6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

внекишечными проявлениями (дерматитом, артритом, гепатитом). Отличия состоят в локализации, морфологической картине, основных осложнениях.

Для НЯК обязательным симптомом является гемоколит. Воспалительный процесс СО толстой кишки, начинаясь с прямой кишки, распространяется в проксимальном направлении. Часто встречающийся признак болезни – язвы неправильной формы, псевдополипы, тяжёлое течение процесса может осложниться перфорацией, массивным кишечным кровотечением, токсической дилатацией озлокачествлением. При проведении ректороманоскопии выявляются контактная кровоточивость, гиперемия и отек слизистой оболочки,

сужение просвета кишки и ее ригидность, поверхностные дефекты слизистой оболочки.

Ключевой признак БК – неспецифическое воспаление всей толщи стенки всех отделов пищеварительной трубки уже на ранних стадиях болезни, которое характеризуется сегментарностью, образованием глубоких щелевидных язв и гранулём, осложняющихся кровотечением, перфорацией, формированием свищей. стриктур, абсцессов.

Основные препараты, употребляемые при лечении НЯК и БК, блокируют синтез или секрецию цитокинов – это препараты 5-АСК, глюкортикостероиды

(ГКС), иммунодепрессанты. Базисные средства для лечения и профилактики рецидивов в случаях лёгкой и средней тяжести НЯК И БК - это сульфасалазин/сульфапиридин - соединение сульфапиридина с 5-

аминосалициловой кислотой; месалазин (салофальк, месакол) не содержит сульфамидной части; пентаса - препарат из микросфер месалазина, оказывает противоспалительное действие уже в ДПК (используется в лечении и БК, и

НЯК). Показания для ГКС – острые тяжёлые и среднетяжёлые формы при наличии внекишечных проявлений; тотальный НЯК; отсутствие эффекта от препаратов 5-АСК; все случаи БК в период обострения, кроме лёгкого течения,

не поддающегося терапии препаратами 5-АСК. Наиболее перспективным ГКС является будесонид (буденофальк), обеспечивает локальное действие в месте воспаления кишечника, оказывает минимальное системное влияние. В лечении

71

язвенных проктитов и проктосигмоидитов используются ГКС местного действия (бекламетазон). Показания к назначению иммунодепрессантов

(циклоспорин) и антиметаболитов (метотрексат) - свищи, перианальные поражения при БК, ГКС-зависимость, стремление уменьшить дозу ГКС,

тяжёлые острые формы НЯК. При неэффективности консервативной терапии проводится колэктомия.

Пример формулировки диагноза: Неспецифический язвенный колит,

проктосигмоидит, тяжёлое течение, активная фаза. Синдром мальабсорбции средней степени тяжести.

Целиакия (нетропическая спру)

Спру ("sprue", "sprouw") - это описание афт СО. Преваленс: 1:1000,

1:3000, 80% - женщины. Сущность заболевания в токсическом действии на СО кишки глиадиновой фракции глютена - белка клейковины злаковых.

Поражается в основном проксимальный отдел тонкой кишки (уплощение,

вплоть до атрофии, ворсинок энтероцитов), проявляется клиникой МА от лёгкой анемии до кахексии и гипокортицизма. Лечение - удаление из рациона злаков (аглютеновая диета), разрешаются рис, греча.

Синдром раздражённой кишки

Синдром раздражённой кишки (СРК) является самым распространённым заболеванием кишечника. СРК - это группа полиэтиологических заболеваний,

характеризующееся нарушениями моторно-эвакуаторной и иногда секреторной функции тонкой и толстой кишок при отсутствии морфологических изменений стенки кишки. Преваленс СРК (распространённость) – 15-20%; инсиденс СРК

(вновь заболевшие) – 1% в год; пик заболеваемости в возрасте от 25 до 40 лет.

Среди лиц пожилого возраста (65–93 года) распространенность СРК составляет

11% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Женщины страдают СРК в 2 раза чаще мужчин. СРК во многих случаях является своеобразной формой невроза,

при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей,

72

психологического статуса, частоты обращаемости к врачам, особенностей поведения пациентов принято подразделять на 2 группы – "не пациенты" и "пациенты с СРК". Первую, наибольшую по численности группу больных, 85– 90%, составляют "не пациенты", т.е. лица, которые никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК или, однажды обратившись и пройдя обследование и лечение, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни,

они ведут себя как практически здоровые люди (отсюда и название группы). В

противоположность первой группе вторую, небольшую по численности (15– 20%), составляют "пациенты с СРК". Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, часто обращающиеся к врачам разных специальностей,

трудно поддающиеся лечению, подвергающиеся частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, а ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием, при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.

Римские критерии диагностики синдрома раздражённого кишечника

(1978, 1998-1999, 2006 гг):

Рецидивирующая боль/или дискомфорт в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, которые

проходят после дефекации,

сопровождаются изменениями частоты и/или консистенции стула

(более 3-х раз в день (диарея) или менее 3-х раз в неделю (запоры),

выделением слизи с калом, метеоризмом (вздутием)

Длительность болезни не менее 6 месяцев при отсутствии структурных

или метаболических изменений, объясняющих симптомы.

73

СРК – это диагноз исключения, требующий тщательного обследования больного. Учитывая существующую до настоящего времени неясность патофизиологии СРК, можно понять, что его определение представлено как набор определенных диагностических критериев. Тот, кто откроет достоверный диагностический тест на СРК со 100% чувствительностью и специфичностью,

очевидно, будет удостоен Нобелевской премии. Исходя из определения синдрома, в процессе постановки диагноза важно исключить наличие

"симптомов тревоги" или так называемых "красных флагов". В этом случае чувствительность критериев составляет 65%, специфичность близка к 100%.

Классификация синдрома раздражённого кишечника

(F. Weber., R. McCallum, 1992)

СРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризма

СРК с преобладанием диареи

СРК с преобладанием запоров

Симптомы тревоги, исключающие синдром раздражённого кишечника

Немотивированная потеря массы тела;

Ночная симптоматика;

Постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

Начало заболевания в пожилом возрасте;

Рак толстого кишечника у родственников;

Лихорадка;

Гепатоспленомегалия;

Кровь в кале;

Лейкоцитоз;

Анемия;

Увеличение СОЭ;

Изменения в биохимии крови.

74

Пример формулировки диагноза: Синдром раздражённого кишечника с преобладанием боли и диареи.

Лечение синдрома раздражённого кишечника

Выбор тактики ведения больного определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома, его тяжести и влияния на качество жизни, а также характер поведения пациента и его психического состояния.

Основным элементом программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчеркнуть важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжёлое органическое заболевание, угрожающее жизни. Нередко пациентам с СРК мер психосоциологической поддержки и соблюдения диетических рекомендаций бывает достаточно: в дальнейшем не требуется назначения медикаментозной терапии. Имеет значение элиминационная диета.

При диарее: исключается. кофе, клетчатка, молочные продукты. При метеоризме: исключение капусты. При запорах: включение в рацион пищевых волокон (балластных веществ), отрубей, хлеба из муки грубого помола,

картофеля, гороха, яблок, моркови которые ускоряют пассаж содержимого по кишечнику благодаря увеличению массы кала. Отруби получают при обработке злаковых культур, добавлении в пищу по столовой ложке 3-4 р/день -

физиологичный способ избавления от запоров. Однако эти продукты могут усилить газообразование и боли, кроме того, исследования последних лет не доказывают эффективность пищевых волокон по сравнению с плацебо.

Возможно их назначение после тщательного подбора в зависимости от переносимости пациентом. В ряде случаев назначение первичной пробной терапии купирует симптомы, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование.

75

Лечение синдрома раздражённого кишечника с преобладающими

болями и метеоризмом

Для больных болевой формой не существует стандартизированной схемы лечения или препарата выбора, доказавших свою эффективность в исследованиях по протоколу и по отдалённым результатам наблюдения.

Миотропные спазмолитики – дюспаталин, дицетел - уменьшают или даже полностью устраняют боли у 68% пациентов. Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) – прекращает ток ионов натрия и кальция в клетку, становится невозможным мышечный спазм; не вызывает побочные реакции, связанные с блокадой холинолитической системы, предотвращает развитие атонии и гипотонии. Приём: по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день (утром и вечером).

Дицетел (пинаверий бромид) – селективный блокатор кальциевых каналов в клетках гладкой мускулатуры кишечника и ЖВП, так и кальциевых каналов рецепторного аппарата кишечника, что приводит к снижению гиперчувствительности кишечника и нормализации моторной функции. Приём: 50 мг.×3 раза в день. При выраженном вздутии, метеоризме, аэрофагии используют Диметикон (симетикон, эспумизан) по 80-240 мг/1-4 капс. 3 раза в день или Смекту (диоктаэдрический смектит) – препарат, обладающий энтеросорбционными свойствами в отношении кишечных микроорганизмов и их токсинов.

Лечение синдрома раздражённого кишечника с преобладанием

запоров

Многочисленные слабительные, которыми злоупотребляют пациенты дают лишь временный эффект и приводят к развитию привыкания. Наиболее перспективным препаратом для лечения этой категории больных является

цизаприд (координакс), в дозе 5-10 мг. 3-4 раза в сутки. Стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника за счёт активации серотониновых рецепторов в нейронах кишечника и последующего высвобождения ацетилхолина. Однако имеются существенные противопоказания для больных с патологией сердечно-сосудистой системы (возникновение удлинения интервала

76

Q-T, желудочковых аритмий и внезапная смерти). Лактулоза (нормазе) – не абсорбирующийся в кишечнике дисахарид, микрофлорой толстой кишки расщепляется до органических кислот, усиливая моторику и секрецию жидкости в просвет кишки. Назначают в дозе 15-45 мг/сут. Не показана больным с СД. Наиболее сбалансированным слабительным средством является

форлакс (макрогол) - вызывает увеличение объёма кишечного содержимого за счёт задержки и накопления в просвете воды. Слабительное действие происходит через 24-48 часов. Доза – 10-20 мг до 2-х раз в день.

Лечение синдрома раздражённого кишечника

с преобладанием диареи

На фоне диетических рекомендаций используют смекту

(диоктаэдрический смектит) (энтеросорбционные свойства) по 1-2

порошка/сутки или лоперамид (имодиум) – антагонист м-опиатных рецепторов на нейронах мышечного и подслизистого сплетений в стенке кишки, ингибирует освобождение ацетилхолина и простогландинов в стенке кишечника, ведёт к замедлению транзита каловых масс, уменьшает тенезмы.

Максимально допустимая доза лоперамида – 16 мг. (8 капс.)/сутки.

Лечение при комбинации синдрома раздражённого кишечника

с дисбиозом

Бактисубтил, линекс (пробиотики или нормальные представители кишечной флоры) - 2 капс. х 3 р/д - 1-2 мес. или Хилак-форте (пребиотик или продукт метаболизма нормальной флоры) – по 60 кап. 3 р/д – 4 нед. Или

Интетрикс (эубиотик или кишечный антисептик) – 1 к. 3 р/д – 5 дней.

Психотропная терапия синдрома раздражённого кишечника

Доказана малая эффективность трициклических антидпрессантов типа амитриптилина. Возможно назначение дневных транквилизаторов – коаксил и грандаксин. При неврастеническом симптомокомплексе наиболее показан мягкий нейролептик со спазмолитическими свойствами – эглонил (сульпирид)

– 50 мг 3 р/день. При пароксизмальных вегетативных нарушениях нарушениях эффективен феназепам (транквилизатор группы бензодиазепинов)

77

Контрольные вопросы к занятию по теме “Заболевания кишечника”

1. Синдром мальдигестии и мальабсорбции, основные патогенетические механизмы, степени тяжести; определение "диареи", разграничение острой и хронической диареи; патогенетические варианты диареи (осмотический,

гиперсекреторный, дисмоторный, экссудативный); определение уровня поражения кишечника при диарее (тонкая или толстая кишка); определение и патогенез запоров.

8. Возможности инструментальной и лабораторной диагностики кишечника:

показания, противопоказания к проведению, оценка результатов эндоскопических исследований толстой кишки (осмотр ректальным зеркалом,

ректороманоскопия, колоноскопия), показания к биопсии, морфологические критерии НЯК, БК; показания и оценка результатов ирригоскопии;

интерпретация копрограмм (определение уровня поражения пищеварительного тракта); показания к проведению и оценка данных бактериологического исследования кала.

9.Этапы диагностического поиска при хронических заболеваниях кишечника.

10.Понятие о неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника

(НЯК, БК), клинические, эндоскопические и морфологические критерии НЯК,

БК; диагностика и определение степени тяжести, тактика ведения больных дисбиозом кишечника; диагностика и лечение целиакии, парциальных энзимопатий (лактазная, дисахаридазная).

11.Синдром раздражённого кишечника – диагностика, лечение, тактика ведения больного.

12.Показания к оперативному лечению заболеваний кишечника; принципы диспансерного наблюдения пациентов с патологией кишечника; группы риска по возникновению рака кишечника.

Тестовые задания по теме “ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА”

1.ПЕРЕЧИСЛИТЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МАЛЬАБСОРБЦИИ

1)потеря веса

78

2)сухость кожи

3)дерматиты

4)крапивница

5)тенезмы

2.ПЕРЕЧИСЛИТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ГРУППЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

1)НЯК

2)болезнь Крона

3)синдром раздражённого кишечника

4)сальмонеллез

3.ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КОТОРЫМ ОТДАЕТСЯ ПРЕДПОЧТЕНИЕ У БОЛЬНЫХ НЯК

1)эндоскопическим;

2) рентгенологическим;

3) клинико-лабораторным.

4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ КРИТЕРИЯМИ ПОРАЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ НЯК ЯВЛЯЮТСЯ

1) гиперемия и отек слизистой оболочки;

2) контактная кровоточивость;

3) сужение просвета кишки и ее ригидность;

4) поверхностные дефекты слизистой оболочки;

5) все перечисленное.

5.ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ТИП ПОРАЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ТИПИЧЕН ДЛЯ

1)болезнь Крона

2)НЯК

79

6. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОТДЕЛЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ПОРАЖАЕМЫЕ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

1)толстый кишечник

2)тонкий кишечник

3) пищевод

4) желудок

5) все отделы пищеварительной трубки

7. ОБОЛОЧКИ КИШКИ НА КОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ НЯК

1)слизистая оболочка

2)подслизистая основа

3)мышечная оболочка

4) серозная оболочка.

8.ОБОЛОЧКИ КИШКИ НА КОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

1)на слизистую

2)на подслизистую и мышечную

3)на все оболочки кишечной стенки

9.СИМПТОМ ВСЕГДА ВСТРЕЧАЮЩИЙСЯ ПРИ НЯК

1)лихорадка

2)похудание

3)абдоменалгия

4) кровь в кале

5)нарушение функции кишечника

10.ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЯК

1)острая токсическая дилатация

80