•желчные кислоты и жирные кислоты с длинной углеродной цепью;

•повышенная секреция регуляторных полипептидов - секретина, вазоактивного кишечного пептида;

•использование слабительных, содержащих антрогликозиды (листья сены, крушины ольховидной кора), применение клещевины обыкновенной семян масла (Касторового масла♠).

Диарея проявляется водянистым и обильным стулом, стеатореей, большими потерями натрия, калия, хлора с фекалиями, развитием у детей метаболического ацидоза.

Повышение осмотического давления в полости кишечника, или гипер-

осмолярность, наблюдается:

•при синдроме мальабсорбции - целиакии, лактазной недостаточности;

•повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ - солевых слабительных, сорбитола и др.;

•заболеваниях поджелудочной железы - хронического панкреатита;

•редких заболеваниях - первичной лимфангиэктазии, лимфомы кишечника.

Диарея характеризуется жидким или кашицеобразным объемным стулом, высокой осмолярностью фекалий, большим содержанием в них

Медицинские книги

@medknigi

короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, низким значением рН кала.

Кишечная гиперэкссудация свойственна детям с воспалительными заболеваниями толстой кишки - неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. На разных этапах заболеваний стул может быть оформленным с примесью крови, в дальнейшем кашицеобразным или разжиженным. В наиболее тяжелых случаях бывает профузное кишечное кровотечение.

Ускорение транзита кишечного содержимого наблюдается:

•при стимуляции транзита гормонами, гормоноподобными и биологически активными веществами (гастрин, панкреозимин, секретин, серотонин, простагландины);

•неврогенной стимуляции транзита;

•повышении внутрикишечного давления.

Характерным заболеванием, при котором отмечается повышенная скорость транзита кишечного содержимого, является синдром раздраженного кишечника. Отмечается частый, необильный стул, иногда с примесью слизи, главным образом утром и после каждого приема пищи.

Важная роль в патогенезе диареи принадлежит микробной флоре кишечника. Наличие дисбиоза усугубляет течение диареи, способствует нарушению обменных процессов в организме ребенка, что наблюдается при активации условно-патогенной флоры и особенно появлении заведомых патогенов. Под влиянием энзимов, выделяемых микроорганизмами, образуются в большом количестве различные спирты, летучие жирные кислоты и др. Эти вещества могут прямо или опосредованно изменять функциональное состояние энтероцитов либо повреждать их.

Клинические варианты. Диарея как одно из важных клинических проявлений того или иного заболевания, в значительной мере отражающая его характер и тяжесть, сама по себе может быть разнообразной. Помимо учащения стула, врач визуально констатирует вид (характер) каловых масс, у постели больного осуществляя первичный диагностический алгоритм. Испражнения могут быть кашицеобразными, водянистым, с примесью жира (стеаторея) или крови.

Медицинские книги

@medknigi

Водянистая диарея наблюдается у детей с недостаточностью амилазы, непереносимостью сахарозы, целиакией, тропическим спру, болезнью Брутона, синдромом Ди Джорджа, врожденной хлорной диареей (алкалоз с врожденной диареей).

Диарея, характеризующаяся наличием в каловых массах жира (стеаторея),свойственна больным муковисцидозом, синдромом Швахмана, хроническим панкреатитом, недостаточностью липазы и энтерокиназы, болезнью Вольмана, селективной недостаточностью иммуноглобулина класса А, синдромом Незелофа, болезнью альфа-цепей, синдромом «приводящей» (слепой) кишки, болезнью Вальдмама и Уиппла.

Кровянистая диарея свойственна амебиазу и балантидиазу, когда стул с примесью крови учащается до 10 и даже 20 раз в сутки. Значительные потери крови с каловыми массами могут быть у детей с язвенным колитом, болезнью Крона, ювенильным диффузным поли-позом. Жизнеугрожаемыми являются профузные кровотечения при синдроме Золлингера-Эллисона, сосудистых эктазиях кишечника, когда может развиться геморрагический шок. Меньшие по объему, но постоянные кровопотери отмечаются у детей с непереносимостью белков коровьего молока, синдромом Вискотта-Олдрича и Пейтца- Турена-Джигерса.

Кашицеобразный объемный стул отмечается при лямблиозе, фруктоземии. Подобный стул на ранних стадиях заболевания характерен для детей с лактазной недостаточностью и врожденным отсутствием трипсиногена. В дальнейшем он становится водянистым. Кашицеобразный стул наблюдается у больных энтеропатическим акродерматитом, затем он становится жирным с неприятным запахом.

Наряду с характером и степенью выраженности диареи важна оценка общего состояния ребенка, нарушений обмена веществ, наличия преморбидного фона и сопутствующих заболеваний.

Диагностические мероприятия у детей с длительным нарушением стула направлены на верификацию заболевания, одним из проявлений которого является хроническая диарея. Помимо анамнеза и непосредственного обследования больного, исключительное значение имеют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Примечательно, общепринятый анализ кала, включающий изучение физических свойств, химическое микроскопическое и

Медицинские книги

@medknigi

бактериологическое исследование, может быть одним из информативных методов диагностики.

О физических свойствах кала судят на основании определения суточного количества, консистенции, цвета, запаха, примесей в испражнениях.

Суточное количество кала у здорового ребенка варьирует: при употреблении растительной пищи оно больше, при приеме продуктов животного происхождения (мясо) - меньше. У детей школьного возраста суточная масса кала составляет от 70-80 до 100-150 г, дошкольников - от

50 до 70 г.

В течение суток масса кала может быть уменьшена или увеличена, т.е. речь идет о полифекалии. Причины полифекалии разнообразны.

•Заболевания желудка, сопровождающиеся нарушением переваривания белков вследствие снижения кислото- и ферментообра-зования. В отличие от взрослых, истинная ахилия не свойственна детям, но относительное и транзиторное уменьшение кислото-образование наблюдается после перенесенных острых кишечных инфекций (гастроэнтероколит), на фоне приема мощных ингибиторов желудочной секреции, остром токсическом поражении слизистой оболочки желудка (яды, токсины) и др.

•Заболевания поджелудочной железы с выраженной внешнесекреторной недостаточностью, что приводит к нарушению переваривания жиров и белков.

•Заболевания печени и билиарного тракта, сопровождающиеся нарушением пассажа желчи (синдром холестаза) и приводящие к изменению процессов пищеварения из-за недостаточного всасывания жиров в тонкой кишке.

•Заболевания кишечника как воспалительного, так и функционального характера, обусловливающие нарушение всасывания основных пищевых ингредиентов, жидкости, электролитов, сопровождающиеся усиленной перистальтикой кишечника, а также секрецией в его просвет воспалительного экссудата и слизи.

Снижение массы фекалий характерно при хроническом запоре, вследствие замедления продвижения химуса и всасывания жидкости в дистальных отделах кишечника. Количество испражнений уменьшается при высокой окружающей ребенка температуре, когда из организма путем perspiratio insensibilisпроисходит потеря жидкости.

Медицинские книги

@medknigi

Консистенция испражнений зависит от содержания воды. У здорового ребенка кал обычно имеет цилиндрическую колбасовидную форму и мягкую консистенцию (4-й тип в соответствии с Бристольской шкалой формы кала; см. рис. 2.3) и содержит около 75% воды. При увеличении количества воды 80% и более испражнения становятся кашицеобразными и водянистыми (6-й и 7-й тип соответственно). Если содержание воды в кале составляет 60% и меньше, то формируется «овечий кал» (1-й тип).

При левостороннем колите, спазме сфинктеров сигмовидной и прямой кишки кал приобретает лентовидную форму или форму карандаша. У девочек аналогичные формы кала могут быть при загибе матки кзади.

Цвет кала, обычно коричневый, обусловлен присутствием стерко-билина и билифусцина - конечных продуктов пигментного обмена. Цвет кала может изменяться при употреблении:

•растительной пищи - светло-коричневый;

•молочных продуктов - светло-желтый;

•мясных продуктов - черно-коричневый;

•малины, красной смородины - красноватый;

•шпината, щавеля - зеленоватый;

•черники, черной смородины, вишни - черно-коричневый, черный;

•препаратов висмута, карболена - черный;

•препаратов железа - черно-зеленоватый.

Ахоличный или обесцвеченный кал наблюдается при обтурации желчных протоков: конкремент, заползание аскарид, сдавление извне. Такой же цвет кала имеется у больных при выраженной печеночной недостаточности, когда происходят нарушение метаболизма билирубина и его экскреция.

Красного цвета кал становится при кровотечениях из нижних отделов кишечника, в том числе геморроидальных узлов. Испражнения типа «малиновое желе» определяются при амебиазе. Неизмененная алая кровь (гематошезия) в каловых массах может свидетельствовать о сосудистых эктазиях, расположенных в тонкой кишке.

Медицинские книги

@medknigi

Темно-черный цвет или мелена (melaena - чернуха) в сочетании с жидковатой (дегтеобразной) консистенцией испражнений отмечается при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.

Запах кала обычно нерезкий, но неприятный. При гнилостной диспепсии характерен резкий зловонный запах кала, при бродильной - кислый запах.

Определение примесей в кале имеет определенное диагностическое значение. Наличие видимой слизи указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника или его функциональное расстройство, преимущественно дистальных отделов. Так, слизь в виде крупных беловато-серых хлопьев, тяжей, пленок, лежащих на поверхности кала или его обволакивающих, свидетельствует о левостороннем колите, сигмоидите, проктите. Напротив, мелкие хлопья слизи, перемешанные с калом, указывают на правосторонний колит (тифлит), или возможно поражение дистальных отделов тонкой кишки (илеит). При псевдомембранозном колите слизь выделяется в виде плотных лентовидных тяжей и пленок.

Наличие полупереваренной пищи, мышечных волокон, жира свидетельствует о недостаточном переваривании белков, жиров. Это может быть связано с заболеваниями желудка, кишечника, поджелудочной железы.

Визуально возможно обнаружение в кале аскарид, остриц, власоглава и др.

При химическом исследовании кала определяют реакцию (рН), наличие «скрытой» крови, стеркобилин, билирубин.

Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить:

•гельминты - целые особи круглых глистов (аскариды, острицы) или членики ленточных глистов (широкий лентец, свиной и бычий солитер);

•мышечные волокна (при нарушении переваривания белков), нейтральный жир и жирные кислоты (при недостаточном переваривании жиров), соединительнотканные волокна, растительную клетчатку, крахмал;

•клетки кишечного эпителия - свидетельство воспаления слизистой оболочки кишечника;

•лейкоциты - признак энтерита, колита, проктита, парапроктита, туберкулеза кишечника;

Медицинские книги

@medknigi

•эозинофилы - указание на амебиаз, язвенный колит, гельминто-зы;

•эритроциты - кровотечение из толстой кишки.

На основании непосредственного и лабораторных исследований испражнений могут быть установлены копрологические синдромы (табл.

1.12).

Наряду с биохимическими методиками также осуществляют иммунологические и генетические исследования. Велика роль методов медицинской интроскопии: эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии с осуществлением прицельной биопсии и последующим морфологическим исследованием биоптатов, ультрасонографии, компьютерной томографии и др. Объем и уровень проводимых исследований в определенной степени зависят от причины диареи, а также от предполагаемого заболевания, ее вызвавшего (табл. 1.13).

Алгоритм диагностики хронической диареи представлен на рис. 1.9.

Таблица 1.12 Копрологические синдромы

Примечание. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; L - лейкоциты.

Таблица 1.13 Диагностика хронических диарей у детей

Медицинские книги

@medknigi