6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
КИРОВ – 2012
УДК 616.32/.37-07-085 (075.8)
ББК 54.13 я 73 Г 22
Печатается по решению Центрального методического совета протокол №_____
от ___________.
Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» / составители: доцент, к.м.н. Онучина Е.Л. профессор, д.м.н. Соловьёв О.В. ассистент, к.м.н. Гмызин И.Ю. доцент, к.м.н. Мочалова О.В. доцент, к.м.н. Онучин
С.Г. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2012 – 126 с.
Вучебном пособии рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения основных нозологических форм при патологии желудочно-кишечного тракта. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «Лечебное дело»
Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Кировской ГМА
профессор, д.м.н. Немцов Б.Ф.
©Онучина Е. Л; Соловьёв О. В; Гмызин И. Ю; Мочалова О. В; Онучин С.Г. – Киров 2012.
©ГБОУ ВПО Кировская ГМА. – Киров, 2012.
2
Оглавление Оглавление…………………………………………………………………3
Введение ……………………………………………………………………4
Методические указания ……………………………………………… …5
Список условных сокращений………………………………………......7
Глава 1. Заболевания пищевода ……………………………………. .9
Глава 2. Заболевания желудка:…………………………………………15
Глава 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки..23
Глава 4. Болезни жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей ……35
Глава 5. Хронический панкреатит…………………………………..…43
Глава 6. Заболевания кишечника………………………………………67
Глава 7. Хронические гепатиты……………...……………………... 82
Глава 8. Цирроз печени………………………………………………… 98
Ответы к тестовым заданиям………………………………………… 120
Примеры решения ситуационных задач ….………………………… 121
Рекомендуемая литература………………………………………….. …126
3
Введение
В настоящее время гастроэнтерология относится к быстро развивающейся области клинической медицины вследствие того, что за последние 20-30 лет значительно изменились и расширились возможности диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения. В значительной степени этот прогресс обусловлен внедрением в клиническую практику современных,
высокотехнологичных методов исследования функций органов пищеварения, а
также появлением новых лекарственных средств, действие которых направлено на патогенетические механизмы заболевания. С другой стороны, с каждым годом расширяется познание физиологии процессов секреции, пищеварения,
моторики в желудочно-кишечном тракте, что заставляет, в некоторых случаях,
переосмыслить методики, назначение и трактовку результатов традиционных,
рутинно используемых методов исследования в гастроэнтерологии. Следует отметить, что именно при описании заболеваний пищеварительной системы встречается большое количество спорных и противоречивых трактовок и убеждений, что затрудняет и процесс обучения, и дальнейшую практическую деятельность в данной области медицины. Так крайне пестрой является симптоматика неврозов, ведущих нередко к дисфункциям органов пищеварения, в свою очередь холелитиаз может проявляться болями в сердце, а
коронарная болезнь сердца - явлениями гастралгии и т.д. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, жалобы на проблемы,
связанные с органы пищеварения предъявляют до 44% мужчин и 55% женщин,
и лишь у 22 и 17% соответственно подтверждается наличие болезни. Трудности диагностики и лечения возникают и из-за того, что ряд заболеваний желудочно-
кишечного тракта являются следствием неврозов и относятся так называемым функциональным расстройствам, а с другой стороны известно, что в 70%
случаев болезни органов пищеварения сочетаются между собой, что также затрудняет диагностику и ведение больного. Смеем надеяться, что данное пособие поможет студентам лечебного факультета в подготовке практическим занятиям по разделу “гастроэнтерология”.
4
Методические указания
Учебное пособие по гастроэнтерологии предназначено студентам лечебного факультета медицинского вуза для изучения основной патологии желудочно-кишечного тракта. В пособии изложены темы по разделу
“гастроэнтерология”, включённые в программу по “Внутренним болезням” для студентов лечебного факультета и, соответственно, в учебно-методический план практических занятий.
Целью учебного пособия является формирование профессиональных навыков и умений, обеспечивающих диагностику, формулировку диагноза и выработку тактики лечения больных гастроэнтерологического профиля.
Основной задачей учебного пособия является научить студентов диагностике основных нозологических форм при поражении желудочно-
кишечного тракта; оценке клинической картины, особенностей течения и возможных осложнений заболеваний у различных возрастных групп; грамотной формулировке диагнозов с учётом современных классификаций;
рациональному использованию методов диагностики и их интерпретации;
тактике ведения больного с патологией желудочно-кишечного тракта,
назначению лечения и выбору методов профилактики; определению прогноза основных заболеваний гастроэнтерологического профиля. Согласно учебной программе по внутренним болезням, для изучения заболеваний желудочно-
кишечного тракта на 4 курсе лечебного факультета отводится 8 занятий по 5
часов (всего 40 часов практических занятий), читается 2 лекции продолжительностью 2 часа (всего 4 часа лекций), отводится 20 часов самостоятельной работы. Для подготовки к занятию студенты используют контрольные вопросы, ситуационные задачи, список рецептов, тесты,
представленные в пособии. Основной разбор материала осуществляется на практических занятиях с использованием ситуационных задач и последующей демонстрацией больных с основными нозологическими формами при поражении желудочно-кишечного тракта. В начале занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний по теме. После изучения
5
материала студент должен уметь провести обследование пациента с патологией желудочно-кишечного тракта, назначить обследование и оценить его результаты, установить предварительный диагноз, назначить лечение, согласно состояния больного и установленного диагноза. В конце каждого раздела учебного пособия представлены контрольные вопросы для подготовки к занятиям, тестовые задания и ситуационные задачи к занятиям, приведён пример решения ситуационной задачи, представлены списки фармакологических препаратов для написания рецептов по темам занятий.
6
Список условных сокращений:
АБП – алкогольная болезнь печени;
АДГ – антидиуретический гормон;
АИГ – аутоиммунный гепатит;
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АМА – антимитохондриальные антитела;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
БХА – биохимический анализ крови;
ВБЦ – вторичный билиарный цирроз;
ВСН – внешнесекреторная недостаточность;
ГГТП – γ-глютамин транспептидаза;
ГКС – глюкокортикостероиды;
ГЭРБ – гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь;
ДК – дисбиоз кишечника;
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота;
ДП – дивертикул пищевода;
ДПК – двенадцатиперстная кишка;
ЕД – единица действия;
ЖВП – желчевыводящие пути;
ЖКБ – жёлчнокаменная болезнь;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ЖП – жёлчный пузырь;
ЖчК – жёлчные кислоты;
ИФ-терапия – интерферонотерапия;
КТ – компьютерная томография;
МВС – мезенхимально-воспалительный синдром;
МД – мальдигестия;
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;
НПС – нижний пищеводный сфинктер;
НЯК – неспецифический язвенный колит;
7
ПБЦ – первичный билиарный цирроз;
ПГ – портальная гипертензия;
ПЖ – поджелудочная железа;
ПКН – печёночно-клеточная недостаточность;
ПОЛ – перекисное окисление липидов;
ПЭ – печёночная энцефалопатия;
РНК – рибонуклеиновая кислота;
РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография;
РЭ – рефлюкс-эзофагит;
РЭС – ретикуло-эндотелиальная система;
СД – сахарный диабет;
СО – слизистая оболочка;
СОЖ – слизистая оболочка желудка;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
СРК – синдром раздражённого кишечника;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;
ХВГ – хронический вирусный гепатит;
ХГ – хронический гастрит;
ХКП – хронический кальцифицирующий панкреатит;
ХОП – хронический обструктивный панкреатит;
ХП – хронический панкреатит;
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;
ЦП – цирроз печени;
ЯБ – язвенная болезнь;
ЯБ ДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка;
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота;
Hp – хеликобактер пилори; α-ИФ – α-интерферон.
8
ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Рефлюкс-эзофагит (РЭ) или гастро-эзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) – это состояние, которое как клинически, так и гистологически, обусловлено воспалительно-дегенеративными изменениями в слизистой оболочке (СО) дистального отдела пищевода в результате ретроградного поступления желудочного содержимого (т.е. рефлюкса) в
пищевод и длительной экспозиции в нём гастро-дуоденального содержимого.
Таким образом, желудочно-пищеводный рефлюкс способствует развитию эзофагита. ГЭРБ с главным симптомом в виде изжоги, наиболее распространённое расстройство пищевода и основное показание для назначения антацидов. Очевидная констатация снижения частоты язвенной болезни, наоборот, увеличение числа больных, страдающих ГЭРБ, дали основание провозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997), лозунг «XX век – век язвенной болезни,
XXI век – век ГЭРБ». Важность ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, в частности,
возможностью существования, так называемых внепищеводных проявлений заболевания, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Периодически возникающая изжога – ведущий симптом ГЭРБ – встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. Что же касается рефлюкс эзофагита (РЭ), то это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц,
подвергнувшихся эндоскопическому исследованию. Около 40% субъектов используют антациды для уменьшения изжоги, но только 1 из 4-х обсуждает эту проблему с врачом.
В развитии РЭ важная роль принадлежит снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и давления в кардиальном отделе желудка, а
также снижение резистентности СО пищевода к ацидо-пептическому повреждению. Факторы, вызывающие снижение тонуса НПС (ниже 10-5
мм.рт.ст.) с последующим развитием ГЭРБ:
9
1) замедление опорожнения желудка, вследствие быстрой и обильной еды
(жирное мясо, сало, мучнистые изделия, острые приправы); 2) увеличение выработки соляной кислоты; 3) курение; 4) употребление шоколада, кофе,
цитрусовых, алкоголя; 5) лекарственные воздействия на НПС (в частности,
антагонистов кальция, например, нифедипина, верапамила; бета-
адреноблокаторов, нитратов, морфия, антихолинергических препаратов,
теофиллина, простагландинов); 5) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другая патология пищевода; 6) дуоденальные язвы (ваготония); 7) поражение НПС при специфических процессах: склеродермии, туберкулёзе, сифилисе; под воздействием простагландинов, освобождающихся при воспалительных процессах (холецистит, панкреатит и др.).
К факторам, способствующим развитию РЭ, относят: 1) нарушение перистальтики пищевода, желудка, ДПК с повышением внутрижелудочного давления и развитием рефлюксов; 2) удлинение времени контакта СО пищевода с желудочным содержимым, вследствие рефлюкса; 3) повреждающее действие на СО пищевода содержимого желудка (соляной кислоты, пепсина, желчи,
фосфолипидов, панкреатических ферментов).
Основные синдромы при патологии пищевода
1)Диспептический: основной симптом – изжога или ощущение жжения,
которое начинается в области мечевидного отростка за грудиной и распространяется вверх, чаще через 1-2 часа после еды, иногда после отрыжки,
после наклонов вперёд, при принятии горизонтального положения.
Ассоциативные симптомы - отрыжка и (или) срыгивание (непроизвольное выхождение через рот газов из желудка в пищевод, а также внезапное появление во рту кислого или горького вкуса), дисфагия (ощущение задержки пищи, которое локализуется под мечевидным отростком), одинофагия (боли при глотании). При появлении дисфагии и одинофагии необходимо исключать рак пищевода (пищевод Баррета) и язвенное поражение пищевода.
2) “эзофагокардиальный синдром” – на фоне изжоги появляются боли или чувство давления в левой половине грудной клетки (кардиалгия), как правило,
10