6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтерология_Онучина_Е_Л_,_Соловьёв_О_В_,_Гмызин_И_Ю_,_Мочалова

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

КИРОВ – 2012

Оглавление Оглавление…………………………………………………………………3

Введение ……………………………………………………………………4

Методические указания ……………………………………………… …5

Список условных сокращений………………………………………......7

Глава 1. Заболевания пищевода ……………………………………. .9

Глава 2. Заболевания желудка:…………………………………………15

Глава 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки..23

Глава 4. Болезни жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей ……35

Глава 5. Хронический панкреатит…………………………………..…43

Глава 6. Заболевания кишечника………………………………………67

Глава 7. Хронические гепатиты……………...……………………... 82

Глава 8. Цирроз печени………………………………………………… 98

Ответы к тестовым заданиям………………………………………… 120

Примеры решения ситуационных задач ….………………………… 121

Рекомендуемая литература………………………………………….. …126

3

Введение

В настоящее время гастроэнтерология относится к быстро развивающейся области клинической медицины вследствие того, что за последние 20-30 лет значительно изменились и расширились возможности диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения. В значительной степени этот прогресс обусловлен внедрением в клиническую практику современных,

высокотехнологичных методов исследования функций органов пищеварения, а

также появлением новых лекарственных средств, действие которых направлено на патогенетические механизмы заболевания. С другой стороны, с каждым годом расширяется познание физиологии процессов секреции, пищеварения,

моторики в желудочно-кишечном тракте, что заставляет, в некоторых случаях,

переосмыслить методики, назначение и трактовку результатов традиционных,

рутинно используемых методов исследования в гастроэнтерологии. Следует отметить, что именно при описании заболеваний пищеварительной системы встречается большое количество спорных и противоречивых трактовок и убеждений, что затрудняет и процесс обучения, и дальнейшую практическую деятельность в данной области медицины. Так крайне пестрой является симптоматика неврозов, ведущих нередко к дисфункциям органов пищеварения, в свою очередь холелитиаз может проявляться болями в сердце, а

коронарная болезнь сердца - явлениями гастралгии и т.д. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, жалобы на проблемы,

связанные с органы пищеварения предъявляют до 44% мужчин и 55% женщин,

и лишь у 22 и 17% соответственно подтверждается наличие болезни. Трудности диагностики и лечения возникают и из-за того, что ряд заболеваний желудочно-

кишечного тракта являются следствием неврозов и относятся так называемым функциональным расстройствам, а с другой стороны известно, что в 70%

случаев болезни органов пищеварения сочетаются между собой, что также затрудняет диагностику и ведение больного. Смеем надеяться, что данное пособие поможет студентам лечебного факультета в подготовке практическим занятиям по разделу “гастроэнтерология”.

4

Методические указания

Учебное пособие по гастроэнтерологии предназначено студентам лечебного факультета медицинского вуза для изучения основной патологии желудочно-кишечного тракта. В пособии изложены темы по разделу

“гастроэнтерология”, включённые в программу по “Внутренним болезням” для студентов лечебного факультета и, соответственно, в учебно-методический план практических занятий.

Целью учебного пособия является формирование профессиональных навыков и умений, обеспечивающих диагностику, формулировку диагноза и выработку тактики лечения больных гастроэнтерологического профиля.

Основной задачей учебного пособия является научить студентов диагностике основных нозологических форм при поражении желудочно-

кишечного тракта; оценке клинической картины, особенностей течения и возможных осложнений заболеваний у различных возрастных групп; грамотной формулировке диагнозов с учётом современных классификаций;

рациональному использованию методов диагностики и их интерпретации;

тактике ведения больного с патологией желудочно-кишечного тракта,

назначению лечения и выбору методов профилактики; определению прогноза основных заболеваний гастроэнтерологического профиля. Согласно учебной программе по внутренним болезням, для изучения заболеваний желудочно-

кишечного тракта на 4 курсе лечебного факультета отводится 8 занятий по 5

часов (всего 40 часов практических занятий), читается 2 лекции продолжительностью 2 часа (всего 4 часа лекций), отводится 20 часов самостоятельной работы. Для подготовки к занятию студенты используют контрольные вопросы, ситуационные задачи, список рецептов, тесты,

представленные в пособии. Основной разбор материала осуществляется на практических занятиях с использованием ситуационных задач и последующей демонстрацией больных с основными нозологическими формами при поражении желудочно-кишечного тракта. В начале занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний по теме. После изучения

5

материала студент должен уметь провести обследование пациента с патологией желудочно-кишечного тракта, назначить обследование и оценить его результаты, установить предварительный диагноз, назначить лечение, согласно состояния больного и установленного диагноза. В конце каждого раздела учебного пособия представлены контрольные вопросы для подготовки к занятиям, тестовые задания и ситуационные задачи к занятиям, приведён пример решения ситуационной задачи, представлены списки фармакологических препаратов для написания рецептов по темам занятий.

6

Список условных сокращений:

АБП – алкогольная болезнь печени;

АДГ – антидиуретический гормон;

АИГ – аутоиммунный гепатит;

АЛТ – аланинаминотрансфераза;

АМА – антимитохондриальные антитела;

АСТ – аспартатаминотрансфераза;

БХА – биохимический анализ крови;

ВБЦ – вторичный билиарный цирроз;

ВСН – внешнесекреторная недостаточность;

ГГТП – γ-глютамин транспептидаза;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ГЭРБ – гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь;

ДК – дисбиоз кишечника;

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота;

ДП – дивертикул пищевода;

ДПК – двенадцатиперстная кишка;

ЕД – единица действия;

ЖВП – желчевыводящие пути;

ЖКБ – жёлчнокаменная болезнь;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

ЖП – жёлчный пузырь;

ЖчК – жёлчные кислоты;

ИФ-терапия – интерферонотерапия;

КТ – компьютерная томография;

МВС – мезенхимально-воспалительный синдром;

МД – мальдигестия;

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;

НПС – нижний пищеводный сфинктер;

НЯК – неспецифический язвенный колит;

7

ПБЦ – первичный билиарный цирроз;

ПГ – портальная гипертензия;

ПЖ – поджелудочная железа;

ПКН – печёночно-клеточная недостаточность;

ПОЛ – перекисное окисление липидов;

ПЭ – печёночная энцефалопатия;

РНК – рибонуклеиновая кислота;

РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография;

РЭ – рефлюкс-эзофагит;

РЭС – ретикуло-эндотелиальная система;

СД – сахарный диабет;

СО – слизистая оболочка;

СОЖ – слизистая оболочка желудка;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

СРК – синдром раздражённого кишечника;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;

ХВГ – хронический вирусный гепатит;

ХГ – хронический гастрит;

ХКП – хронический кальцифицирующий панкреатит;

ХОП – хронический обструктивный панкреатит;

ХП – хронический панкреатит;

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;

ЦП – цирроз печени;

ЯБ – язвенная болезнь;

ЯБ ДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

ЯБЖ – язвенная болезнь желудка;

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота;

Hp – хеликобактер пилори; α-ИФ – α-интерферон.

8

ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Рефлюкс-эзофагит (РЭ) или гастро-эзофагеальная рефлюксная

болезнь (ГЭРБ) – это состояние, которое как клинически, так и гистологически, обусловлено воспалительно-дегенеративными изменениями в слизистой оболочке (СО) дистального отдела пищевода в результате ретроградного поступления желудочного содержимого (т.е. рефлюкса) в

пищевод и длительной экспозиции в нём гастро-дуоденального содержимого.

Таким образом, желудочно-пищеводный рефлюкс способствует развитию эзофагита. ГЭРБ с главным симптомом в виде изжоги, наиболее распространённое расстройство пищевода и основное показание для назначения антацидов. Очевидная констатация снижения частоты язвенной болезни, наоборот, увеличение числа больных, страдающих ГЭРБ, дали основание провозгласить на 6-й Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997), лозунг «XX век – век язвенной болезни,

XXI век – век ГЭРБ». Важность ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, в частности,

возможностью существования, так называемых внепищеводных проявлений заболевания, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Периодически возникающая изжога – ведущий симптом ГЭРБ – встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. Что же касается рефлюкс эзофагита (РЭ), то это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц,

подвергнувшихся эндоскопическому исследованию. Около 40% субъектов используют антациды для уменьшения изжоги, но только 1 из 4-х обсуждает эту проблему с врачом.

В развитии РЭ важная роль принадлежит снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и давления в кардиальном отделе желудка, а

также снижение резистентности СО пищевода к ацидо-пептическому повреждению. Факторы, вызывающие снижение тонуса НПС (ниже 10-5

мм.рт.ст.) с последующим развитием ГЭРБ:

9

1) замедление опорожнения желудка, вследствие быстрой и обильной еды

(жирное мясо, сало, мучнистые изделия, острые приправы); 2) увеличение выработки соляной кислоты; 3) курение; 4) употребление шоколада, кофе,

цитрусовых, алкоголя; 5) лекарственные воздействия на НПС (в частности,

антагонистов кальция, например, нифедипина, верапамила; бета-

адреноблокаторов, нитратов, морфия, антихолинергических препаратов,

теофиллина, простагландинов); 5) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другая патология пищевода; 6) дуоденальные язвы (ваготония); 7) поражение НПС при специфических процессах: склеродермии, туберкулёзе, сифилисе; под воздействием простагландинов, освобождающихся при воспалительных процессах (холецистит, панкреатит и др.).

К факторам, способствующим развитию РЭ, относят: 1) нарушение перистальтики пищевода, желудка, ДПК с повышением внутрижелудочного давления и развитием рефлюксов; 2) удлинение времени контакта СО пищевода с желудочным содержимым, вследствие рефлюкса; 3) повреждающее действие на СО пищевода содержимого желудка (соляной кислоты, пепсина, желчи,

фосфолипидов, панкреатических ферментов).

Основные синдромы при патологии пищевода

1)Диспептический: основной симптом – изжога или ощущение жжения,

которое начинается в области мечевидного отростка за грудиной и распространяется вверх, чаще через 1-2 часа после еды, иногда после отрыжки,

после наклонов вперёд, при принятии горизонтального положения.

Ассоциативные симптомы - отрыжка и (или) срыгивание (непроизвольное выхождение через рот газов из желудка в пищевод, а также внезапное появление во рту кислого или горького вкуса), дисфагия (ощущение задержки пищи, которое локализуется под мечевидным отростком), одинофагия (боли при глотании). При появлении дисфагии и одинофагии необходимо исключать рак пищевода (пищевод Баррета) и язвенное поражение пищевода.

2) “эзофагокардиальный синдром” – на фоне изжоги появляются боли или чувство давления в левой половине грудной клетки (кардиалгия), как правило,

10