6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова
.pdfПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
“ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ”
Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, внезапно нарастающие до нестерпимых, возникающие через 1-1,5
часа после еды, либо натощак, периодически в ночное время, изжогу,
периодически рвоту кислым желудочным содержимым и приносящую облегчение, склонность к запорам. Аппетит сохранён. Болен несколько лет,
обострения до 2-х раз в год, сезонность не характерна.
При осмотре: пониженного питания, кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налётом, влажный. АД - 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 в минуту.
Живот мягкий, болезненный в пилоробульбарной зоне.
ОАК, ОАМ – в пределах нормы.
Фиброгастродуоденоскопия: обнаружен язвенный дефект в пилорическом отделе желудка 1,0×0,8 см.
1.Объясните механизм и значение каждого симптома (письменно).
2.Выделите синдромы, обоснуйте (письменно).
3.Установите предварительный диагноз, обоснуйте (письменно).
4.Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты.
5.Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).
Решение задачи
У больного выявлены симптомы хронического рецидивирующего заболевания желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением либо пилорического отдела желудка, либо луковицы ДПК (“поздние”, т.е. через
1-1,5 часа после еды, интенсивные боли в эпигастрии, болезненность в пилоробульбарной зоне). Отмечены симптомы, свидетельствующие о гиперацидизме (изжога, рвота кислым содержимым, склонность к запорам), что подтверждается анализом желудочного сока. Учитывая периодическое рецидивирование заболевания, без склонности к сезонности обострений, можно
121
предположить наличие у больного язвенной болезни с локализацией в
пилорическом отделе желудка.
Выделяем синдромы:
●Синдром болевой язвенноподобный. Генез: спазм привратника, вследствие отёка и раздражение язвенного дефекта кислым желудочным содержимым.
●Синдром желудочной диспепсии по типу гиперацидизма.
Формулируем предварительный диагноз:
Язвенная болезнь с локализацией в пилорическом отделе желудка,
рецидивирующее течение, стадия обострения.
Дополнительные методы исследования:
1)идентификация Нр: уреазный дыхательный тест, определение антител
(ELISA-тест), бактериологическое исследование;
2)ФГДС с биопсией;
3)определение группы крови и резус-фактора;
4)в крови определение ретикулоцитов, сахара, железа сыворотки;
5)анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);
6)УЗИ печени, жёлчных путей и поджелудочной железы для исключения сопутствующей патологии, которая может способствовать воспалению СО желудка (например, ЖКБ), и наоборот, вследствие воспаления антрума, и
сопутствующего дуоденита, могут быть изменения в характере секреции поджелудочной железы.
Лечение:
1.госпитализация в терапевтическое отделение;
2.режим свободный;
3.приём пищи 4-5 раз в день с исключением консервированных,
копчёных, острых продуктов;
4.омепразол 20 мг × 2 раза/день 14 дней;
5.кларитромицин (клацид) 500 мг × 2 раза/день 14 дней;
6.амоксиклав по 1000 мг × 2 раза/день 14дней;
7.ФГДС – контроль через 14 дней.
122
8.Уреазный дыхательный тест через 4-6 нед после окончания лечения антибиотиками
“ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ”
Больной К., 52 лет поступил в стационар с жалобами на учащённый полуоформленный стул (до 2-3-х раз в сутки), общую слабость, жажду, которая усилилась в последние 2-3 месяца, кровоточивость дёсен, снижение веса на 5 кг за 3 месяца.
Из анамнеза: работа пациента связана с эмоциональными перегрузками,
алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю. Болен около 10 лет. В первые 5-6 лет заболевания трижды возникали интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, сопровождавшиеся рвотой. При лабораторных исследованиях выявили повышенную амилаземию и амилазурию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, по УЗИ снижение эхогенности ПЖ и признаки отёка ПЖ. С описанной симптоматикой поступал в хирургическое отделение, но лечился консервативными методами. В
течение последующих 2-3 лет после употребления в большом количестве пива стали возникать «опоясывающие» боли в верхнем этаже живота, но менее интенсивные, чем ранее, которые купировал самостоятельно либо в терапевтическом отделении стационара с помощью спазмолитиков в условиях
«голодной» диеты. В течение последнего года стал отмечать появление обильного, зловонного, с жирным блеском стула до 2 раз в сутки.
При объективном обследовании: индекс массы тела – 18 кг/м2, кожные покровы бледно-серые, сухие со сниженным тургором. На коже груди и живота единичные ярко-красные пятнышки до 1-3 мм в диаметре (пятна Тужилина).
Язык суховат, сосочки сглажены, обложен белым налётом, хейлит. ЧСС – 93 в
минуту, ритм правильный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Живот умеренно вздут, чувствителен при пальпации в эпигастрии.
123
Анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 98 г/л, лейкоциты
– 7,0 ×1012/л, СОЭ – 10 мм/час. Диастаза (альфа-амилаза) в сыворотке крови –
16,2 (норма 12-32 г/(ч•л), в моче – 38,2 Ед/л (норма <320 Ед/л).
Копрограмма: капли нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна с несохранённой поперечной исчерченностью, зёрна внеклеточного крахмала.
Сахар крови – 8,0 ммоль/л, натощак.
УЗИ: размеры ПЖ уменьшены, на фоне диффузно повышенной эхогенности (фиброз), визуализируются участки более плотной эхогенности
(кальцинаты).
Решение задачи:
Предварительный анализ клинической ситуации, наиболее специфичных проявлений заболевания: у больного имеется хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением ПЖ, подтверждение тому: 1) данные анамнеза – употребление алкоголя 3 раза в неделю и связь обострений болезни с алкоголем; характер боли,
сопровождающиеся характерными изменениями в анализах крови и мочи;
стадийность развития заболевания; 2) изменения в копрограмме (преобладание нейтрального жира); 3) УЗИ (фиброз и кальцифицирование ПЖ).
Выделяем синдромы и объясняем генез основных симптомов:
Ведущий синдром – внешнесекреторная недостаточность ПЖ:
Подсиндромы:
1) мальдигестия – нарушение процессов переваривания, вследствие дефицита ферментов ПЖ (учащенный полуоформленный стул, стеаторея, креаторея,
амилорея в копрограмме); 2) мальабсорбция – нарушение всасывания белков и жиров, вследствие дефицита ферментов ПЖ (похудание, признаки авитаминоза в основном витаминов группы В, С, анемия).
Синдром инкреторной недостаточности ПЖ – жажда, гипергликемия натощак.
124
Диагноз: Хронический кальцифицирующий панкреатит, алкогольной этиологии, с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью поджелудочной железы. Синдром мальабсорбции I степени.
План дообследования больного:
1)Кровь на билирубин, трансаминазы, электролиты (калий, натрий,
кальций), протеинограмму;
2)Секретин-панкреозиминовый тест (уточняем степень, выраженность ВСН ПЖ);
3)Определение активности фекальной эластазы (уточняем степень,
выраженность ВСН ПЖ);
4)Тест толерантности к углеводам (исключаем либо нарушение толерантности к углеводам, либо сахарный диабет);
5)Тест с D-ксилозой (дифференциальный диагноз генеза мальабсорбции);
6)ФГДС с осмотром Фатерова сосочка (исключение дуоденита,
парафатерального дивертикула, стеноза Фатерова соска);
7)КТ (исключение рака ПЖ).
Лечение:
1)диета с ограничением жирной (с преобладанием растительных жиров),
жареной, острой консервированной пищи;
2)постоянная заместительная терапия ферментными препаратами: креон по
1-2 капсулы 3 раза в день во время еды;
3)коррекция мальабсорбции: парентеральное введение витаминов,
электролитов;
4)коррекция инкреторной недостаточности после уточнения её характера
(при нарушении толерантности к углеводам – ограничение пищевых продуктов богатых углеводами, при сахарном диабете – малые дозы инсулина перед основными приёмами пищи).
125
Рекомендуемая основная литература
1.Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов в 2-х томах. Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд.,
испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Том 2. – 592 с.: ил.
Рекомендуемая дополнительная литература
1.Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. Под редакцией В.Т.
Ивашкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.
2.Гастроэнтерология: национальное руководство. Под редакцией В.Т.
Ивашкина, Т.Л.Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.- (Серия
“Национальные руководства”).
3.Герок В., Хуберт Е. Блюм. Заболевания печени и желчевыделительной системы. Перевод с нем. под общ. редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина,
проф. А.А. Шептулина. - М.: Изд-во МЕД пресс-информ, 2009. - 200 с.
126