6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

1)срочное переливание (до 2-х литров в сутки) одногрупной свежезамороженной плазмы адекватно кровопотере.

2)внутривенная инфузия коллоидных плазмозамещающих растворов, до 2

л/сут – до подъёма пульсового давления до 30 мм.рт.ст; увеличение гематокрита до 30-35 % и диуреза выше 3 мл/мин.

3)одновременно вводят гемостатики (викасол); питуитрин или вазопрессин (20

ЕД в/в на 200,0-5% глюкозы за 15-20 мин); возможно повторить через 4

часа.

4)антисекреторные средства (блокаторы протоновой помпы или Н2-

рецепторов);

5)удаление крови из кишечника путем высоких очистительных клизм или с помощью слабительных (лактулоза);

6)в/в антибиотики широкого спектра действия (профилактика инфекции и подавление кишечной микрофлоры);

7)введение диуретиков ограничено, возможен парацентез;

8)больному придают положение с приподнятым головным концом, желудок промывают ледяной водой по 200 мл; при кровотечениях более суток вводят пищеводный зонд БЛЭКМОРА;

9)эндоскопическое склерозирование вариксов; гастростомия.

Лечение печёночноклеточной недостаточности ("Ne guid nimis"- ничего

лишнего)

Ежедневные 2-х разовые очистительные клизмы или применение лактулозы.

Лактулоза (дюфалак) - синтетический невсасывающийся дисахарид,

препятствует всасыванию аммиака, аминосодержащих соединений; подавляет амонигенную кишечную флору, тормозит катаболизм аминокислот в толстом кишечнике, по 15-60-100 мл в 2-3 приёма.

Орнитин (гепа-мерц, орницетил) – улучшение утилизации аммиака,

парентеральное введение до 20 гр/сут

При неэффективности – антибиотики (метронидазол внутрь 750-100 мг/сут,

неомицин внутрь 6 гр/сут в два приёма)

111

ГКС – как терапия отчаяния, т.к. ГКС в этой ситуации способствуют

стимуляции катаболизма белков с нарастанием азотемии; провокации

кровотечений и септических осложнений.

Лечение первичного билиарного цирроза

1.Витамины А, Д, Е, К (жирорастворимые витамины).

2.Холестирамин (квестран, колестерол) 10-16 гр/сут. Зуд ослабевает с 6-30

дней лечения. Тормозит резорбцию желчных кислот в кишечнике.

3.Иммуносурессоры: D-пенициламин; циклоспорин А; колхицин.

4.Терапия отчаяния: фенобарбитал 50-150 мг/сут, рифампицин 300-600 мг/сут.

5.ГКС – неэффективны, могут потенцировать остеопороз. Используются, как терапия отчаяния 10-15 мг/сут. коротким курсом при мучительном зуде.

6.Возможно проведение гемо-лимфосорбции.

Использование глюкокортикоидов при циррозах печени

Нежелательно, т.к. эффект от лечения слабее осложнений этого лечения.

Возможно использование ГКС в начальных стадиях ЦП аутоиммунной этиологии в суточной дозе 20-30 мг при резко выраженной активности процесса. Возможно назначение ГКС (20-40 мг/сут.) на фоне гемостатической терапии при выраженном гиперспленизме (подавление синтеза селезёночных аутоантител к форменным элементам крови).

Контрольные вопросы к занятию по теме “Цирроз печени”

1. Сущность понятия цирроз печени; этиология; морфологические критерии.

Критерии перехода хронического гепатита в цирроз печени.

2. Патогенез и клиника основных синдромов (портальная гипертензия (ПГ),

ПКН). Особенности лабораторных синдромов при циррозах печени

(гипербилирубинемия, цитолиз, холестаз).

3.Классификация циррозов печени. Степень тяжести по Чайлд-Пью.

4.Особенности клинических вариантов циррозов печени (токсического,

билиарных (первичного и вторичного), вирусных В и С, аутоиммунного).

5. Осложнения циррозов печени.

112

6. Лечение циррозов печени. Прогноз и профилактика циррозов печени в

зависимости от этиологии.

Тестовые задания по теме “ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ”

1.ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВСЕМИ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ПРИЗНАКАМ КРОМЕ

1) формирования соединительнотканных септ

2)некроза гепатоцитов

3)появления узлов регенератов

4) нарушения гистоархитектоники печени

5) клеточной атипии

2. АНТИМИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1) цирроза печени вирусной этиологии

2)токсического цирроза

3)первичного билиарного цирроза

4) цирроза, обусловленного болезнью Вильсона-Коновалова.

3.ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ ПОСЛЕДСТВИЕМ

1)сердечной недостаточности

2)вирусного гепатита

3)болезни Вильсона-Коновалова

4)длительного холестаза

5)гемохроматоза

4.КРИТЕРИЯМИ ПЕРЕХОДА ГЕПАТИТА В ЦИРРОЗ ЯВЛЯЮТСЯ

1) прогрессирование печёночноклеточной недостаточности

2) наличие портальной гипертензии

3) наличие узлов регенератов в биоптате печени

4) ничего из вышеперечисленного

113

5. РАННИМ (МАНИФЕСТИРУЮЩИМ) ПРИЗНАКОМ ПЕРВИЧНОГО БИЛИАРНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ОБЫЧНО ЯВЛЯЕТСЯ

1) асцит

2) кожный зуд

3) варикозно-расширенные вены

4)желтуха

5)спленомегалия

6.ПРИЗНАКОМ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1)гепатоспленомегалия

2) диспротеинемия

3)«сосудистые звездочки»

4)асцит

5) миокардиодистрофия

7. КРИТЕРИЯМИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПО ЧАЙЛД-ПЬЮ ЯВЛЯЮТСЯ

1) гипербилирубинемия

2) гипоальбуминемия

3)степень выраженности ПКН

4)асцит

5) всё верно

8. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1) массивного некроза клеток печени

2) обширного фиброза

3) нарушении микроциркуляции в печени с тромбообразованием

4) сопутствующей почечной недостаточности

9. ПРИЧИНОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ

114

2)орницетил

3)неомицин

4) диета с низким содержанием белка

5) все верно

14. ПРИ УГРОЗЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ СЛЕДУЕТ ОГРАНИЧИТЬ В ДИЕТЕ

1)углеводы

2)белки

3)жиры

4)жидкость

5)минеральные соли

15.ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПКН

1)обзидан

2)нифедипин

3)эуфиллин

4) лактулоза

16. ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1) коринфар

2) обзидан

3)эднит

4)клофеллин

17.ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БИЛИАРНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

1)гептрал

2)урсосан

3)преднизолон

4)азатиоприн

116

Ситуационные задачи по теме “ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ”

Задача №1

Больной К., 58лет, злоупотребляет алкоголем. В течение 6 месяцев отмечает тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды,

особенно жирной, обильного питания, физической работы; тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, вздутие живота, снижение аппетита, слабость,

быструю утомляемость. За 2 недели до госпитализации начал увеличиваться в размерах живот, появились носовые кровотечения.

Объективно: питание понижено, легкая желтушность склер,

телеангиоэктазии на коже верхней половине туловища, пальмарная эритема,

пастозность стоп, язык малиновый, влажный. Живот увеличен в размерах, на боковых поверхностях живота – расширенные вены, в брюшной полости свободная жидкость (перкуторно). Печень увеличена (размер по Курлову 14-12-

10 см), плотная, поверхность её гладкая, край острый, селезёнка выступает из-

под края левой дуги на 4 см.

ОАК: эритроциты - 2,7х1012/л, Нb – 92 г/л, ЦП – 0,9; лейкоциты - 2,6х109/л,

тромбоциты – 90х103/мкл, СОЭ – 25 мм/час.

ОАМ: билирубин мочи слабоположительный, уробилин положительный.

Биохимический анализ крови: билирубин сыворотки крови 26 мкмоль/л,

связанный – 20,5 мкмоль/л, свободный – 5,5 мкмоль/л.

Протеинограмма: общий белок 56 г/л: альбумин 40%, глобулин-60%, альфа1-

5%, альфа2-9%, бета-12%, гамма-28%.

Протромбин – 55%, холестерин - 2,9 ммоль/л, АСТ – 49 Ед/л, АЛТ – 56 Ед/л,

ГГТП – 300 Ед/л (N до 50 Ед/л).

ФГДС – варикозное расширение вен нижней 1/3 пищевода и кардиального отдела желудка.

Сканография – гепатомегалия с диффузным поражением печени, активация РЭС селезёнки.

Гистологические исследования: гистологическая структура печени нарушена,

размеры узлов-регенератов менее 3 мм.

117

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Задача №2

Больной К., 48 лет, злоупотребляет алкоголем. В течение нескольких лет отмечает тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, слабость, снижение аппетита. Три года назад (больной находился на больничном листе по поводу гриппа) находили увеличенную печень, но от предложенного обследования больной отказался. Две недели назад начал увеличиваться в размерах живот,

появилась тяжесть в правом подреберье, носовые кровотечения.

Госпитализирован.

Объективно: пониженного питания, легкая желтушность склер. Яркие сосудистые звездочки на коже верхней половины туловища, язык влажный,

малиновый; живот увеличен в размерах, перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости, печень по Курлову 10х10х8 см, плотной консистенции, край её острый, селезёнка 12х6 см перкуторно.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5х1012/л, Нв –138 г/л, Лейкоциты –

3,8х109/л, Тромбоциты – 100х103/мкл, СОЭ – 32 мм/час.

Анализ мочи на желчные пигменты: реакция на билирубин слабо положительная, на уробилин – положительная.

Билирубин – 34 мкмоль/л, связанный –29 мкмоль/л.

Общий белок – 45,8 г/л: альбумины – 41%, глобулины – 59%, α1 – 5%., α 2 – 9%,

β – 12%, γ – 28%.

АЛТ – 55 Ед/л, АСТ – 70 Ед/л; ГГТП – 500 Ед (N=50 Ед), щелочная фосфатаза –

280 Ед/л (N до 240 Ед/л), протромбин – 55%

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.

1.Объясните механизм и значение каждого симптома.

2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).

118

3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).

4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.

5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Список рецептов к занятию: верошпирон, фуросемид, обзидан, лактулоза,

гептрал.

119

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

“ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ”

120