6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

способствует прогрессированию печёночной энцефалопатии. Клиника ПГ вначале не специфична – метеоризм и кишечная диспепсия (т.е. мальдигестия).

Затем развивается мальабсорбция, прогрессирует энцефалопатия, появляется гиперспленизм. На коже живота становятся видны подкожные вены в виде

"caput meduse", проявляется геморрой с клиникой кровотечения, появляется асцит.

Асцит - на поздних стадиях ЦП развивается у 50-85% больных, однако, у 25%

он является первым симптомом болезни. Асцит – гидроперитонеум, накопление серозной жидкости в брюшной полости. Доминируют 2 взаимодополняющие теории формирования асцита.

Сoгласно теории недонаполнения (underfill theory or backward),

первоначально повышение давления в портальной вене. Вследствие этого,

жидкая часть крови пропотевает через венозную стенку в брюшную полость.

Это приводит к снижению ОЦК, далее компенсаторно повышается реабсорбция натрия в почках, далее повышается ОЦК и ещё больше повышается давление в портальной системе.

Согласно теории сверхпритока (overflow or forward theory), развитию асцита предшествует задержка натрия в почках, т.к. при заболеваниях печени в гепатоцитах не инактивируются вазоактивные пептиды, возникают изменения гемодинамики (артериовенозное шунтирование, снижение ОПС, снижение почечного кровотока), которые приводят к задержке натрия и далее к увеличению ОЦК, далее к повышению давления в портальной системе, далее к увеличению лимфопродукции и т.д.

Механизмы асцита: 1) внутрипеченочная ПГ приводит к повышенной транссудации белкового фильтрата во вне сосудистое пространство; 2) резкое увеличение лимфообразования вследствие блокады венозного оттока (отток лимфы при ЦП=15-20 л/сут, при норме 8-9 л/сут.); 3) гипопротеинемия,

вследствие ПКН, и снижение онкотического давления крови; 4) гипоксия внутренних органов, в т.ч. почек и активация РАС (ренин-ангиотензиновой системы), возникает вторичный гиперальдостеронизм с задержкой натрия.

101

Жидкость уходит из сосудов в интерстиций и поэтому ангиотензин II

стимулирует секрецию АДГ и ещё в большем количестве альдостерона; 5)

дефицит, так называемого, Nа+-уретического гормона, в результате экскреция

Nа с мочой снижается, увеличивается выделения с мочой калия и ионов водорода, но может быть гипонатриемия, в связи с переходом большей части

Nа в асцитическую жидкость; 6) повышение проницаемости сосудов.

ЦП сопровождается прогрессированием ПКН. В крови накапливается множество токсических веществ, проникающих через ГЭБ, продуктов жизнедеятельности (молочная кислота, аминокислоты); нарушается пищеварение, происходит нарушение кислотно-щелочного равновесия с увеличением образования аммиака и аминоазота; снижается синтетическая функция печени. Энцефалопатия, как проявление ПКН – это нейропсихический синдром, проявляется нарушением поведения, эйфорией, депрессией,

бессонницей, и в финале - комой. Не все больные доживают до тяжёлой энцефалопатии и комы. У 70% больных выявляются связанные с ПКН эндокринные нарушения (повышение уровня СТГ, снижение содержания тироксина, повышение альдостерона, гиперкортицизм, дисбаланс половых гормонов). У 80% больных в финале ЦП нарушается толерантность к углеводам, у 8-12% - развивается вторичный сахарный диабет. В основе лежит нарушение инактивации инсулина с развитием гиперинсулинизма, снижение чувствительности тканей к инсулину, нарушение фиксации и синтеза гликогена. К синдрому ПКН относим и геморрагические проявления, которые развиваются вследствие снижения синтеза факторов свёртывания крови.

При билиарных и алкогольных ЦП часты остеопороз и остеомаляция

(нарушение метаболизма кальция и витамина D).

У 10-18% больных ЦП возможно развитие язвенной болезни, вследствие действия на слизистую оболочку токсических метаболитов и снижения резистентности слизистой оболочки и недостаточной инактивации гастрина цирротической печенью.

102

Синдром мальабсорбции у больных ЦП связан с недостаточностью эмульгацией жиров и размножением патогенной микрофлоры в тонком кишечнике.

Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно увеличение минутного объёма, вследствие повышения ударного объёма и учащения ЧСС,

артериальная гипотония (выброс гистамина, серотонина, недостаточная их инактивация). Возможно развитие множества легочных артериовенозных анастомозов; снижение сократительной функции левого желудочка; явление венозного легочного застоя. Наблюдается гипервентиляция и недостаточное насыщение альвеолярной крови кислородом (артериальная гипоксемия). В

лёгких возможен пневмосклероз.

Клиника ЦП: связана с основными синдромами: ПГ; гиперспленизма;

ПКН; гепатомегалии (плотная печень с неровной поверхностью, острым краем) (в конечных стадиях печень уменьшается); гипербилирубинемии или желтухи.

Внешний вид больного ЦП можно представить следующим образом: упадок питания, атрофия скелетной мускулатуры, серовато-бледный оттенок кожи или иктеричность склер, нарушение вторичного оволосения, может быть.

гинекомастия у мужчин, кожные знаки (телеангиоэктазии, пальмарная эритема,

петехии, кровоизлияния), побледнение ногтей, кровоточивость слизистой носа и дёсен, признаки асцита.

Особенности билиарных циррозов

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – преимущественно женская болезнь. Этиология неизвестна. Генез: аутоиммунные нарушения. Морфология:

прогрессирующее уменьшение числа мельчайших желчных ходов (негнойный деструктивный холангит); возможна их умеренная инфильтрация, затем фиброз и цирроз. Свойственно избыточное накопление меди. Клиника: первый симптом, предшествующий желтухе – кожный зуд, обусловленный увеличение содержания в тканях ЖчК, желтуха в 80% случаев, гепатомегалия (на поздних стадиях уменьшение печени), спленомегалия; ПГ (возникает поздно);

остеопороз и остеомаляция; кольца Кайзера-Флешнера (коричневого цвета на

103

периферии роговицы за счет отложения меди), серо-желтый цвет кожи.

Возможны системные проявления (склеродактилия, дерматомиозит;

аутоиммунный тиреодит или другие эндокринные нарушения) или сочетания с аутоиммунными заболеваниями (в 4% с ревматоидным артритом; в 75% - с.

Шегрена); мембранозным гломерулонефритом; НЯК. Лабораторные данные:

повышение холестерина; повышение билирубина появляется позже и постепенно нарастает; повышение бета- и гамма глобулинов; купрэмия;

повышение IgM; антимитахондриальных антител – АМА (1:20 – 1:40); HbsAg –

отрицателен; Т-лимфоцитопения. По УЗИ – выявляются неизменённые внепечёночные желчные протоки. Средняя продолжительность жизни при ПБЦ

8,5 лет от момента выявления. Морфологически выявляются новообразования жёлчных ходов. Препаратом выбора для лечения ПБЦ является урсосан.

Вторичный билиарный цирроз (ВБЦ). Этиология: врожденные аномалии внепеченочных желчных путей, холелитиаз, ЖКБ, опухоли; инфицированный внутрипеченочный холангит; врождённые дефекты синтеза желчных кислот.

Патогенез схож с ПБЦ; обтурация желчных ходов не полная (полная при ВБЦ не успеет сформироваться). Морфология: желчные ходы расширены (их м. б.

много, но они не имеют выхода), периферический (вне дольки) холестаз; "жёлчные озера" (скопление пигмента в зоне некроза гепатоцитов). Клиника:

желтуха, зуд, ахолия кала, стеаторея, болевой синдром. Могут быть гипертермия, авитаминоз, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Гепато- и

спленомегалия при ВБЦ выражены в большей степени. Более значительна гипергаммаглобулинэмия и меньше гиперхолестеринемия; увеличены IgG и IgA; ПГ поздняя. Скорость развития ВБЦ: от 5 мес. до 2-7 лет. Гораздо чаще при ВБЦ развиваются абсцессы, пилефлебиты. Основные методы идентификации и дифференциальной диагностики ПБЦ от ВБЦ – УЗИ; ЭРХПГ;

морфология печени; биохимические показатели; анамнез.

Критерии перехода гепатита в цирроз

1) при пальпации выявляется плотная печень с неровной поверхностью и неровным краем;

104

2)для ЦП характерна умеренная степень активности процесса по биохимическим показателям и значительная выраженность ПКН и ПГ;

3)тенденция к прогрессированию процесса;

4)при сканировании – снижения накопления радиофармпрепарата в печени и повышение фиксации его в селезёнке;

5)основной параметр – гистологические изменения (нарушение структуры печеночной дольки, псевдодольки, узлы-регенераты).

Классификация циррозов печени

(по данным Всемирной Ассоциации по изучению болезней печени, г.

Акапулько 1974 г.; ВОЗ 1975 г.)

I. По морфологии (по биопсии):

-мелкоузловой (микронодулярный).

-крупноузловой (макронодулярный).

-смешанный (макро-микронодулярный).

II.Этиология: вирусный, токсический (алкогольный), метаболический,

билиарный, токсический (лекарственный), криптогенный (невыясненная этиология); аутоиммунный (следствие аутоиммунного гепатита); обструкция венозного оттока (синдром Бадда-Киари).

III. Стадия (по выраженности ПКН и ПГ):

-компенсированный (отсутствие кинических симптомов),

-субкомпенсированный (метеоризм, повышенная утомляемость),

-декомпенсированный (подразумевает прогрессирование осложнений -

прогрессирование ПЭ, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение

из варикозных вен).

IV. Фаза процесса (нарастание депрессии, боли в области печени, усиление или появление кожного зуда; появление или усиление желтухи; увеличение числа внепечёночных сосудистых знаков, повышение температуры тела, нарастание показателей МВС, нарастание гипербилирубинемии; морфология).

-активная,

-неактивная.

105

V.Основные синдромы:

1)ПКН (проявляется желтухой, энцефалопатией, низким уровнем альбумина в сыворотке, недостаточностью протромбина, которую не удаётся устранить введением витамина К). Первая стадия ПКН – функциональные лабораторные показатели на нижней границы нормы (альбумин, холестерин,

протромбин). Вторая стадия ПКН – наличие клиники (полисимптомность);

лабораторные показатели снижены. Третья стадия ПКН – дальнейшее снижение функциональных показателей; выраженная энцефалопатия вплоть до печёночной комы.

2)ПГ (оценивается клинически на основании спленомегалии и варикозного расширения вен пищевода, а также повышения давления в воротной вене при сплено-, гепато-, портоманометрии (в норме – 120 - 150 мм. вд. ст).

Следует заметить, что ПГ может быть и при гепатитах и является признаком высокой активности.Первая степень ПГ – скрытая, давление в воротной вене

150-200 мм. вд. ст., характерна диспепсия, может пальпироваться край селезёнки. Вторая степень ПГ – умеренная ПГ, давление 200-300 мм. вд. ст.,

характерно умеренное расширение вен нижней 1/3 пищевода, пальпируется селезенка, нерезкий гиперспленизм, может быть асцит. Третья степень ПГ – выраженная, значимая, давление 300-500 мм. вд. ст., характерна

значительная цитопления, возможно кровотечение из варикозных вен

желудка и пищевода (наиболее частая причина смерти при ЦП), асцит.

Гиперпленизм:

-отсутствует (в диагноз не вносится),

-выражен (вносится в диагноз).

Внастоящее время разработана балльная оценка клинических симптомов,

помогающая установить степень тяжести ЦП - шкала Чайлда-Пью (ChildPugh). Различным уровням сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющимся печёночной энцефалопатии и асциту придают определённые числовые значения в баллах, суммарное количество которых определяет тяжесть цирроза печени.

106

Таблица 2

Определение степени тяжести ЦП: индекс Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Примечание. Классы ЦП по Чайлд-Пью:

А (компенсированный) - от 5 до 6 баллов;

В (субкомпенсированный) - от 7 до 9 баллов;

С (декомпенсированный) - более 10-15 баллов.

Осложнения циррозов печени

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода; гипоксический шок; тромбоз в системе воротной вены; гепаторенальный синдром;

формирование рака печени; инфекционные осложнения (пневмония, перитонит,

сепсис); печеночная кома, возникающая вследствии массивного некроза гепатоцитов. Виды печёночных ком ("Billis ad caput recurrens delliris candasa",

желтуха с тяжелыми психическими расстройствами, Гален):

1)эндогенная или истинная кома;

2)экзогенная или шунтовая, ложная печёночная кома;

3)смешанная.

Пример формулировки диагноза: Цирроз печени вирусный С,

микронодулярный; активный; декомпенсированный, Чайлд-Пью В.

107

Портальная гипертензия 2 ст.: асцит, гиперспленизм, панцитопения. ПКН

II cт.

Лечение циррозов печени

1.Режим щадящий, исключение алкоголя и гепатотоксинов, 4-5 разовое питание, желательны молочные и растительные жиры. Потребление белка соответствует физиологической норме (1 гр. на 1 кг. веса), ограничение потребления лишь при развитии энцефалопатии. Поваренная соль – ограничена до 4-6 гр/сут; при асците до 2 гр/сут. Объём потребления жидкости рассчитывается по диурезу +300,0-400,0 мл; при асците объём вводимой с лекарствами и выпиваемой жидкости равен объёму диуреза.

Снижение легкоусвояемых углеводов при нарушении толерантности к углеводам. Желательно молочные, растительные жиры.

2.Больные в компенсированной и не активной стадии ЦП в медикаментозной терапии не нуждаются.

3.При наличии противопоказаний к проведению этиологической терапии, а

также при невозможности ее использования больным назначают патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно на цитолиз гепатоцитов и фиброз. Учитывая многофакторный патогенез некрозов гепатоцитов, при ЦП препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота (урсосан). Урсосан назначают по 15 мг/кг/сут (250 мг 2-3 раза в день) при наличии и 10 мг/кг/сут при отсутствии внутрипеченочного холестаза в течение длительного времени

(месяцы и даже годы). Для замедления процесса фиброзирования возможно использование эссенциальных фосфолипидов по 2 капсулы 3-4 раза в день от 2 до 6 мес.

Следует отметить, что при декомпенсированном ЦП основным методом

терапии является пересадка печени.

Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гаммаглобулинов, иммуноглобулинов,

циркулирующих иммунных комплексов и др.) возможно проведение пульс-

108

терапии преднизолоном. Последний вводят внутривенно капельно однократно в день в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой.

Курсы пульс-терапии преднизолоном могут повторяться 3-4 раза с интервалом в 5-7 дней.

Симптоматическая терапия цирроза печени предусматривает снижение портальной гипертензии, а также лечение осложнений портальной гипертензии.

Большинству пациентов c ЦП назначают пропранолол 10 мг 3-4 раза в день с последующей коррекцией дозы, которая считается адекватной при урежении частоты пульса на 30% от исходной в сочетании с нормальным артериальным давлением. Таким образом, адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов.

Лечение асцита

1)Основные принципы: лечить не асцит у больного с ЦП, а больного ЦП с асцитом; "Festina lente!" (торопись медленно).

2)Постельный режим, ежедневный контроль веса и диуреза, дважды в неделю

- контроль электролитов в сыворотке и моче, диета с низким содержанием натрия. Пищу готовят без добавления соли, исключают любые

продукты, содержащие питьевую соду (пирожные, бисквиты, торты,

выпечку, обычный хлеб), исключают соленья, консервы, майонез, баночные соусы, все виды сыров, мороженое, конфеты, все виды круп, кроме манной.

Разрешают 100 гр. говядины или мяса птицы и одно яйцо в сутки, 250 мл.

молока, сметану, варёный рис. Возможно назначение диеты с энергетической ценностью 1500-2000 ккал, содержащей 70 гр. белка. Диета должна быть по существу вегетарианской.

Оптимальный суточный положительный диурез

Асцит + отёки – +1,5-2 л.

Асцит без отёков – + 500 мл

Асцит + гидороторакс - +700-1000мл

109

Уровень реабсорбции асцитической жидкости ограничен до 500-900 мл. в сутки

(т.е. это количество асцитической жидкости может перейти в сосуды за сутки,

что соответствует потере веса на 500-900 гр). При наличии асцита и отёков диурез может превышать 2 л. в сутки, убыль веса не более 500-900 гр. в сутки.

Оптимальный суточный положительный диурез (т.е. превышение количества выделившейся мочи над объемом введенной жидкости за сутки) должен быть

200-500 мл. Если стимуляция диуреза продолжается и после исчезновения отёков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита (т.е. "+"

диурез более 500 мл), то это приводит к уменьшению объёма циркулирующей плазмы и снижению почечного кровотока.

3)Если через 5-7 дней рестрикции соли диурез не увеличивается, то добавляем к лечению антагонисты альдостерона (верошпирон) 100-200 мг/сут. Следим за соотношением электролитов в моче, которое должно быть в пользу натрия. При неэффективности дозу увеличиваем до 300-400 мг/сут.

4)Показания для назначения фуросемида: отсутствие натрийуреза, увеличение в моче концентрации калия. Доза фуросемида 40-80 мг/сут., подбор дозы индивидуален.

5)При гипоальбуминемии проводится введение 20% раствора альбумина;

нативной плазмы.

6)Возможно назначение неселективных β-адреноблокаторов (обзидан 40

мг/сут) или эуфиллина в ректальных свечах. Обзидан, являясь базисным препаратом лечения ПГ, снижает сердечный выброс и "открывает"

сосудистые α-рецепторы с последующим спазмом сосудов внутренних органов.

7)Абдоминальный парацентез показан при массивном нарастающем асците,

резистентном к диуретикам (300-400 мг верошпирона и 160 мг фуросемида в сутки); явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Купирование пищеводно-желудочных кровотечений

(непосредственная причина смерти 1/3 больных циррозами печени)

110