4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: научить студентов выявлять причины кровотечений до рождения плода, особенно при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, научить диагностике и рациональному лечению при этой патологии.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, течение беременности и родов, лечение (консервативное и хирургическое), методы родоразрешения при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, геморрагический шок и ДВС-синдром при этих состояниях.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, жалоб больной, объективного исследования и дополнительных методов обследования поставить диагноз предлежания плаценты или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, оценить состояние беременной или роженицы и составить план ведения беременности или родов, определить показания к консервативному и хирургическому лечению.

Место занятия: отделение патологии беременных, родильное отделение, операционная, послеродовое отделение.

Оснащение: таблицы и рисунки, муляжи вариантов предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

План организации занятия:

Организационная часть и обсуждение темы занятия – 10 минут. Контроль знаний студентов по теме – 40 минут.

Теоретический и клинический разбор темы и двух историй родов, установление диагноза и обоснование лечения, решение ситуационных задач – 120 минут.

Итоги занятия, домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода является кровотечение. В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Велика перинатальная потеря плодов и новорожденных при кровотечении у матери.

Акушерские кровотечение отличают внезапность, массивность страдание плода, быстрое истощение компенсаторных сил матери. Акушерские кровотечение являются потенциально не останавливаемыми, пока не удален или не лишен магистрального кровотока их источник – матка.

Кровотечения в акушерстве разделяют на кровотечения, возникающие:

1)в первой и второй половине беременности,

2)в 1 и 2 периодах родов,

3)в последовом периоде,

4)в раннем и позднем послеродовом периоде.

Кровотечения во время беременности и в первом и втором периодах родов могут быть связанными и не связанными с беременностью.

Кровотечения в первой половине беременности

К этой группе патологических состояний относят все заболевания, сопровождающиеся симптомами кровотечения при беременности до 20 недель.

1

По этиологии кровотечения в первой половине беременности можно разделить на две группы:

1)не связанные с патологией плодного яйца: псевдоэрозии, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов

ивлагалища;

2)связанные с патологией плодного яйца: начинающийся аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофобластическая болезнь .

Кровотечения во второй половине беременности и в первом и втором периодах родов.

Кровотечениями во второй половине беременности называют кровотечения, возникшие после 20 недель.

Во втором и третьем триместрах беременности причинами кровотечения, связанными с беременностью, могут быть поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды, предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки вследствие несостоятельности рубца на матке.

Кровотечения, не связанные с беременностью, бывают при псевдоэрозии, полипе и раке шейки матки, травмах половых органов и варикозных узлах во влагалище, но они встречаются редко.

2

В первом и втором периодах родов причиной кровотечения могут быть разрывы матки, предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты.

Массивные кровотечения чаще всего бывают при предлежании плаценты и отслойке нормально расположенной плаценты, связаны с патологией отделения плаценты в третьем периоде родов и атоническими состояниями матки в послеродовом периоде. Кровотечения приводят к геморрагическому шоку и синдрому ДВС.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называют прикрепление ее какойлибо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.

В РФ частота предлежаний плаценты составляет 9,5 ‰ . Предлежание плаценты у повторнородящих возникает чаще (75%), чем у первородящих.

Повышение частоты предлежания плаценты в последнее десятилетие объясняют большим числом абортов и внутриматочных вмешательств. Внутриматочные вмешательства ухудшают структурно-метаболические характеристики эндометрия с последующим формированием недостаточности плацентарного ложа и плаценты (см. гл. « Патология ФПС»).

Этиология

Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены. Предполагают, что предлежание плаценты образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце и в матке.

Вследствие нарушения нидационной (nidus — гнездо) функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

Патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия.

Причинами развития этого процесса являются: хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии развития матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты. Ангиопатии у матери, обусловленные курением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нарушают кровообращение в органах малого таза, в том числе в матке, чем способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.

Классификация

Различают полное и неполное предлежание плаценты, а также низкое ее прикрепление. Полным предлежанием плаценты (placenta praevia totalis) называют такую клиническую ситуацию, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяют плацентарную ткань, плодные оболочки не обнаруживают.

Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют плацентарную ткань и плодные оболочки.

При клиническом обследовании степень предлежания плаценты определяют только при открытии маточного зева не менее чем на 4 см.

Низким прикреплением плаценты (placenta humilis, т. е. низкая плацента) называют такую клиническую ситуацию, при которой нижний край плаценты при доношенной беременности располагается от внутреннего зева на расстоянии менее

3

7 см, но не захватывает область внутреннего зева и при влагалищном исследовании пальпации не доступен.

Клиника

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из матки

Вследствие растяжения нижнего сегмента во втором триместре беременности или его сокращений с началом родовой деятельности плацента, не обладающая способностью сокращаться и растягиваться, отслаивается от стенок матки, вскрываются интервиллезные пространства, и возникает кровотечение.

Кровотечение может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны и происходит формирование нижнего сегмента матки. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки.

Наиболее часто кровотечение возникает во время родов.

Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты имеет место у 34%, во время родов – у 66% женщин.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше возникает и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты.

Всвязи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается хроническая анемия.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто начинается рано, во втором триместре беременности, может быть сразу обильным или в виде скудных кровяных выделений. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Кровотечение впервые может возникнуть с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.

Впроцессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается и кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы прекратить дальнейшую отслойку предлежащей плаценты.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие маточного зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше начинается кровотечение, тем оно обильнее.

При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря - амниотомией. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, останавливая кровотечение.

Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение чаще появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа – разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

4

Гипоксия плода – второй основной симптом предлежания плаценты. Гипоксия плода связана с недостаточным кровоснабжением нижнего сегмента матки, возможно, с анемией у матери. Острая гипоксия плода возникает потому, что отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения. Степень гипоксии зависит от площади отслойки предлежащей плаценты и ряда других факторов.

При предлежании плаценты беременность осложняют неправильные положения плода, тазовые предлежания, невынашивание.

Вродах часто имеют место слабость родовой деятельности, нарушение отделение плаценты в связи с врастанием ворсин хориона в нижний сегмент матки, атония матки, эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия, кровотечение, восходящая инфекция.

ВIII периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Диагностика

При появлении кровяных выделений из половых путей у беременной или роженицы показана срочная госпитализация в родильное отделение. В женской консультации осмотр шейки матки и влагалищное исследование не проводят, так как они могут усилить кровотечение.

Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на данных анамнеза и специального акушерского обследования и УЗИ.

Перенесенные воспалительные заболевания матки, многократные роды и аборты в анамнезе подтверждают возможность предлежания плаценты.

Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое не сопровождается болями, возникает на фоне спокойной матки, часто после физического напряжения (после дефекации, мочеиспускания, полового акта) или с началом родовой деятельности.

Кровотечение во втором триместре беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще обусловлено неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия – ее низким прикреплением.

При наружном акушерском исследовании определяют состояние матки (отсутствие тонуса, болезненности), положение плода в матке и его сердцебиение. У беременных часто диагностируют неправильные положения плода, тазовые предлежания, высокое расположение предлежащей части.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование производят только в стационаре, в малой или большой операционной и только при развернутой большой операционной, строго соблюдая правила асептики, так как в момент исследования может в любой момент профузное кровотечение.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал необходим для

исключения псевдоэрозии, полипа, злокачественной опухоли шейки матки, варикозной болезни и травмы влагалища. При предлежании плаценты шейка матки и влагалище цианотичные, блестящие, кровь выделяется из цервикального канала.

Влагалищное исследование выполняют бережно, с соблюдением асептики и антисептики. В момент исследования кровотечение может усилиться.

При закрытом наружном зеве и полном предлежании плаценты через своды влагалища предлежащую часть определить невозможно. Пальпируют мягкое массивное образование (тестоватость) во всех сводах влагалища – плаценту. При неполном предлежании плаценты пальпируют предлежащую часть и мягкое массивное образование (плаценту) в переднем или одном из боковых сводов влагалища.

При раскрытом маточном зеве (4см и более) диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация предлежащей материнской поверхности усиливает кровотечение.

5

Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарную ткань и оболочки плодного пузыря, то это неполное предлежание плаценты.

беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты, наличие отслойки, определить ее размеры и прогрессирование.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения других источников кровотечения из родовых путей: травмы мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой влагалища), псевдоэрозии, полипа, рака шейки матки

идр. Поэтому обязательным при кровотечении является осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, проводимый при развернутой большой операционной.

Кровяные выделения сопровождают такие состояния, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв варикозно расширенных сосудов влагалища.

Если во время родов кровотечение возникает вслед за излитием вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.

Лечение

Беременных с предлежанием плаценты относят к группе высокого риска. УЗИ во время беременности позволяет диагностировать низкое расположение плаценты, начиная со второго триместра беременности, проследить процесс «миграции» плаценты, обнаружить признаки отслойки.

Ведение беременных и лечение является индивидуальным и зависит от варианта предлежания плаценты, срока беременности или периода родов, состояния плода, сопутствующей акушерской и соматической патологии, возраста женщины, исходов предыдущих беременностей, а главное – от скорости кровопотери и количества теряемой крови.

При поступлении в стационар после обследования и постановки диагноза намечают план ведения больной и метод родоразрешения и передают ее под наблюдение дежурной бригады. Одним больным применяют консервативное лечение, другим показано плановое или срочное оперативное вмешательство.

Консервативные методы лечения возможны при любом варианте предлежания плаценты при недоношенной беременности и отсутствии кровотечения или при скудном кровотечении, если общее состояние беременной удовлетворительное (максимальное артериальное давление выше 100 мм рт. ст., содержание в крови гемоглобина не менее 100 г/л). Беременную немедленно госпитализируют, назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие или снимающие тонус матки (сернокислая магнезия, В-адреномиметики и др.), антибиотики для предупреждения инфекции. При выявлении анемии, ФПН и гипотрофии плода проводят соответствующее лечение препаратами, улучшающими маточноплацентарный кровоток и микроциркуляцию.

Если при недоношенной беременности, удовлетворительном состоянии матери

иплода по данным УЗИ отмечают «миграцию» плаценты из нижнего сегмента матки, то беременную выписывают под наблюдение женской консультации.

Показания к оперативному вмешательству при полном и неполном предлежании плаценты являются: обильное кровотечение, острая гипоксия плода, анемия у матери.

6

Показания к тому или иному виду оперативного вмешательства зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых надлежит оказывать акушерскую помощь, и от квалификации врача.

Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием для родоразрешения путем операции кесарево сечение. При полном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения или скудных кровяных выделениях беременных госпитализируют в дородовое отделение, где проводят консервативное лечение и родоразрешают путем кесарева сечения в плановом порядке на 38-й неделе беременности. При появлении обильного кровотечения или развитие кровотечения на фоне консервативного лечения или прогрессировании анемии либо признаках гипоксии плода беременных родоразрешают путем кесарева сечения в экстренном порядке.

При неполном предлежании плаценты и ее отслойке тактика врача зависит от интенсивности кровотечения, акушерской ситуации и состояния беременной.

При обильном кровотечении, нарастающей анемии, угрожающей жизни матери,

ипри неподготовленных родовых путях (шейка матки сохранена или имеется открытие маточного зева до 4см), а также при умеренном кровотечении, продолжающемся на фоне уже имеющейся анемии или каких-либо сопутствующих осложнений, единственным методом родоразрешения является кесарево сечение.

При наличии хорошей родовой деятельности, раскрытии маточного зева более 4см и необильном кровотечении производят амниотомию (artifitial rupture of membranes — AROM). Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты

испособствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение.

После прекращения кровотечения роды могут вести через естественные родовые пути.

Когда кровотечение не удается остановить с помощью амниотомии, то единственным методом родоразрешения также является кесарево сечение.

Кесарево сечение при предлежании плаценты выполняют типичным способом. Плаценту не рассекают, а отслаивают, так как плод плохо переносит гипоксию. После опорожнения матки возможно развитие атонии, которая потребует удаления матки.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией, слабостью родовой деятельности, применяют оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.

Осложнения в последовом и послеродовом периоде. Низкая сократительная способность нижнего сегмента матки и /или частое истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению в последовом и послеродовом периодах.

Самое серьезное осложнение при отслойке предлежащей плаценты, которое может привести к внезапной смерти во время беременности, в родах и послеродовом периоде, – это эмболия. Эмболия возникает вследствие того, что в сосудистое русло материнского организма из зияющих вен плацентарной площадки проникают пузырьки воздуха, кусочки инфицированных кровяных сгустков или околоплодные воды (ТЭЛА, ЭОВ).

В послеродовом периоде инфекционные заболевания возникают чаще, чем при нормальных родах.

Поэтому III период родов необходимо вести активно. Обязательным является ручное отделение и выделение последа, которое производят сразу после рождения плода. Оно позволяет диагностировать патологию прикрепления плаценты,

7

гипотонию матки или разрыв нижнего сегмента матки. После самостоятельного рождения последа необходимо тщательно осмотреть мягкие родовые пути для исключения травм. Обязательным является назначение антибактериальной терапии.

Благоприятный прогноз для матери и плода зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская – 5%. Более благоприятный исход для матери и плода дает применение операции кесарева сечения.

Профилактика

Профилактика предлежания плаценты заключается, в первую очередь, в борьбе с абортами, особенно криминальными, в предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов, в частности эндомиометрита.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) –

это отделение нормально имплантированной плаценты от места своего прикрепления до рождения плода.

ПОНРП может произойти во время беременности либо в первом или втором периоде родов, что приводит к осложнениям, опасным для жизни матери и плода. ПОНРП – это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,18 % случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

Кпричинам, вызывающим ПОНРП, относят:

Кпредрасполагающим причинам относят:

1)Изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатию матки, неполноценность плацентарного ложа, недостаточность первой и второй волны инвазии цитотрофобласта. В маточно-плацентарных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, синдроме сдавления нижней полой вены, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях, курении и др.

2)Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток вит. Е), перенашивание беременности.

3)Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки, увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).

4)Непосредственная травма – падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое наружное исследование и пр.

5)Косвенная травма: абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, маловодие, быстрое рождение первого плода при многоплодии, быстрые или стремительные роды.

6)Нервно-психические факторы: испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

8

В настоящее время ПОНРП чаще происходит на фоне полного здоровья, что объясняют неправильным формированием плацентарного ложа и, в последующем, его недостаточностью.

Патогенез

Механизм ПОНРП обусловлен разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, кровотечение останавливается. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При обширном отслоении плаценты возникает обильное кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждаются мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название маточно-плацентарной апоплексии или так называемой «матки Кувелера» (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 г. два собственных наблюдения.

Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение, обычно не обильное.

Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышает тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря.

Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При ПОНРП всегда возникает ДВС-синдром, так как в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин, и через вены матки в организм матери поступает кровь, лишенная фибриногена, так называемая коагулопатия потребления. Считается, что из поврежденной матки в результате нарушения в ней кровообращения и метаболизма в кровяное русло матери попадают вещества типа тромбопластина, фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

Классификация ПОНРП.

Различают полную и частичную ПОНРП.

Полная ПОНРП – это отслоение плаценты по всей материнской поверхности, частичная – части материнской поверхности плаценты от плацентарного ложа.

Частичная ПОНРП может быть прогрессирующей и не прогрессирующей.

По степени выраженности клинических симптомов выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую форму.

Клиника

Ведущими симптомами ПОНРП являются локальная боль в области отслойки плаценты, гипертонус матки, анемия вследствие внутренного кровотечения и гипоксия плода.

Боль возникает вследствие растяжения серозного покрова матки в месте отслойки плаценты. По характеру боль может быть слабой или очень интенсивной, сначала локальной, затем распространяется по всему животу.

9

При незначительной отслойке или при отслойке по краю болевой синдром может быть слабым или отсутствовать.

При острой и обширной отслойке возникают острые распирающие постоянные боли в животе, чувство жжения. Живот увеличивается в объеме.

Гипертонус матки - матка напряженная, болезненная (общая и локальная болезненность), не расслабляется вне схваток.

Изменяется или отсутствует сердцебиение плода. Появляются признаки гиповолемии, коагулопатии.

Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю.

Во время беременности и родах при легкой форме (отслойка менее 1/3 поверхности плаценты) болевых симптомов нет. Если ПОНРП возникла во время беременности, то обнаружить ее можно случайно при УЗИ. При этом исследовании находят гематому, по состоянию которой определяют прогрессирующую или непрогрессирующую отслойку.

Если ПОНРП произошла в родах, то матка между схватками расслабляется, сердцебиение плода не изменяется. Единственным симптомом могут быть скудные темные кровяные выделения из влагалища. Отслоение небольших участков плаценты обнаруживают только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты могут быть вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 1/3 плаценты. Отслойка значительной части плаценты или тотальная отслойка происходит

внезапно, на что указывают следующие признаки:

1) нарушение гемодинамики — падение артериального давления, слабый, частый пульс или замедление пульса, бледность кожных покровов; 2) болевой синдром — боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота; 3) гибель плода; 4) изменение консистенции и конфигурации матки — матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

Диагностика

Диагноз этого патологического состояния ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (гестоз, частые угрозы досрочного прерывания данной беременности) причин, и типичной клинической картины (признаки внутренного кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, нарушение сердцебиения плода).

При объективном наружном исследовании матка напряжена, и схваткообразные сокращения ее не всегда удается определить. Из-за гипертонуса матки не всегда удается пальпировать части плода и прослушать его сердцебиение. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен.

Классическая картина бывает у 10%, у каждой второй – только кровяные выделения и гипоксия плода, у трети нет болевого синдрома.

В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, несвязанными с беременностью, но сопровождающимися кровотечением, предлежанием плаценты. При внутреннем кровотечении и явлениях геморрагического шока необходимо исключить другие источники внутрибрюшного

10