6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

2) спазма пилородуоденальной зоны;

3) глубины язвы;

4) наличия хеликобактерной инфекции;

5) повышения внутриорганного давления.

4. ЯЗВЕННУЮ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК ВЫЗЫВАЮТ

1) кишечная палочка;

2) хеликобактер пилори;

3) вирусы;

4) риккетсии;

5) хламидии.

5. НАЗОВИТЕ НЕОБХОДИМЫЙ МИНИМУМ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1) электрокардиография;

2) исследование желудочной секреции;

3)рентгеноскопия желудка и ДПК;

4)УЗИ органов брюшной полости;

5) ФГДС.

6. ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ РЕДКО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ НАСТУПАЮТ

1) 1-2 раза в 2 года;

2) 2 раза в год;

3) 3 раза в год;

4) 1 раз в 5 лет.

7. ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ

1) 1 раз в год;

2) 1 раз в 2 года;

31

3) 2 раза в год;

4) периодов ремиссии практически не существует.

8. ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) стеноз привратника;

2) кровотечение;

3) перфорация;

4) малигнизация;

5) возникновение хронического энтерита.

9. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЯЗВЫ В ЖЕЛУДКЕ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРАЦИДНЫМ СОСТОЯНИЕМ И УПОРНЫМИ БОЛЯМИ В ЭПИГАСТРИИ, НЕ КУПИРУЮЩИМИСЯ АНТАЦИДАМИ, СВЯЗАНЫ

1)с синдромом Дубина–Джонсона;

2)с синдромом Золлингера–Эллисона;

3)с изъязвлением рака желудка;

4)с язвами угла желудка.

10.ОСНОВНЫМ ОТЛИЧИЕМ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ ОТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) локализация язвы;

2) величина язвы;

3) отсутствие хронического рецидивирующего течения;

4) кровотечение.

11. К СИМПТОМАТИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ ЯЗВАМ ОТНОСЯТСЯ

1) стрессовые;

2) эндокринные;

3) медикаментозные;

4) язвы при инфаркте миокарда.

32

Ситуационные задачи по теме

“ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ”

Задача 1

Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли в правой половине живота, иррадиирущие по мечевидный отросток, внезапно нарастающие до нестерпимых, снимающих только наркотическими анальгетиками; больше через 1-1,5 часа после еды (но связь болей с приёмом пищи не всегда четкая), постоянную тошноту, заканчивающейся рвотой кислым содержимым, приносящей облегчение, похудание на 6 кг за 2 месяца.

Болел несколько лет, но сезонности обострений нет.

Объективно: понижение питания, кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в пилоробульбарной зоне.

Фиброгастродуоденоскопия: обнаружен язвенный дефект.

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Задача № 2

Больной Л., 52 лет, шофёр, поступил с жалобами на боли в эпигастрии,

иррадиирущие в правую половину клетки, возникающие через 30 мин. после еды, уменьшающиеся в положении лёжа на животе; срыгивание пищи, отрыжку воздухом, ухудшение аппетита, похудание на 2 кг за последний месяц.

Первые признаки заболевания (боли, отрыжка) появились 3 года назад,

лечился амбулаторно. При обследовании выявлены нормальные цифры желудочной секреции. Боли возобновились весной. Отец страдал язвенной болезнь 12-перстной кишки.

34

Объективно: питание среднее, кожные покровы обычной окраски, пульс

68/мин, АД 135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом.

Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительный симптом Менделя.

По данным рентгеноскопии желудка и фиброгастроскопии – язвенный дефект.

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Список обязательных рецептов к занятию: омепразол, де-нол, лосек,

квамател, фамотидин, клацид, амоксиклав, маалокс, кларитромицин.

ГЛАВА 4. БОЛЕЗНИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И

ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Физиологические основы темы: желчь, являясь секретом печени, содержит желчные соли (кислоты) необходимые для переваривания и абсорбции липидов, жирорастворимых витаминов, холестеринов, а также бикарбонаты для нейтрализации желудочного сока. Блуждающий нерв стимулирует опорожнение жёлчного пузыря (ЖП), а симпатический расслабляет ЖП.

Однако, основное влияние на ЖП и жёлчевыводящие пути (ЖВП) оказывают гормоны ДПК - это холецистокинин-панкреозимин и секретин. Жёлчь продвигается по градиенту давления в ЖП и ДПК. Давление в области сфинктера Одди до 250 мм. вд. ст., в печёночных протоках 240; в общем желчном протоке 180, в не наполненном ЖП - 140, наполненном - 200. При дуоденитах и микробной контаминации ДПК также возникает клиника поражения билиарной системы (и поджелудочной железы).

Основные методы исследования билиарной системы: УЗИ, ФГДС,

ЭРХПГ, дуоденальное зондирование, рентгенография, радиоизотопное исследование.

35

По данным зарубежных авторов хронический бескаменный холецистит

(ХБКХ) составляет 5-10% (Bennet, 1996 г.; Kelly, 1997 г.) среди воспалительных заболеваний ЖП. Данные отечественных авторов разноречивы, максимальная встречаемость - 53% (Циммерман, 1992 г.). ХБКХ - воспаление стенки ЖП, как правило, инфекционного генеза. Чаще вызывается кишечной палочкой,

стрептококком, стафилококком, клебсиеллой, реже протеем, синегнойной палочкой. Редко возникает асептическое воспаление. Пути распространения инфекции: гематогенный, лимфогенный, восходящий (из кишечника, общего желчного и пузырного протоков).

Условия для благоприятного развития воспаления ЖП и ЖВП:

1)снижение иммунорезистентности организма;

2)анатомические аномалии ЖП и ЖВП (врождённые и приобретённые);

3)нейро-гормональный дисбаланс, алиментарные причины, гиподинамия с нарушением сократительной функции ЖП и работы сфинктеров ЖВП;

4)последствия острых гепатитов с нарушением холереза и холекинеза.

Классификация хронического холецистита

Клинические формы:

1.Хронический бескаменный холецистит

2.Хронический калькулёзный холецистит.

-Этиология: микробный (бактериальный, вирусный, паразитарный -

описторхоз и др), невыясненной этиологии.

- По типу дискинезии:

гипокинетический

гиперкинетический

- По характеру течения:

Редко рецидивирующий, часто рецидивируюий, постоянно рецидивирующий.

- По фазе заболевания:

Обострения; затухающего обострения; ремиссии

- Осложнения: водянка ЖП; эмпиема ЖП; перихолецистит с постоянным очагом инфекции

36

Пример формулировки диагноза: Хронический бескаменный

холецистит, бактериальный, гипокинетический, часто рецидивирующий,

фаза обострения.

Клиническая картина ХБКХ характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Ведущим является болевой синдром билиарного генеза. Генез боли: спазм гладкой мускулатуры и протоков с повышением внутриорганного давления и сосудистыми нарушениями

(ишемией). Проявлениями синдрома билиарной диспепсии и дискинезии являются: тошнота, отрыжка “горьким”, реже рвота, нарушения стула,

метеоризм. Генез: недостаточное поступление желчи в кишечнике с развитием дуоденостаза и брожении, либо ускоренный её пассаж. В ряде случаев может быть воспалительно-деструктивный синдром, с подъёмом температуры до субфебрильных цифр (при катаральных формах), либо с фебрильной температурой (при деструктивных формах). При объективном исследовании особое внимание следует обратить на осмотр склер (иктеричность), языка,

живота, определении типичных симптомов - Мерфи, Захарьина, Ортнера,

Василенко.

Симптомы:

1.симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании пальцем или надавливания в области ЖП;

2.симптом Василенко – резкая боль при поколачивании пальцем в области ЖП на высоте вдоха;

3.симптом Мерфи – резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха;

4.симптом Ортнера – боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге;

Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи (цвет мочи, наличие билирубина и жёлчных кислот).

37

Копрограмма (оценивается наличие креатореи, стеатореи)

Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, холестерин, АСТ,

АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и белковые фракции, амилаза крови.

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ печени, ЖП, поджелудочной железы - уточняются размеры, форма ЖП, толщина стенки, наличие камней, полипов, застоя желчи,

осматривается холедох, возможно уточнение функции ЖП (при обострении присоединяется пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложение фибрина,

воспалительного детрита, удвоение контуров пузыря)

ФГДС с осмотром фатерова соска

По мере необходимости проводятся

дополнительные методы обследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование обязательным посевом желчи информативно для уточнения характера микрофлоры и выраженности воспаления ЖП

Микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследование желчи

Сцинтиграфия ЖП и ЖВП

Лечение

Лечебные мероприятия направлены на купирование боли, ликвидацию воспалительного процесса, улучшение дренажной функции билиарного тракта.

Рекомендации по диете: обильное питьё, до 2-х л/сут, частое дробное питание, богатые углеводами и калием продукты (сыр, творог); ограничение животных жиров; продукты, богатые клетчаткой и углеводами (морковь,

свёкла, арбуз, дыня), соль 4-5 гр/сут., отруби до 30 гр. в день (сухие при запорах, заварные при нормальном стуле).

Медикаментозная терапия:

1. Антибиотики: эритромицин, ампициллин, бисептол.

38

2.Холеспазмолитики: холинолитики, спазмолитики.

3.При рвоте: прокинетики.

4.Холеретики: аллохол, холензим; кукурузные рыльца, холосас, валериана; минеральные воды и др.

5.Холекинетики:

-истинные холецистокинетики: холагол, ксилит, сорбит,

-холеспазмолитики: атропин, эуфиллин.

При гипомоторной дискинезии (тянущие боли, запоры, метеоризм) применяются холеретики, желчегонный чай, тюбажи.

При гипермоторных дискинезиях (схваткообразные боли, чередование запоров и поносов, эмоциональная нестабильность) - транквилизаторы, спазмалитики-миотропы, ферменты.

ЖКБ и сопутствующий калькулёзный холецистит, как правило, лечатся оперативным путём. Показания для операции: острый холецистит или хронический и нефункционирующий ЖП; камни общего жёлчного протока; гангрена ЖП; кишечная непроходимость, обусловленная жёлчными камнями.

Возможно лечение ЖКБ препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) или хенодезоксихолевой кислоты (хенотерапия). Показания: высокий хирургический риск или отказ от операции; функционирующий ЖП; рентгенегативные (холестериновые) желчные камни (№ 2-3, размером не более 6 мм. в диаметре), отсутствие кальцифицированных камней, подтверждённое КТ; одиночный камень в диаметре менее 10 мм. 119. Хенотерапия противопоказана при: внутрипеченочном холестазе; отключенном желчном пузыре; повышении уровня АЛТ, АСТ

Больной заранее предупреждается о длительности лечения и о возможном рецидивировании ЖКБ. Предварительно может быть применена ударно-

волновая наружная литотрипсия для дробления камней. Возможна эндоскопическая сфинктеротомия.

39

Контрольные вопросы к занятию по теме

“Заболевания жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей”

1.Факторы, способствующие развитию инфекции ЖВП, основные возбудители инфекции ЖВП.

2.Патогенез и клиника основных синдромов (билиарная диспепсия, билиарной дискинезии, билиарной боли).

3.Диагностика патологии жёлчного пузыря и ЖВП (возможные изменения в анализах крови, УЗИ, дуоденальное зондирование, холеграфия, РХПГ).

4.Классификация заболеваний ЖВП и жёлчного пузыря;

5.Тактика ведения больных с патологией ЖВП; показания к хенотерапии,

экстракорпоральной литотрипсии, холецистэктомии при ЖКБ; лечение больных с дискинезией ЖВП.

6.Прогноз заболеваний ЖВП; профилактика заболеваний ЖВП.

Тестовые задания по теме

“ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИХ

ПУТЕЙ”

1. СИМПТОМ ЗАХАРЬИНА ЭТО

1) резкая боль при поколачивании пальцем или надавливания в области ЖП

2) резкая боль при поколачивании пальцем в области ЖП на высоте

вдоха

3) резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха

4) боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге

2. СИМПТОМ МЕРФИ ЭТО

1) резкая боль при поколачивании пальцем или надавливания в области ЖП

40