4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

Реанимвродизалявлцияеьномишьпервичнойетсяэкстреннойпомощью детямскардиореспираторнойдепрессией. Необходимопродолжитьнаблюдение, помребенкадлястивдальнейшеголечениявпалаинттерапииенсивнойу.Успешно провпердвичнаяаяе предимациявотвращаетзможныепостгипоксические

осложнениянеблагоприятныйисход.

К осложнениям после перенесенного критического состояния относятся метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обусловливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. Для профилактики и лечения этих состояний применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая коррегируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин) и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, а также кровоизлиянием или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым тубулярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния путем проведения рентгенограммы, на которых обнаруживают увеличение размеров сердца. Эхокардиография показывает нарушение функции желудочков. Тщательные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дисстрессиндромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Приимеющихсяневрологическихнарушедиаглечендолжныияхостикае

Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного, пре- и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимических параметров крови, газового состава, титра антител к TORCH-комплексу, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пиридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и инфузинной терапии. Инфекции ЦНС лечатся применением антибактериальных препаратов.

71

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбиталл до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекают бессимптомно. Около 50% ВЖК развиваются в первые сутки, столько же

– в первые трое суток. Различают: субэпендимальные ВЖК (1-й степени), без расширения желудочков (2-й степени), с расширением желудочков (3-й степени) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-й степени). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное, по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давления, нейросонографический контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводится препаратами, снижающими продукцию ликвора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50%, у выживших в 10% случаев развивается гидроцефалия, у всех – проявления энцефалопатии.

Лечебныемероприятияуноворожденных ссиндромомдыхательныхрасстройствСДР()

ЦельютерапииСД Рявляетсякупированиедыхательнойнедостаточностименее

инвазметодамипредупреждениевныосложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути периодически освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

СДР наиболее часто возникает при респираторном дисстресс-синдроме (РДС) I типа у маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант, что приводит к ателектазам. Группу риска по РДС I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

РДС II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекональная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на вдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока через зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водноэлектролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

72

При сердечной недостаточности не происходит оптимизации метаболических процессов в организме. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Он сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, дигоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (гиповолемическом, септическом и гипотензивном).

Терапияуноворожденныхснедостаточностьюфунадпочечниковкции

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона в дозе 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.

РОДОВАЯ ТРАВМА

Термин определяет механическое воздействие родовых сил на плод, нарушение целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причиной родового травматизма может быть чрезмерная сила мышечных сокращений матки при ситуациях, предрасполагающих к травме: аномалиях положения плода, крупной массе тела, уменьшении размеров и ригидности родовых путей, быстрых, стремительных и затяжных родах. Предрасполагающие состояния (длительная гипоксия, нарушения питания и роста плода, внутриутробные инфекции) во время беременности и в родах увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родов.

Классификация родовых травм

Родовые повреждения центральной и периферической нервной системы. К

ним относят внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные и разрыв намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. Типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний являются вегетативно-висцеральные, псевдобульбарные и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.

В остром периоде проводят рациональное вскармливание молоком матери, выхаживание новорожденного, постсиндромную терапию отека мозга, геморрагического, судорожного, болевого и дисметаболического синдромов.

73

Родовые повреждения костно-суставной системы. К ним относят: натальные спинальные травмы позвоночника (подвывихи и дислокация суставов С1 и С2, перелом поперечного отростка и шейных позвонков, повреждения межпозвоночных дисков и костей черепа). Часты переломы ключицы, плечевой и бедренной кости, травматический эпифизиолиз плечевой кости. В каждом случае травмы необходима функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома и раннее применение восстановительной терапии.

БОЛЕГКЗНИХ

Внеонатальномвозрастереспирпатологиярз одномаетизведущихаяместструктуре заболеваемисмертн.Выделяютости риосновгруппы: ныеевмонии,пневмопатиипороки развития.НаиболеечастодиагностнеспецифичесиндромруютдыхательныхрассСДР(кийтройств), причинойкоторогомогутбыть:незрелостьлегких,внутриутринфекции,гипасфиксияобные, кровоизлияния головниспимозг,ннойарушениятемпрежимаратурноговыхаживания, постгеморрагическаяанемия,тра зиторныеарушенфункциищитовижелезыянаднп, ойчечников кесареч. евоние

Пневмопатии – перинатальные неинфекционные болезни легких. К ним относят: первичные ателектазы легких, отечно-геморрагический синдром, болезни гиалиновых мембран, аспирационный синдром (меконием или околоплодными водами), пневмоторакс, бронхиальную дисплазию или синдром Вильсона-Микити, врожденную эмфизему.

Функциональная незрелость легких наиболее часто определяет тяжесть СДР. Его развитие можно прогнозировать на основании исследования липидного спектра, тромботической активности и поверхностного натяжения околоплодных вод. Ведущей причиной является незрелость сурфактантной системы – поверхностно-активных веществ аэрогематического барьера альвеол. Они играют важную роль, препятствуя спадению альвеол на выдохе, поддерживая нормальную легочную микроциркуляцию и способствуя удалению внутрилегочной жидкости после рождения

У плода сурфактант начинает вырабатываться с 20 – 24-й недели и полностью созревает к 35-36 неделям внутриутробного возраста. Интенсивный выброс его наблюдают в родах.

«Пенный» тест Клементса определяет зрелость легких. В первый час жизни 0,5 мл околоплодных вод (или желудочного содержимого) смешивают с 0,5 мл физиологического раствора и 1 мл этанола, пробирку встряхивают. Если через 15 мин на фоне черной бумаги обнаруживают замкнутое кольцо пузырьков на поверхности, то тест считают положительным, что свидетельствует о малой вероятности развития СДР.

В профилактике СДР огромное значение имеют вскармливание нативным молоком матери и ферментативно-гормональный состав молока. Предрасполагающими факторами развития СДР наиболее часто являются незрелость легочной ткани в виде широких участков межуточной ткани в ацинусе и незаконченность их дифференцировки, уменьшение количества альвеолярных

74

ходов и альвеол, неполное прилегание капилляров к альвеолам. Оценку степени тяжести СДР у недоношенных детей проводят по шкале Сильвермана (табл. 15).

КклиническимпризнакамСДРотносятодышкуболее( 60вмин1),цианоз,экспираторныешумы

Лечение заключается в уходе, согревании и вскармливании нативным молоком матери. Необходима нормализация газового состава крови методом СДППД или ИВЛ, проведение аэрозольной терапии и коррекции КОС.

Пневмонии – воспалительные процессы в легких как самостоятельная болезнь или осложнения других заболеваний.

Классификация по К.А. Сотниковой: внутриутробные и неонатальные пневмонии, бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, специфической инфекции и смешанные, бронхопневмонии, мелко- и крупноочаговые, сливные, моно- и полисегментарные, интерстициальные и абсцедирующие, легкой, среднетяжелой и тяжелой степени, с острым, подострым и затяжным течением без осложнений и с осложнениями.

Примечание: каждый симптом в графе «Стадия I» оценивают в 1 балл, в графе «Стадия II» – в 2 балла. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитывают такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, так как появление этих симптомов у новорожденного может быть обусловлено и нелегочными причинами дыхательных расстройств.

Предрасполагающие факторы: хроническая гипоксия и острая асфиксия, аспирационный синдром, длительный безводный промежуток, СДР, натальные травмы, первичная реанимация, склонность к рвоте и срыгиваниям, неблагополучная санитарно-эпидемиологическая ситуация в родильном

75

стационаре.

Профилактикапневмо нийзаключаетсявустранениипредрасполагающихфакторов, формированиинор икробиального,иммунитетнутритивныхценпрподзацессоввоздействием грудноговскармливанлеченияучастиямамыпроцессеухода.

Течение пневмоний у новорожденных детей зависит от тяжести заболевания, этиологии, сопутствующей анте и перинатальной патологии. Острый период продолжается минимально 2-3 недели у доношенных и 4-6 недель – у недоношенных детей. Период восстановления длится 3-6 недель. Особенностями течения пневмонии являются: дыхательная недостаточность, ателектазы, легочная гипертензия, септические состояния и синдром персистирующей фетальной циркуляции. Диагноз «пневмония» – обязательно клинико-рентгенологический.

В процессе лечения важно организовать правильное выхаживание и вскармливание новорожденных. Обязательна этиотропная антибактериальная терапия, не менее 2-х курсов, применение иммунозамещающих средств, физиотерапевтических методов и симптоматической терапии. По показаниям используют различные программы инфузионной терапии с целью дезинтоксикации, регидратации и парентерального питания. Важны методы оксигено- и ингаляционной терапии.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ И НЕОНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Условия, в которые попадает инфицированный ребенок после родов, играют большую роль в реализации инфицирования в болезнь и в целом определяют состояние его здоровья на всю жизнь. К благоприятным факторам относят: постоянное совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание и раннюю выписку из родильного стационара.

Исходы ВУИ зависят от особенностей реакций у плода при воздействии возбудителя. У эмбрионов наблюдают лишь альтернативный компонент воспалительной реакции. В раннем фетальном периоде к нему добавляется пролиферативный компонент, который формирует склероз. В поздний фетальный период развивается и сосудистый компонент. Соответственно исходами ВУИ могут быть: прерывание беременности, формирование пороков развития и другой врожденной патологии. Врожденные пороки развития мозга могут возникать при ВУИ в любом сроке беременности, поскольку органогенез его не завершается с прекращением беременности. Диагноз ВУИ может быть сформирован на основании совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных.

К факторам риска антенатальных ВУИ относят: отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, недонашивание, преждевременная отслойка и приращение плаценты), урогенитальные инфекции матери, перенесенные инфекции, в том числе ОРВИ, во время беременности, длительный безводный промежуток в родах, ЗВУР плода, дизэмбриогенетические стигмы, пороки развития, острый гидроцефальный синдром, кожные экзантемы, желтуха, лихорадка и нарастающая через несколько дней неврологическая симптоматика.

Комплексное обследование выявляет тромбоцитопению, анемию, увеличение

76

СОЭ, лейкопению (или лейкоцитоз), С-реактивный белок, что позволяет заподозрить ВУИ. Диагноз ВУИ подтверждают идентификацией возбудителя и серологическими исследованиями, которые проводят у матери и ребенка в динамике.

РанняядиагностлеченВУИпозволяютисохранитькаежизребенку, непрогнозируют полноговызд.Частовозбудительровленперс,развястхроническаявару тся патологияпочек, соединительнойтканипс хо арушенияеврологические.

Нозокомиальные инфекционно-воспалитзаболноворожденныхванияль ые

возникаютпримассивномзаражребепослерожденияиикалюбымивозбудителями.

Источникоминфекцииможетбытьма ть,персоналодил(педиатрическогоьного) стационара,чтопрактическивсегдавстречаетсяаздельномпоматериещ н и ребенка.ФормыИВЗбываютсамыеразные,поражаювсеорганы,системыткани.ся

Контрольные вопросы:

1.Перечислите признаки доношенности.

2.Перечислите признаки недоношенного новорожденного.

3.Перечислите критерии незрелого плода.

4.Причины образования кефалогематомы.

5.Лечение кефалогематомы.

6.Причины переломов ключицы у новорожденного.

7.Возможные причины пареза лицевого нерва у новорожденного.

8.Чем обусловлен синдром дыхательных расстройств?

9.Лечение синдрома дыхательных расстройств.

10.Какие заболевания новорожденных относят к гнойно-септическим?

11.Пути возможного инфицирования новорожденного.

12.Клинические проявления предвестников сепсиса новорожденных.

13.Клинические проявления внутриутробной инфекции

14.Лечение сепсиса новорожденных.

15.Влияние внутриутробной инфекции на течение беременности.

16.Первичная реанимации новорожденного.

17.Последовательность этапов реанимации новорожденного.

Задача № 1

Роженица пребывает во II периоде родов в течение 2 часов. Головка плода в плоскости узкой части малого таза. Синхронно со схватками отмечается брадикардия до 100 ударов в 1 минуту, длящаяся в течение 30 секунд.

Диагноз? Возможные причины брадикардии? Что делать?

Задача № 2

Безводный промежуток 8 часов. Проводят родостимуляцию окситоцином по 30 кап. в 1 мин. Скорость введения раствора 30 капель в 1 минуту. Открытие зева – 6 см. Головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Частота схваток – 1 схватка через 1,5 мин. Отмечают поздние длительные децелерации.

Диагноз? Что делать?

77

Продолжительность занятия – 90 минут.

Цель занятия: изучить со студентами операцию кесарева сечения, историю, этапы становления и значение этой операции в современном акушерстве, показания и противопоказания к операции, условия ее выполнения, методы и технику операции, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных, возможные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Студент должен знать: абсолютные и относительные показания, условия и противопоказания к экстренному и плановому кесареву сечению, методы операции, достоинства и недостатки различных методик (разрез на матке, зашивание раны, виды шовного материала, особенности обезболивания), предоперационную подготовку и тактику ведения послеоперационного периода, осложнения в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

Студент должен уметь: собрать анамнез у беременной, обратив особое внимание на течение предыдущих родов и настоящей беременности, наличие и течение операций на матке, провести общее и специальное (наружное и внутреннее) акушерское исследование, оценить состояние плода, его массу, соответствие размеров плода и таза матери, характер сердечной деятельности, данные дополнительных методов исследования и лабораторных анализов, диагностировать акушерскую патологию, которая требует немедленного родоразрешения путем операции кесарева сечения, обосновать показания к операции, составить предоперационный эпикриз, воспроизвести на плаценте, пеленке, паралоне технику зашивания разреза на матке, написать назначения для ведения послеоперационного периода.

Место занятия: учебная комната, отделение патологии беременных, родильный блок, операционная, послеоперационная палата.

Оснащение: таблицы, видеофильмы, муляжи, истории родов, хирургический инструментарий, шовный материал.

План организации занятия:

Организационные вопросы. Обоснование темы – 10 минут. Контроль и оценка знаний студентов – 30 минут.

Разбор теоретических аспектов операции кесарева сечения. Клинический анализ 2-3 историй родов с планом абдоминального родоразрешения. Присутствие на операции кесарева сечения. Освоение техники зашивания матки – 40 минут.

Подведение итогов, домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение — наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России по данным за 2003 год эта операция производится с частотой 15,9 %. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 14-24%. Частота этой операции в США на 2004 год составила 29,1 % от всех родов, а в Чили и в Бразилии – 40 % (1999). За последние 10 лет частота операции возросла приблизительно в 1,5-2 раза. В своем развитии эта операция прошла много этапов.

В глубокой древности подобную операцию производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

78

Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:

1)Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

2)Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII веке до н. э., (lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлекли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserschnitt»).

3)«Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет дети с помощью этой операции назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco — рассекать, а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere — вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «вырезающее сечение» (сродни гестоз беременных или вагинальный кольпит).

Существуют следующие разновидности кесарева сечения:

1)абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные методы — кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);

- методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости — экстраперитонеальное кесарево сечение.

2)влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis). Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1-й момент — вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка и огибает его слева; длина разреза 20 см;

2-й момент — вскрытие матки. Последняя выводится из брюшной полости, разрезается по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см;

3-й момент — вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами;

79

4-й момент — зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечномышечный, мышечно-серозный, серо-серозный). После этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

1)большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

2)разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

3)матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время эта операция не применяется.

При корпоральном кесаревом сечении in situ разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матка из брюшной полости не выводится. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу,

аразрез в теле матки — к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же

после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне или при преждевременных родах.

В настоящее время общепризнанным методом является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. При этом лапаротомию производят, используя поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю или по Джоэлу-Кохену.

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

1)операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

2)вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

3)при этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

4)разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

5)опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Кесарево сечение в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 0,5 до 18%, за рубежом — до 16-25% и выше. В связи с вышесказанным уместно будет процитировать В. С. Груздева, который еще в 1933 году писал по поводу неоправданного увлечения операцией кесарева сечения:

«Акушерское мышление и акушерская техника становятся тем более излишними, чем необдуманнее и быстрее все трудности установки показаний и родоразрешение per vias naturales устраняются таким образом, что просто их отбрасывают. Производить кесарское сечение скоро выучивается каждый тупица, тогда как успешное разрешение без ножа сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки и головы, и рук. Неуклонный курс на кесарское сечение в общем резко увеличил число лапаротомистов и таких людей, которые думают о себе как о хирургах, каковыми они на самом деле вовсе не являются, в то время как число

80