6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

стабилизируются показатели гликированного гемоглобина. Значительно уменьшается выраженность стеатореи, повышается масса тела, улучшается качество жизни и самочувствие пациентов. Нужно тщательно следить за динамикой лечения, так как вследствие улучшения всасывания на фоне заместительной ферментной терапии может наблюдаться повышение уровня гликемии, что потребует усиления сахароснижающей терапии, а при наличии инсулинотерапии – увеличения доз инсулина. Возобновление или усиление болевого синдрома при хроническом панкреатите заставляет больных сократить прием пищи, что способствует развитию гипогликемии. Не следует забывать об обязательном полном отказе от алкоголя и курения. Начинают появляться сообщения о новых методах лечения панкреатогенного сахарного диабета. Одним из таких методов является аутотрансплантация клеток ПЖ.

Исследователи из Mayo Clinic показали, что аутотрансплантация островков ПЖ после ее частичного удаления может значительно снизить тяжесть возникающего после такой операции диабета или предотвратить его. Из ткани удаленного органа извлекали островковые клетки и трансплантировали их пациенту в портальную вену, ведущую к печени. Было замечено, что значительная часть трансплантированных клеток оседает в печени,

приживается там и вырабатывает инсулин («Mayo Clinic: Islet Cell Autotransplantation to Improve diadetes»). Начальный опыт показал выполнимость процедуры, но для оценки эффективности предложенного метода необходимо долговременное наблюдение за пациентами и более широкие клинические испытания.

Показания к оперативному лечению хронических панкреатитов

Стеноз Фатерова сосочка; холедохолитиаз и другие причины, повышение давления в протоковой системе и затруднение оттока секрета ПЖ,

механическая желтуха; большие кисты ПЖ; неэффективность лечения воспалительно-деструктивного синдрома в течение 1-х суток; органический дуоденостаз.

61

Рак поджелудочной железы

Это один из самых трудных для распознавания вариантов рака внутренних органов и, вероятно, самая частая причина «метастатического рака с не ясной первичной локализацией». Факторы риска – курение и химические вещества. При биопсии рак ПЖ – это чаще аденокарцинома из эпителия протоков. При локализации рака в головке ПЖ рано возникают симптомы билиарной обструкции. При локализации в теле или хвосте ПЖ рак длительное время течёт бессимптомно и даёт метастазы во внутренние органы. У 90%

больных раком ПЖ в крови определяются карбогидратный и/или карциноэмбриональный антигены. Основной метод диагностики рака ПЖ – это КТ ПЖ, в ряде случаев – лапароскопия.

Контрольные вопросы к занятию по теме “Хронический панкреатит”

1.Этиология, патогенез, клиника основных синдромов (воспалительно-

деструктивного, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с развитием мальдигестии и мальабсорбции, инкреторной недостаточности).

2.Возможности инструментальной и лабораторной диагностики: показания,

противопоказания к проведению, оценка результатов исследований поджелудочной железы (обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС с осмотром фатерова сосочка, УЗИ поджелудочной железы, компьютерная томография, ЭРХПГ, релаксационнная дуоденография; биохимические исследования крови); интерпретация функциональных исследований

поджелудочной железы (секретин-панкреозиминовый тест, тест с D-

ксилозой, тест толерантности к углеводам, копрограмма).

3.Определение острых и хронических панкреатитов, характеристика основных клинико-морфологических вариантов хронических панкреатитов

(кальцифицирующий, обструктивный, паренхиматозный), этапы течения панкреатитов.

4.Этапы диагностического поиска при патологии поджелудочной железы.

5.Осложнения хронических панкреатитов.

62

6.Возможности этиологической и патогенетической терапии в рамках основных синдромов (лечение обострения панкреатита, коррекция внешнесекреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы); особенности диеты в зависимости от стадии заболевания.

7.Показания к оперативному лечению хронических панкреатитов; принципы диспансерного наблюдения; группы риска по возникновению рака поджелудочной железы.

Тестовые задания по теме “ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ”

1.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1)рентгенологический

2)ультразвуковой

3)биохимический

4)компьютерная томография

2.ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

1)заболевания желчных путей

2) хроническая алкогольная интоксикация

3)глистная инвазия

4)токсические и аллергические воздействия

3. ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) развитие сахарного диабета

2) снижение функции внешней секреции ПЖ

3) желтуха

4) повышение активности аминотрансфераз

5) гепатомегалия

63

4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ПОСЛЕДСТВИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ

1) экзокринная недостаточность поджелудочной железы

2)перитонит

3)псевдокисты

4)асцит

5)опухоль поджелудочной железы

5.ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ

1)абдоминальные боли

2)стеаторея

3)креаторея

4)водная диарея

5) нарушенная толерантность к глюкозе

6. ЭРПХГ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ

1) стеноз вирсунгова протока

2) локализацию уровня обструкции вирсунгова протока

3) наличие кальцинатов в протоках железы

4) очаговые изменения структуры поджелудочной железы

5) наличие белковых пробок в поджелудочной железе

7. В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДОСТАВЛЕН БОЛЬНОЙ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА ВРАЧ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) определение амилазы крови

2) секретин-панкреозиминовый тест

3)УЗИ поджелудочной железы

4)определение билирубина

5) общий анализ крови.

64

усилилась в последние 2-3 месяца, кровоточивость дёсен, снижение веса на 5 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: употреблял алкоголь 2-3 раза в неделю в течение 15 лет.

Болен около 10 лет. В дебюте заболевания (первые 5-6 лет) трижды возникали интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, «опоясывающие» боли в верхнем этаже живота, сопровождавшиеся рвотой. При лабораторных исследованиях выявляли повышенную амилаземию и амилазурию, лейкоцитоз,

ускоренное СОЭ, по УЗИ снижение эхогенности ПЖ и признаки отёка ПЖ. С

описанной симптоматикой поступал в хирургическое отделение, но лечился консервативными методами. В течение последующих 2-3 лет после употребления в большом количестве пива возникали боли в верхнем этаже живота, но менее интенсивные, чем ранее, которые купировал самостоятельно либо в терапевтическом отделении стационара с помощью спазмолитиков в условиях «голодной» диеты.

В течение последнего года стал отмечать появление обильного,

зловонного, с жирным блеском стула до 2 раз в сутки, снижение веса; в течение месяца беспокоит жажда и сухость во рту.

При объективном обследовании: индекс массы тела – 18 кг/м2, кожные покровы бледно-серые, сухие со сниженным тургором. На коже груди и живота единичные ярко-красные пятнышки до 1-3 мм в диаметре (пятна Тужилина).

Язык суховат, сосочки сглажены, обложен белым налётом, хейлит. ЧСС – 83 в

минуту, ритм правильный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Живот умеренно вздут, чувствителен при пальпации в эпигастрии.

Анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 98 г/л, лейкоциты

– 7,0 ×1012/л, СОЭ – 10 мм/час. Диастаза (альфа-амилаза) в сыворотке крови –

16,2 (норма 12-32 г/(ч•л), в моче – 38,2 Ед/л (норма <320 Ед/л).

Копрограмма: капли нейтрального жира, не переваренные мышечные волокна с несохранённой поперечной исчерченностью, зёрна внеклеточного крахмала.

66

Сахар крови – 9,0 ммоль/л, натощак.

УЗИ: размеры ПЖ уменьшены, на фоне диффузно повышенной эхогенности (фиброз), визуализируются участки более плотной эхогенности

(кальцинаты).

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Задача №2

Больная Б., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, которые возникли вчера вечером после обильного застолья. Боли иррадиируют в спину и правое подреберье. Отмечает постоянную тошноту и 3-

х кратную рвоту, не приносящую облегчения, жидкий стул без примеси слизи и крови. Рвота была съеденной пищей, затем жёлчью. Это 4-й приступ за последние 2 года.

Объективно: питание повышено, кожа обычной окраски, язык сухой,

обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне Шоффара. Печень и жёлчный пузырь не пальпируются.

Слабоположительный симптом Щёткина-Блюмберга в точке Дежардена. АД

160/90 мм. рт. ст, ЧСС 90/мин.

ОАК: Гемоглобин - 132г/л, Эритроциты - 4,7×1012/л, Лейкоциты -10,8×109/л,

СОЭ 20 мм/час.

Диастаза мочи: 1600 Ед/л (норма < 320 Ед/л).

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

67

Список обязательных рецептов по теме занятия: октреотид, квамател,

баралгин, но-шпа; дицетел, ванкомицин, таваник, метрогил, мезим-форте,

креон.

ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Классифи кация болезней кишечника

( в соответствии с номенклатурой болезней МКБ -10)

Болезни тонкой кишки

Болезни илеоцекальной области

Болезни ободочной кишки

Болезни прямой кишки

Грыжи

Классификация болезней кишечника в зависимости от

этиологии и патогенеза

Аномалии и пороки развития

Воспалительные болезни известной этиологии (кишечные инфекции,

пищевые токсикоинфекции, отравления, микозы, зоонозы, паразитозы,

сифилис, туберкулёз, б. Уипла)

Воспалительные болезни неизвестной этиологии (НЯК, болезнь Крона,

эозинофильный гастроэнтерит)

Нарушения всасывания (врождённые (непереносимость лактозы),

целиакия (глютеновая энтеропатия), вторичные (послеопеационные),

нарушения всасывания витаминов)

Болезни механического происхождения (птоз, непроходимость, свищи и

т.д)

Болезни мышечного аппарата кишечника (дивертикулы, мегаколон и т.д)

Вторичные поражения кишечника (эндокринные энтеропатии,

ревматические болезни, болезни крови, кроветворных органов и нарушения,

вовлекающие иммунный механизм и др)

 Поражения кишечника при болезнях сосудов (Ишемическая Болезнь

Кишечника)

68

Опухоли

Синдром раздражённого кишечника

Основные синдромы при патологии кишечника - мальдигестия,

мальабсорбция, кишечная диспепсия, диарея, запор, кишечное кровотечение,

кишечная непроходимость, дисбиоз кишечника.

Мальдигестия - комплекс кишечных симптомов, появляющихся в результате нарушения переваривания пищевых веществ.

Мальабсорбция (МА) - комплекс кишечных и внекишечных симптомов,

обусловленных нарушением всасывания жизненно важных веществ и витаминов в тонкой кишке. МА обусловлена следующими патогенетическими механизмами: нарушение полостного пищеварения (дефицит ферментов,

панкреатическая недостаточность); нарушение захвата белков, жиров,

углеводов ворсинчатым эпителием кишечника, нарушение транспорта из эпителия кишечника в кровь. Степени тяжести МА: 1 степень - уменьшение массы тела на 5-10 кг., астенизация, начальная витаминная недостаточность; 2

ст. - потеря веса 10 кг. и более, электролитные нарушения, анемия,

гипофункция половых и других эндокринных желёз; 3 ст. - у большинства больных потеря веса более 10 кг., тяжёлая витаминная и электролитная недостаточность, гипопротеинемические отёки, плюригландулярная недостаточность. МА обуславливает тяжесть состояния больного, требует незамедлительной коррекции. Диагностика: в копрограмме большое количество солей жирных кислот (мыл) - кишечная стеаторея; проба с D-ксилозой, которая не усваивается организмом и полностью выделяется с мочой (внутрь 5 гр. D-

ксилозы, в норме за 2 ч. с мочой выделяется 1,2 гр. и за 5 ч. 2.5 гр. D-ксилозы).

Наиболее частая причина парциальной МА - дефицит лактазы проявляется непереносимостью коровьего молока (лактозы);

неабсорбированная лактоза вызывает осмотическую диарею, а ферментация молока в толстом кишечнике, даёт вздутие и метеоризм.

Запор - опорожнение кишечника реже 3х раз в неделю, характерен твёрдый скудный стул с содержанием воды не более 40 %.

69

Диарея - увеличение массы кала более 200 гр. в сутки, с выделением жидких или кашицеобразных испражнений (содержание воды в кале увеличено до 85-95 %), а также учащенное (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника.

Кишечная диспепсия - метеоризм, флатуленция, болевые ощущения в околопупочной зоне; встречается у здоровых людей, и может сопровождать выше перечисленные синдромы.

Дисбиоз кишечника (ДК) - избыточный рост микроорганизмов в тонкой кишке и изменение микробного состава толстой кишки. Считается, что ДК - это бактериологическое понятие, но ни в коем случае не диагноз. Те или другие проявления ДК в различных сочетаниях обнаруживают практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника.

Методы эндоскопической диагностики при заболеваниях кишечника –

являются основными методами диагностики при этой патологии.

Ректороманоскопия позволяет осмотреть прямую и дистальный отдел сигмовидной кишки, ей предшествует пальцевое исследование прямой кишки;

колоноскопия предназначена для осмотра толстой кишки до купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (тотальная колоноскопия).

Только после проведения эндоскопической диагностики проводится ирригоскопия (рентгенологически метод исследования патологии кишечника).

Воспалительные заболевания кишечника неизвестной этиологии:

неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Этиология и повреждающий агент при этих заболеваниях до сих пор неизвестны. В патогенезе большую роль играют иммунологически обусловленные повреждения тканей, за счёт действия медиаторов воспаления -

цитокинов (белки, выделяемые активизированными иммунными клетками) и

метаболитов арахидоновой кислоты, расширяя воспалительный ответ в кишечнике и содействуя фиброзу. Клиника неспецифического язвенного колита

(НЯК) и болезни Крона (БК) представлена сходными кишечными и

70