Основные направления терапии двс – синдрома

• прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреблением прокоагулянтов и тромбоцитов;

• подавление повышенной фибринолитической активности;

• замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов, плазминогена, тромбоцитов;

Правила терапии кровотечений, обусловленных развитием ДВС - синдрома:

• строгое соблюдение дозы, последовательности, скорости введения и интервалы между началом введения лекарственных средств и компонентов крови;

• постоянная ориентация на клинико – лабораторные критерии эффективности и продолжительность консервативной гемостатической терапии;

• использование коллоидов, не оказывающих влияние на первичный и вторичный гемостаз;

• воздержание от использования эритроцитарной массы и крови, заготовленных с использованием гепарина, а также категорический отказ от реинфузии.

Интенсивная терапия двс – синдрома.

• Лечение основного заболевания, которое способствовало развитию ДВС-синдрома (оперативное вмешательство, инфузионная терапия).

• Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы, основная цель которого состоит не в возмещении ОЦК, а в восстановлении гемостатического потенциала крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов кининовой и фибринолитической систем. В/венное струйное введение 700-1000 мл подогретой до 37°С свежезамороженной плазмы, которая содержит антитромбин III. Если кровотечение не останавливается – дополнительное введение 1000 мл СЗП. В последующем СЗП используют в дозе 400-600 мл/сутки. Эффективно введение при всех стадиях ДВС синдрома. Введение 1 – й дозы (250 мл) свежезамороженной плазмы повышает концентрацию функционально полноценного фибриногена на 0,25 г/л (минимальная гемостатическая концентрация полноценного фибриногена 1 г/л)

• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания крови в связи с отсутствием методов четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и ее перехода во 2-ю фазу.

• Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью угнетения фибринолиза и предупреждения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови в связи с их антиагрегантным действием. Контрикал до 100-500 тысяч ЕД/сутки, трасилол – 80-100000 ЕД/сут, гордокс – 50 000 Ед/сут. Назначают в/в в стадии гипокоагуляции (со II стадии). Абсолютно противопоказано внутривенное введение ε – аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторично активированного фибринолиза в фазе гипокоагуляции – ухудшение течения ДВС – синдрома вследствие развития генерализованного летального тромбоза..

• Рекомендованные дозы ингибиторов протеолиза

Препараты	Фазы ДВС
I	II	III	IV
Трасилол,ЕД	-	50-100 тыс.	100-300 тыс.	300-500 тыс.
Контрикал, ЕД	-	20-60 тыс.	60-100 тыс.	100-300 тыс.
Гордокс ,ЕД	-	200-600 тыс.	600-1000 тыс.	1000-4000 тыс.

• Восстановление факторов свертывания крови – путем введения криопреципитата плазмы (200 ЕД – II стадия, 400 ЕД – III стадия, 600 ЕД – IV стадия). По возможности- в/венное введение человеческого рекомбинантнтого VIIa фактора – ново-севен в дозе 60-90 мкг/кг (1-2 дозы).

Препарат Ново Севен (NOVO SEVEN) 1,2мг и 4,8мг – VIIa человеческий фактор свертывания

Введение Ново-Севена в/вено болюсно, универсальная доза 90 мкг/кг массы тела

ПРЕИМУЩЕСТВА NOVO SEVEN

• эффективно останавливает кровоте-чение в месте повреждения сосудов;

• не обладает системным действием;

• эффективен при тромбоцитопении;

• побочные эффекты не более 3%;

• тромботические осложнения 0,5%;

• нет гемотрансмиссивных инфекций.

• Тромбоконцентрат используют при снижении тромбоцитов менее 50х109 /л (группа и резус тромбоконцентрата должен совпадать с реципиентом; 1 доза на 10 кг увеличивает количество тромбоцитов на 7 – 9 × 10⁹/л;.

• Местная остановка кровотечения (коагуляция, перевязка сосудов, тампонада раны, местные гемостатические средства)

• Лечение синдрома полиорганной недостаточности.

• Для улучшения микроциркуляции используют препараты дезагрегантного действия: трентал однократно 100 мг в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы.

• В крайних неотложных случаях (продолжающееся кровотечение, гипокоагуляция), только по жизненным показаниям, согласно решения консилиума, согласия больной или родственников и при отсутствии препаратов или компонентов крови в медицинском учреждении и на станции переливания крови, возможно введение теплой донорской крови в половинной дозе от объема кровопотери.

• Использование транексамовой кислоты (трансамчи) – антиплазминовый препарат в дозе 500-750 мг в изотоническом растворе хлорида натрия; обладает выраженным гемостатическим эффектом за счет угнетения активности плазмина, стабилизации факторов свертывания и фибрина; снижение сосудистой проницаемости.

Лечение острого ДВС - синдрома

Препараты	Стадии ДВС – синдрома
	I	II	III	IV
Антикоагулянты (внутривенно капельно)
Гепарин	Не использовать!!!
Ингибиторы протеаз (внутривенно струйно)
Контрикал, (тыс. АТрЕ) или	-	20-60	60-100	>100
Гордокс, (тыс. ЕД) или	-	200-600	600-1000	>1000
Трасилол, (тыс. КИЕ)	-	50-100	100-300	>300
Заместительная терапия (внутривенно капельно)
Свежезамороженная плазма, мл/кг	10-15	10-15	15-20	20-30
Тромбоконцентрат, доза, доза/10 кг	-	-	0,5	1
Эритроцитарная масса (не более 6 часов от момента забора), мл/кг	-	10-15	10-15	15-20
Криопреципитат, Ед	-	200	400	600
Ново – Севен, мкг/кг	-	60	90	90
Антиплазминовые препарыты
Трансамча, мг	-	500	750	750

Критерии эффективности терапии ДВС – синдрома:

• остановка кровотечения

• ЦВД 70 – 120 мм. вод. ст.

• время свертывания 8 – 14 минут

• достаточная плотность сгустка, нормальная его ретракция (сыворотка

появляется не позднее 10 мин после свертывания крови)

• сгусток не лизируется

Для окончательной консервативной остановки кровотечения, обусловленного ДВС – синдромом II стадии требуется 45 – 60 минут, III стадии – 60 – 90 минут, IV стадии – 90 – 120 минут. Если по истечении этого времени уже нет клинико – лабораторных данных за коагулопатическое гематомно – капиллярное кровотечение, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует думать о дефекте хирургического гемостаза.

В течении не менее 2 часов после остановки кровотечения для избежания его рецидивов больных не следует перекладывать и транспортировать.

Алгоритмы терапии острого ДВС – синдрома в зависимости от стадии процесса:

I стадию острого ДВС – синдрома у пациенток с геморрагическим шоком выявить практически не удается, вследствие быстрого ее перехода во II стадию.

II стадия:

• ингибиторы протеолиза (контрикал 20 000 – 60 000 АТрЕ или гордокс 200 000– 600 000 Ед, трасилол 50 000 – 100 000 Ед внутривенно струйно;

• свежезамороженная плазма 10 – 15 мл/кг, внутривенно струйно;

• местно с гемостатической целью – тахокомб;

• инфузионная терапия (коллоидными и кристаллоидными растворами, не оказывающими влияния на систему гемостаза).

Критерии эффективности терапии:

• через 15 минут после введения ингибиторов протеолиза изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;

• после введения первых 2 доз (500 мл) свежезамороженной плазмы:

- уменьшение или прекращение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и повышенной кровоточивости из мест инъекций;

- излившаяся кровь образует сгустки, спонтанно не лизирующиеся;

- уменьшение или исчезновение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.

• полная остановка кровотечения через 45 – 60 минут после начала лечения;

• если по истечению 60 – 90 минут нет клинико – лабораторных признаков острого ДВС – синдрома, но сохраняется кровотечение – необходимо думать о дефекте хирургического гемостаза

III стадия:

• ингибиторы протеолиза (контрикал 60 000 – 100 000 АТрЕ или гордокс 600 – 1000 Ед, трасилол 100 000 – 300 000 Ед внутривенно струйно;

• свежезамороженная плазма 15 – 20 мл/кг, внутривенно струйно;

• местно с гемостатической целью – тахокомб;

• инфузионная терапия (коллоидными и кристаллоидными растворами, не оказывающими влияния на систему гемостаза).

Критерии эффективности терапии:

• через 15 минут после введения ингибиторов протеолиза изливающаяся кровь образует единичные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;

• после введения первых 2 – 3 доз (500 – 750 мл) свежезамороженной плазмы:

- уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и повышенной кровоточивости из мест инъекций;

- излившаяся кровь образует сгустки, спонтанно не лизирующиеся;

- уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.

• после введения вторых 2 – 3 доз (500 – 750 мл) свежезамороженной плазмы:

- резкое уменьшение или прекращение кровоточивости из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам, кровоточивости из мест инъекций;

- изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;

- прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.

• через 30 минут после введения тромбоцитов (1 доза /10 кг массы) прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций;

Если по истечению 60 – 90 минут нет клиническо – лабораторных признаков острого ДВС – синдрома, но сохраняется кровотечение – необходимо думать о дефекте хирургического гемостаза

IV стадия:

• ингибиторы протеолиза: контрикал 100 000 АТрЕ или гордокс – более 1000 Е или трасилол более 300 000 КИЕ внутривенно шприцом струйно;

• свежезамороженная плазма 20 – 30 мл/кг одновременно с введение ингибиторов протеолиза внутривенно струйно (строго соблюдать температурный режим переливаемой плазмы - +37 - 38°С) в несколько вен;

• местное использование гемостатика «Тахокомб»;

• инфузионная терапия (использовать препараты, не оказывающих влияния на первичный и вторичный гемостаз – кристаллоиды, гелофузин);

• тромбоконцентрат

Критерии эффективности терапии:

• через 15 минут после введения ингибиторов протеолиза возможно отсутствие клинического эффекта;

• после введения первых 3 – 4 доз (750 – 1000 мл) свежезамороженной плазмы:

- уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и повышенной кровоточивости из мест инъекций;

- излившаяся кровь образует единичные рыхлые сгустки, спонтанно не лизирующиеся;

- уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.

• после введения вторых 2 – 3 доз (500 – 750 мл) свежезамороженной плазмы:

- резкое уменьшение кровоточивости из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам, кровоточивости из мест инъекций;

- изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;

- исчезновение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых.

• через 30 минут после введения тромбоцитов (1 доза /10 кг массы) прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций;

• если по истечению 90 – 120 минут нет клинико – лабораторных признаков острого ДВС – синдрома, но сохраняется кровотечение – необходимо думать о дефекте хирургического гемостаза.

4. С целью улучшения деятельности миокарда, оказания сосудорасширяющего действия, снижения сенсибилизации к эндотаксинам, увеличению толерантности к недостатку кислорода, снижению проницаемости липосомальных мембран – глюкокортикоиды (преднизолон 3,5 мг/кг, до 8 мг/кг; гидрокортизон 150 мг/кг, дексаметазон 6 мг/кг). Эффекты глюкокортикоидов при геморрагическом шоке:

• снижение сосудистой проницаемости;

- увеличение общего сосудистого сопротивления;

- повышение коагуляционных свойств крови;

• блокирование α – адренорецепторов с усилением сосудосуживающего эффекта адреналина и норадреналина;

• снижение степени повреждения легочной ткани, предупреждает развитие респираторного дистресс – синдрома;

• улучшает функцию миокарда.

4. Для профилактики развития «шоковой» почки, кроме адекватного пополнения ОЦК необходимо обеспечить диурез на уровне 50-60 мг/кг с помощью эуфилина (3мг/кг), лазикса (2-4 мг/кг) в комбинации с альбумином (10%-200мл.), манитолом или сорбитолом (1мг/кг).

5. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 100-200 тыс.ЕД) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия. В лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча" (антиплазминовый препарат, подавляет активность сывороточного плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов) Режим введения – 500 мг. внутривенно капельно в 200мл. физиологического раствора. «Амбен» - ингибитор фибринолиза, блокирующий действие плазмина, вводится внутривенно струйно в дозе 50 – 100 мг (5 – 10 мл. 1% раствора), повторное введение через 4 часа.

6. Оксигенотерапия.

Показания для ИВЛ

• гипоксемия (РаО2<60 мм.рт.ст при FiO2>0,5);

• ЧДД более 40 в минуту;

• низкое инспираторное усилие;

• кровопотеря 3% от массы тела

Критерии прекращения ИВЛ

• стабилизация клинического состояния больной;

• ЧДД менее 30/мин;

• инспираторное усилие менее 15 см.вод.ст.;

• РаО2>80 мм.рт.ст при FiO2>0,4 при ПДКВ 7см.вод.ст.

• пациентка может удвоить объем выдыхаемого воздуха/мин

4. Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).

5. Коррекция КОС и ВЭБ.

6. Коррекция энергетических затрат (10-20% раствор глюкозы + инсулин 1ЕД на 2г глюкозы - принимая во внимание противоинсулярное действие катехоламинов и глюкокортикоидов); антигипоксические препараты (мафусол 500 – 1000 мл в/в капельно);

7. Антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 2% р-ра, супрастин 2 мл 2% р-ра, тавегил 2 мл);

8. При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов. Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием использования плазмафереза является то, что на фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Плазмаферез обеспечивает элиминацию эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и уменьшении частоты сердечных сокращений. Отмечается улучшение хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается содержание фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС - синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови. При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение гемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов, вызывающих развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови. Объем фильтрата, должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л.

Критерии эффективности инфузионной терапии в первые часы лечения геморрагического шока:

1. Восстановление адекватной гемодинамики:

• сердечный индекс 2,5 – 3,5 л/мин  м²

• АД систолическое 100 и более мм. рт. ст.

• ЧСС 100 в мин. и менее

• давление наполнения левого желудочка 12 – 16 мм. рт. ст.

• общее перефирическое сосудистое сопротивление 1200 – 2500 дин/с  см⁵

2. Почасовый диурез 40 – 50 мл/ч

3. Показатели КОС

• рН венозной крови 7,32 – 7,42

• рСО₂ венозной крови 42 – 55 мм. рт. ст.

• НСО₃^- венозной крови 25 – 28 ммоль/л

• ВЕ от – 2,3 до +2,3 ммоль/л

• ВВ 40 – 60 ммоль/л

4.Показатели гомеостаза

• КОД 20 – 25 мм.рт.ст.

• осмолярность плазмы 280 – 300 мосм/л

• альбумин 37 – 50 г/л

• глюкоза крови 4 – 5 ммоль/л

• гематокрит 0,27 – 0,35