6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

препятствуют адгезии Нр к эпителию СО и разрушают целостность стенки

бактерии.

Эффективность эрадикации Нр устанавливается через 4 недели после проведения эрадикации не менее чем двумя из вышеуказанных методов.

Контрольные вопросы к занятиям по теме

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА»

1. Определение основных синдромов, характеризующих патологию пищевода:

дисфагия, одинофагия, эзофагодиния.

2.Классификация поражений пищевода: а) по уровню поражения; б) по этиологии (пищеводные, экстраэзофагеальные, функциональные).

3.Возможности инструментального исследования пищевода: показания и противопоказания для эзофагоскопии, биопсии, рентгенографии пищевода и желудка, рН-метрии.

4.Основные нозологические формы; их клинические и морфологические проявления, классификация (ГЭРБ; эзофагиты; эзофагоспазм; ахалазия кардии,

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак пищевода).

5.Схема диагностического поиска при пищеводной дисфагии.

6.Консервативное лечение нарушений моторики пищевода (прокинетики) и

воспалительных поражений пищевода (антисекреторные, антациды).

7.Определение хронических гастритов, распространённость, этиология

(ведущие экзогенные и эндогенные факторы, роль Helicobacter pylori (Нр)),

патогенез.

8.Основные синдромы при патологии желудка, их патогенез и соотношение с морфофункциональными изменениями в органе.

9.Значение эндоскопического и рентгенологического методов в исследовании желудка; показания и противопоказания к ФГДС, соотношение эндоскопических изменений и клинической картины; показания к рентгенологическому исследованию желудка и его диагностические возможности.

21

10.Показания для биопсии желудка, оценка морфологической и гистологической картины желудка.

11.Эрозии желудка и ДПК, понятие об острых ("не полных") и "полных"

эрозиях, особенности течения эрозий, возможности лечения.

12. Методы оценки секреторной функции желудка, их интерпретация.

13. Методы идентификации инфицирования кампилобактериями (прямые и не прямые).

14. Гастриты: классификация, клинические и морфологические проявления,

алгоритм диагностики.

15.Лекарственная терапия гастритов.

16.Группы риска по возникновению рака желудка.

Ситуационная задача по теме “ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА”

Больной К. (24), аспирант-физик. Жалуется на боли в эпигастрии через 40'

после приёма острой, копчёной или консервированной пищи. Боль купирует приёмом стакана молока. Также отмечает изжогу, отрыжку кислым, склонность к запорам (стул 1 раз в 3 дня), повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность. Болен в течение года (переезд в другой город для учёбы).

Объективно: питание достаточное, кожа влажная. АД 110/70 мм Hg, ЧСС

58 в 1'. Язык влажный, обложен белым налётом, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии.

ОАК: эритроциты- 5,2 × 1012/л, гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 5,0 ×109/л. СОЭ- 4 мм/час.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая желудка отёчна, участки пятнистой гиперемии на её поверхности, больше в антральном отделе. В

желудке большое количество слизи.

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты.

22

ГЛАВА 3. “ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ”

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание с образованием язвенного дефекта (вследствие потери участка слизистой оболочки) в тех отделах гастродуоденальной зоны, которые омываются активным желудочным соком. ЯБ страдает до 5-10% населения,

преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет. Среди всех заболеваний органов пищеварения на долю ЯБ приходится 10%. По локализации язвы двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) преобладают над язвами желудка (ЯБЖ),

как 4:1. Этиологические факторы: наличие Н. pylоri и повышение секреции желудочного сока. Факторы риска: приём НПВС, нервно-эмоциональное перенапряжение, наличие ЯБ у близких родственников, курение,

злоупотребление алкоголем. В связи с этим, наряду с типичной клиникой

(голодные, ночные боли, изжога, локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне и др.), для

установления диагноза необходимы гастродуоденоскопия, биопсия и

проведение специфических тестов на Нр.

Отсутствие Нр в биоптате СО из антрального отдела является основанием

предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

1)язвы, вызванные лекарственными препаратами (НПВС,

глюкокортикостероидами), которые обычно не вызывают выраженного хронического воспаления гастродуоденальной СО (если не сочетаются с обсеменённостью Нр в слизистой); 2) язвы, возникающие в результате выраженной желудочной гиперсекреции соляной кислоты (синдром Золлингера-Эллисона или гастринома; гиперпаратиреоидизм) Такие язвы желудка, как правило, являются множественными, сочетаются с гиперацидным состоянием и упорными болями в эпигастрии, не купирующимися антацидами;

3) не рубцующиеся язвы желудка, представляющие собой изъязвлённый рак или лимфому.

23

ЯБ следует разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими,

возникающими вторично на фоне стрессов, эндокринной патологии, приёма медикаментов, инфаркта миокарда. Острые язвы желудка обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления.

ЯБ с локализацией рецидивирующей или длительно не рубцующейся язвы в разных отделах желудка, чаще всего возникает и рецидивирует на фоне ХГ, ассоциированного с Н.pylori, а язвы ДПК – на фоне хронического дуоденита (чаще проксимального) также ассоциированного с Нр-инфекцией. “Нет Нр, нет НПВС, нет кислоты: нет язвы”. Развитие ЯБ обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов (Нр,

кислотно-пептический фактор, дуодено-гастральный рефлюкс; активация ПОЛ)

и защитными механизмами (слизисто-бикарбонатный барьер, регенераторные свойства эпителия, микроциркуляция, выработка простагландинов) – “весы” H. Shay.

С годами возможна трансформация ЯБ ДПК в ЯБЖ, что связано с распространением Нр-инфекции и активного воспаления из антрума на тело желудка с развитием атрофии желёз и снижением кислотообразования. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больного, который страдал дуоденальной язвой, несомненно на фоне хронического антропилородуоденита,

ассоциированного с Нр, к тому же не получавшего адекватного медикаментозного лечения.

ЯБ присущи различные осложнения: кровотечения, перфорация,

пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отёка и рубцово-язвенной деформации стенок поражённого органа. Наиболее частое - язвенное кровотечение, проявляющееся меленой, иногда рвотой

“кофейной гущей”, острой постгеморрагической анемией и другими симптомами. Пенетрируют чаще язвы задней и боковых стенок луковицы и постбульбарных отделов ДПК.

24

Ведущим клиническим синдромом при ЯБ является болевой. “Ранние” боли, т.е. через 20-30 минут после еды, характерны для желудочных язв;

поздняя, т.е. через 1-1,5 часа после приёма пищи, ночная и голодная боль – для дуоденальных язв. Механизмы боли: повышение внутриорганного давления

(давление на барорецепторы); спазм привратника; раздражение язвы активным желудочным соком. Диагностическое значение имеет и синдром желудочной диспепсии. Его симптомы: изжога (генез – регургитация желудочного содержимого в пищевод при повышении внутриорганного давления и повышении секреции соляной кислоты); отрыжка тухлым при сниженной или нормальной желудочной секреции, кислым при гиперацидизме (генез – недостаточность кардии); тошнота, рвота (генез – в остром периоде вследствие нарушения эвакуации из желудка в результате спазма или отёка привратника и луковицы ДПК, в фазе ремиссии - при рубцовом стенозе привратника).

Классификация гастродуоденальных язв

I.По этиологии:

1)язвенная болезнь желудка и ДПК (преимущественно хронические язвы);

2)симптоматические гастродуоденальные язвы (“стресс”-язвы,

эндокринные, дисциркуляторно-гипоксические при хронической дыхательной и сердечной недостаточности, токсические,

медикаментозные, при заболеваниях поджелудочной железы, печени,

эритрэмии, ревматоидном артрите и др.)

II.По локализации:

1)желудок (с указанием отдела и стенки, на которой расположена язва);

2)ДПК (луковичная с указанием стенки, на которой расположена язва внелуковичная – выше или ниже большого дуоденального сосочка);

3)Сочетанные (желудок и ДПК), множественные (несколько язвенных

дефектов).

III.Кратность рецидивов ЯБ:

1)редко рецидивирующие (1 раз в 2 года);

25

2)рецидивирующие (2 раза в год);

3)часто или непрерывно рецидивирующие (более 2-3 раз в год и не

иметь периодов ремиссии).

IV. Фаза процесса:

1)обострения (язвенный дефект, подтверждённый эндоскопически);

2)затухающего обострения или неполной клинико-эндоскопической ремиссии (сохраняется гастродуоденит, воспаление в зоне свежего постязвенного рубца);

3)ремиссии (отсутствие клинических симптомов обострения болезни и активных воспалительных изменений при ФГДС).

V.Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный рубцовый стеноз, перивисцериты, перерождение язвы в рак.

При оформлении диагноза, при наличии симптоматических язв, на первом месте указывается основное заболевание.

Пример формулировки диагноза: Язвенная болезнь желудка с локализацией в пилорическом отделе, рецидивирующее течение, фаза обострения.

Диагностика язвенной болезни

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД: ФГДС (при необходимости с прицельной

биопсией и щёточным цитологическим исследованием и в 100% при

медиогастральной локализации);

специфические тесты для определения Нр-инфицирования (см.

диагностика ХГ).

Рентгенологическое исследование проводится лишь при подозрении на рубцовый стеноз привратника, аномалию расположения желудка, дивертикулёз,

грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также больным с выраженным рвотным рефлексом и невозможностью проведения ФГДС.

26

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

За последние год подходы к лечению ЯБ существенно изменились. В

настоящее время большинство исследователей не считают обязательной госпитализацию больных с не осложненными язвами желудка и ДПК. Слишком строгие ограничения в приёме пищи не имеют смысла, следует исключать алкоголь, кофе, продукты, вызывающие диспепсию; не рекомендуется увеличивать потребление молока и молочных продуктов.

Цели лечения: эрадикация Нр, быстрая ликвидация симптоматики заболевания, достижение стойкой ремиссии, предупреждение развития

осложнений.

Учитывая роль Нр инфекции в хронизации ЯБ, необходимо назначение эрадикационной терапии. В настоящее время в соответствии с решениями

согласительного совещания “Маастрихт“ (2005г) рекомендована комбинация 3-х лекарственных средств: ингибитор протонной помпы

(дважды в день), кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, амоксициллин по

1000 мг 2 раза в день. Схема назначается на 14 дней (эффективность 14-

дневного курса эрадикации на 9-12% выше 7-дневного). Контроль

эффективности эрадикационной терапии проводят не ранее 4-6 недель

после курса антихеликобактерной терапии. Оптимальный метод диагностики на данном этапе – уреазный дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики

(цитологический метод неприменим). При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначении ингибитора протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин 500 г 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки или фуразолидон (50-150 мг 4

раза в день) в течение как минимум 7 дней (квадротерапия). Кроме того, в

качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг/сут) и

левофлоксацином (500 мг/сут).

27

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с

Нр (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка): назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Применяют следующие препараты из группы ингибиторов протонной помпы:

рабепразол (париет) в дозе 20 мг/сут;

омепразол (омез) – 20-40 мг/сут,

эзомепразол (нексиум) – 40 мг/сут,

лансопразол (эпикур) – 30-60 мг/сут,

пантопразол (зипантола, контролок, нольпаза, санпраз) - 40 мг/сут.

Возможно также назначение препарата из группы гастропротекторов Сукральфата (вентер) – 4 гр/сут., чаще 1 гр. за 30 минут до еды и на ночь в течение 4 недель, далее 2 гр./сут. в течение 8 недель.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2-4 нед, при

необходимости – 8 нед (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Для профилактики обострений ЯБЖ и ЯБ ДПК, а, следовательно, и их

осложнений, рекомендуются два вида терапии:

Непрерывная поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в

половинной дозе (например, фамотидин 20 мг/сут. или омепразол 20

мг/сут)

Показания:

-неэффективность проведённой эрадикации;

-осложнения ЯБ;

-наличие сопутствующих заболеваний требующих применения НПВС;

-сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

-больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ,

несмотря на адекватную курсовую терапию.

28

Профилактическая терапия “по требованию”, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а

затем в половинной – в течение 2 недель. Либо назначение антацидных препаратов (например, маалокс) в качестве симптоматического средства при изжоге 2-3 раза в день по 1 дозированной ложке.

Показания к хирургическому лечению (независимо от локализации язвы)

1.Продолжительные рецидивирующие и массивные кровотечения, несмотря на адекватную терапию (соматостатин, лосек, квамател, зантак,

диатермокоагуляция и др.);

2.Перфорация;

3.Стеноз привратника;

4.Обострение с рецидивом язвы после перенесённого осложнения (ушитая

перфоративная язва или язвенное кровотечение) несмотря на непрерывный приём фамотидина в поддерживающей дозе и курсов антихеликобактерной терапии.

Если хроническая доброкачественная язва желудка или ДПК под влиянием лечения не рубцуется в течение 6 месяцев, то может быть поставлен вопрос об оперативном вмешательстве. Показаниями к оперативному лечению язв ДПК является не сам факт их медленного рубцевания, а частые обострения заболевания, не предупреждаемые современными средствами.

Контрольные вопросы к занятию

“Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки”

1. Современная этиология и патогенез ЯБЖ и ЯБ ДПК.

2. Клиническая картина в зависимости от локализации язвенного дефекта.

3. Диагностика ЯБЖ и ЯБ ДПК; абсолютные и относительные противопоказания к ЭФГДС; показания к рентгенологическому исследованию;

показания для биопсии.

29

4. Определение желудочной секреции (интрагастральная рН-метрия), значение определения гастрина в диагностике синдрома Золлингера-Эллисона.

5. Методы идентификации Нр-инфицирования (прямые и не прямые).

6. Классификация язвенной болезни. Формулировка диагноза.

7. Осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорация, пенетрация,

стеноз привратника).

8. Тактика ведения пациентов в зависимости от локализации язвенной болезни.

9. Эрадикация Нр-инфицирования, показания, способы и условия контроля терапии.

10. Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Тестовые задания по теме “ ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ”

1. К ФАКТОРАМ АГРЕССИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА ОТНОСЯТСЯ

1) кислотно-пептический фактор;

2) дуодено-гастральный рефлюкс;

3) хеликобактер пилори;

4) выработка простагландинов

2. К ФАКТОРАМ ЗАЩИТЫ ЖЕЛУДКА ОТНОСЯТСЯ

1) слизисто-бикарбонатный барьер;

2) регенераторные свойства эпителия;

3) микроциркуляция,

4) выработка простагландинов;

5) дуодено-гастральный рефлюкс

3. МЕХАНИЗМ БОЛЕЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ЛУКОВИЦЕ ДПК ЗАВИСИТ ОТ

1) кислотно-пептического фактора;

30