В какой последовательности?

Начинать инфузионную терапию необходимо с той инфузионной среды, ввести которую возможно незамедлительно. В случае наличия возможности выбора инфузионной среды, рекомендуется начинать с введения коллоидных препаратов, альбумина, обеспечивающих поступление жидкости в сосудистое русло из межклеточного пространства и быстрое увеличение ОЦК. В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол, 6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.

Одним из важных элементов инфузионной терапии является раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

Однако при массивной кровопотере спасти женщину можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема, так как кислород-транспортную функцию крови осуществляют эритроциты. В связи с этим при кровопотере, превышающей 1% от массы тела, содержании гемоглобина менее 80 г/л, гематокрите менее 25% после введения кровезаместительных препаратов необходимо приступить к переливанию препаратов крови. Для уменьшения побочных эффектов гемотрансфузии используется эритроцитарная масса не более 3 суток консервации. На долю препаратов крови приходится не более одной трети общего объема инфузионной терапии.

Переливание необследованной донорской крови (так называемое «прямое»), согласно закона Украины «Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіціту та соціальний захист населення» раздел, пункт 10, проводится в исключительных случаях «когда имеется реальная угроза жизни пациента и единственным способом спасения больной является немедленное переливание донорской крови, а проверенной донорской крови в запасе нет». При этом образец перелитой необследованной донорской крови немедленно отправляется на лабораторное обследование.

Примером новых технологий в акушерстве может служить интраоперационная ре-инфузия крови. На новый уровень реинфузии вывело появление специальных аппа-ратов - "целл-сейверов" - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эри-троциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемо-глобина, уменьшая тем самым риск развития возможной нефротоксичности реин-фузируемых аутоэритроцитов. В 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в стране реин-фузия произведена при кесаревом сечении. На мировом рынке представлены целл-сейверы американского, шведского и итальянского производства. Принципиальная схема аппаратов для реинфузии такова. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей, затем поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия, затем происходит гемоконцентрация и конечным про-дуктом является эритроцитная взвесь, которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациентки. Технологический цикл занимает всего 3-5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери. Предусмотрена возможность увеличения гематокрита эритровзвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало (около 0,01 ЕД/мл). Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной. Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза. При кесаревом сечении необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. С целью исключения подобного эффекта используется особый режим в работе аппарата высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия). Электронно-микроскопическое исследование показало, что реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов.

Безусловно, далеко не при каждом случае кесарева сечения требуется применение данной методики. Мы выделили следующие показания к проведению интраопера-ционной реинфузии крови в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врожденные и приобретенные дефекты систе-мы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, анома-лии развития матки, разрыв матки, расширение объема оперативного вмешательства.

Чрезвычайно важным условием инфузионной терапии является переливание подогретых до температуры тела инфузионных сред.

Следует помнить, что длительная гипотензия не поддается быстрой коррекции. Более того, быстрая нормализация уровня АД нецелесообразна, так как переводит кровообращение в нестабильное состояние, что может привести к переходу в глу-бокую декомпенсацию. Поэтому уровень АД следует довести до субкритического (80-90) и поддерживать его таким, не повышая, пока не наступит спонтанная стабилизация при минимальном уровне инфузии на протяжении 2-3 часов.

Необходимо помнить, что на всех стадиях геморрагического шока и ДВС- синдрома абсолютно противопоказано использование фибриногена, препаратов сухой плазмы, селективных ингибиторов фибринолиза и гепарина.

Задачи первого этапа можно считать выполненными, если через 1,5 часа после остановки кровотечения нормализовалось АД, ЧСС не более 100, нормодинамия кровообращения, исчезают симптомы вазоконстрикции (восстанавливается розовый цвет и потепление кожных покровов, восстанавливается диурез).

4. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии, а также во 2-4 стадии гемор-рагического шока, при появлении признаков сердечной недостаточности, увеличе-нии ЦВД до 15 см.вод.ст. показано внутривенное введение дофамина со скоростью 4 - 7 мкг/кг×мин, в начальной дозе не более 200мкг/мин, постепенно увеличивая до-зу до стабилизации АД на уровне 80-90 мм.рт.ст. но не более 1200 мкг/мин (при не-обходимости более высокой дозы – присоединение инфузии добутамида). Параллельно проводится введение сердечных гликозидов в режиме быстрой дегитализации ( не вводятся при тахикардии более 120, нарушениях сердечного ритма, выраженной вазоконстрикции) строфантин в/в струйно 0,5 мл., с переходом на 0,003 –0,005 мг/кг  сут в 3 приема в/в капельно в 300 мл поляризующего раствора со скоростью 30- 40 кап/мин (время инфузии не более 30 мин. т.к. строфантин распадается в растворе). У больных с брадикардией, нарушением антриовентрикулярной проводимости, низким сердечным выбросом, сочетающемся с перегрузкой малого круга и высоким общим периферическим сопротивлением – изадрин в/в капельно со скоростью 5-8 мкг/мин в дозе по клиническому эффекту.

4. Лечение ДВС - синдрома.

Кровотечение, обусловленное острым ДВС – синдромом, необходимо заподозрить при:

• ситуациях, сопровождающихся массивным поступлением в кровоток тромбопластиновых субстанций, и/или повреждением эндотелия сосудистой стенки, выбросом токсинов: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, сепсис, геморрагический шок и другие.

• кровотечении коагулопатического или капиллярно – гематомного типа;

• удлинении теста времени свертывания крови по Ли – Уайту и положительного теста спонтанного лизиса сгустка,;

• нарушении скрининговых и подтверждающих тестов.

Клиника ДВС- синдрома.

Стадии ДВС	Клинические проявления	Изменения коагуляционных свойств крови
1- гиперкоагуляция	Гиперемия кожных покро-вов, мраморность кожи, оз-ноб, беспокойство больной	Активация калекреин-кини-новой системы, гиперко-агуляция, внутрисосудистая агрегация клеток крови
2 - гипокоагуляция без генерализованной актива-ции фибринолиза	Усиление кровотечения из половых органов, поражен-ных поверхностей, петихи-альные высыпания на коже, носовые кровотечения Изливающаяся кровь содер-жит мягкие сгустки, кото-рые быстро лизируются.	Истощение гемостатическо-го потенциала V, VIII, XII факторов, фибриногена, тромбоцитов, активация локального фибринолиза.
3 - гипокоагуляция с генерализованной актива-цией фибринолиза	Выделение жидкой несвер-тывающейся крови. Генерализованная кровото-чивость мест иньекций, операционного поля, гемат-урия, геморагический выпот в серозных полостях	Резкое истощение факторов свертывания в результате образования большого коли-чества тромбина. Поступление в кровоток активаторов плазминогена.
4 – полное несвертывание крови	Истечение жидкой несвер- тывающейся крови. Генерализованная кровото-чивость мест иньекций, операционного поля, гемат-урия, геморагический выпот в серозных полостях	Гипокоагуляция крайней степени. Высокая фибринолитическая и антикоагуляционная активность.