4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

При обследовании больных на специфические маркеры ВГА-антитела из класса иммуноглобулинов М не обнаружены, а маркеры ВГВ найдены в небольшом числе случаев. Инкубационный период – 14-50 дней, в среднем – 30 дней.

Характерной особенностью этого гепатита у беременных является тяжелое течение во II и III триместрах беременности. В I триместре беременности вирусный гепатит С встречается редко и протекает легче. Другая характерная особенность – развитие острой печеночной энцефалопатии в короткий промежуток времени. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности: боли внизу живота, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими болями в области печени.

Симптомы ухудшения течения гепатита, явления острой печеночной энцефалопатии особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности. Одним из ранних признаков ухудшения течения этого гепатита у беременных является гемоглобинурия. Наличие гемоглобина в моче – первое проявление характерного для этой формы гепатита у беременных ДВС-синдрома. Развивается почечная недостаточность.

Кровотечение во время родов встречается не чаще, чем при других гепатитах. Могут быть поздние послеродовые кровотечения (5-7-й день после родов). Тяжелая форма вирусного гепатита С у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. Дети погибают в анте- и интранатальном периодах, в течение 1-го месяца жизни.

Для детей, оставшихся в живых, характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие НВsАg на ранних сроках и в 32 недели беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В и носительницы НВsАg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов. При угрозе прерывания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроке до 12 недель по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерывание беременности проводят по жизненным показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки.

Невынашивание беременности при гепатитах наблюдают до 30%. Наиболее тяжелым осложнением, по мнению многих авторов, является материнская летальность (доходящая в период эпидемий до 17%) и кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (3-5%). Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопластическая активность). Установлено, что при тяжелом течении ВГ может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция.

ВГ может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. В результате угнетения клеточных метаболических реакций в плаценте возникают морфологические и ультраструктурные изменения, что, в свою очередь, приводит к нарушению фетоплацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%).

При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах – мертворождения.

При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.

Беременные, больные ВГ, должны находиться под постоянным наблюдением

61

врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерывание беременности.

Лечение проводят в инфекционной больнице. При легких формах ВГА достаточным является диета и назначение спазмолитических средств: но-шпа, баралгин, метацин, свечи с новокаином и папаверином, при средней тяжести – инфузионная терапия (5% раствор глюкозы 500 мл, 400 мл гемодеза, 5-10% раствор альбумина 100-200 мл, эссенциале по 10 мл по 2 раза в сутки в/в), витамины; во II-III триместрах беременности при тяжелой форме ВГ назначают длительное в/в капельное введение 3% раствора сернокислой магнезии.

При печеночной недостаточности применяют глюкокортикоиды: преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки в/в; дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 раза в сутки в/в; рибоксин по 0,2 4 раза в сутки, контрикал по 100 000 ЕД в сутки в/в; дицинон по 4-6 мл в/в, проводят плазмаферез, введение фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты.

При подозрении на ВГ предусмотрены следующие эпидемиологические мероприятия:

1)изоляция больной в отдельную палату;

2)выделение посуды и индивидуальных инструментов;

3)вызов врача инфекциониста;

4)проведение следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерин.

Важной задачей при гепатите считают осуществление профилактических мероприятий:

- За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ должно быть установлено наблюдение – при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ – в течение 3 месяцев, каждые 15-20 дней взятие крови на НВsАg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы.

- Применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов.

- Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВsАg.

- Переливание крови по строгим показаниям.

- С целью профилактики неонатального гепатита применяют гипериммунный гамма-глобулин и вакцину (вводят новорожденному в/м в течение первых суток, 2-я инъекция – через 1 месяц).

- В процессе родового акта – меры в отношении туалета новорожденного. - Не прерывать беременность в острой стадии гепатита.

- Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).

Беременность и роды при туберкулезе

Недавно туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний к искусственному прерыванию беременности по медицинским показания.

В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрением в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

больных туберкулезом, при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре.

Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяют сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

1)фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны;

2)активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

3)двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 недель лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности – в туберкулезном диспансере.

Лечение. Для лечения применяют следующие медикаментозные средства: ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид в сочетании с витаминами В1, В6, В12, С.

При неэффективности препаратов I ряда или побочных явлениях применяют препараты II ряда – циклосерин, этионамид.

Ведение родов при ТБС. Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводит дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Прогноз. Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ. Если у матери закрытая форма туберкулеза, она может кормить новорожденного грудью. После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

Контрольные вопросы:

1.Назовите клинические формы вирусного гепатита.

2.Клиника вирусного гепатита при беременности.

3.Лабораторные данные, характерные для вирусного гепатита.

4.Какой метод исследования позволяет поставить окончательный диагноз ВГ?

5.Что предпринимают для предупреждения заражения новорожденного?

6.Акушерская тактика при вирусных гепатитах.

7.Лечение и ведение беременных с вирусным гепатитом.

63

8.Какие эпидемиологические мероприятия проводят при подозрении на ВГ?

9.Осложнения вирусного гепатита.

10.Перечислить профилактические мероприятия при ВГ.

11.Показания к прерыванию и пролонгированию беременности при ВГ.

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась беременная с жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд. Последние 2 недели отмечает слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость. В последние 3 дня появилась темная пенистая моча и светлый кал. Из анамнеза выяснено, что последние 3 месяца лечилась у стоматолога.

При осмотре: желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Матка овоидной формы, в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в 1 мин. Выделений из половых путей нет.

Диагноз: Беременность 28 недель. Головное предлежание. Подозрение на вирусный гепатит В.

Тактика врача.

Задача № 2

В родильный дом поступила беременная, 23 лет. Беременность доношенная, регулярная родовая деятельность. Отмечает, что последние 2 дня появилась слабость, желтушность склер, утомляемость, темная пенистая моча. При осмотре кожные покровы, склеры глаз желтушны, А/Д 130/80. Отеков нет. Прибавка в весе за беременность 9 кг. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во входе в таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в 1 мин. Схватки – через 3-4 мин по 35-40 секунд, хорошей силы. Излились околоплодные воды желтовато-ополесцирующего цвета, прозрачные. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, хорошо растяжимые, открытие 7-8 см, плодного пузыря нет, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, малый родничок слева спереди, большой справа сзади, стреловидный шов в правом косом размере. Размеры таза нормальные.

Диагноз? Тактика врача.

Задача № 3

В женскую консультацию обратилась беременная с жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд. Последние 2 недели отмечает слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость. В последние 3 дня появилась темная пенистая моча и светлый кал. Из анамнеза выяснено, что последние 3 месяца лечилась у стоматолога.

При осмотре: желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Матка овоидной формы, в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в 1 мин. Выделений из половых путей нет.

Диагноз: Беременность 28 недель. Головное предлежание. Подозрение на вирусный гепатит В.

Тактика врача.

Задача № 4

В родильный дом поступила беременная, 23 лет. Беременность доношенная, регулярная родовая деятельность. Отмечает, что последние 2 дня появилась слабость, желтушность склер, утомляемость, темная пенистая моча. При осмотре кожные покровы, склеры глаз желтушны, А/Д 130/80. Отеков нет. Прибавка в весе за беременность 9 кг. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во входе в таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в 1 мин.

воды желтовато-ополесцирующего цвета, прозрачные. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, хорошо растяжимые, открытие 7-8 см, плодного пузыря нет, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, малый родничок слева спереди, большой справа сзади, стреловидный шов в правом косом размере. Размеры таза нормальные.

Диагноз? Тактика врача.

Контрольные вопросы:

1.Состояние вопроса «Беременность и туберкулез» на современном этапе.

2.Основные клинические симптомы туберкулезе легких, особенности течения туберкулезного процесса при беременности.

3.Диагностика туберкулеза.

4.Показания к прерыванию беременности при туберкулезе легких, почек, костном туберкулезе.

5.Оптимальные сроки прерывания беременности.

6.Лечение туберкулеза, лекарственные препараты.

7.Тактика ведения родов при туберкулезе.

8.Профилактические мероприятия при туберкулезе.

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась женщина, 24 лет, по поводу беременности 13-14 недель. Беременность первая. Из анамнеза выяснено, что 4 года назад перенесла туберкулез легких, лечилась в тубдиспансере и стационаре, признана излеченной, снята с учета. Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Заведена индивидуальная карта беременной.

Какова тактика врача женской консультации? Особенности обследования женщины.

Задача № 2

Первобеременная, 22 лет, срок беременности 28-29 недель, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, повышенную потливость, повышение температуры до 37-37,5°С по вечерам, кашель с мокротой; больна в течение 2-х недель. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Гемодинамические показатели в пределах нормы, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Матка овоидной формы, в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд. в 1 мин. Отеков нет. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? План обследования и лечения?

65

НЕОНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

24

ПЕРИНФЕКЦИЯАТАЛЬНАЯ

ПАТНОВОРОЖДЕЛГИЯ ННЫХ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с патологией периода новорожденности. Студент должен знать: структуру неонатальной заболеваемости и смертности;

физиологию и патологию новорожденных: особенности гипоксической болезни плода и новорожденного, клинические формы родового травматизма, респираторные нарушения и перинатальные инфекции; группы риска по развитию этих осложнений; профилактику и лечение.

Студент должен уметь: диагностировать заболевания новорожденных и оказать медицинскую помощь при них.

Место проведения занятия: учебная комната, родильный зал, отделение патологии новорожденных.

Оснащение: таблицы со шкалой Апгар, Сильвермана-Андерсена, Дж. Болларда, слайды.

План организации занятия:

Организационные вопросы обоснование темы – 10 минут. Опрос студентов – 40 минут.

Теоретический разбор темы и работа в отделение новорожденных – 120 минут. Итоги занятий, домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

Объективная информация об уровне и структуре перинатальной патологии и ее динамике является основной для сравнительного анализа состояния здоровья новорожденных, а также планирования материальных и кадровых ресурсов. К неонатальной патологии принято относить патологические состояния и заболевания новорожденного.

Перинатальный период начинается с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода (масса плода в среднем составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных суток после его рождения. Перинатальная смертность (ПС) включает мертворождаемость (смерть плода до родов – антенатальная смертность, или во время родов – интранатальная смертность) и раннюю неонатальную смертность (смерть ребенка в течение 168 часов после его рождения).

Показатель ПС – это доля мертворожденных и умерших на 1-й неделе жизни детей от 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми, соответственно, измеряется в промиллях (‰).

Показатели неонатальной (НС) и младенческой смертности (МС) отражают долю умерших детей в возрасте 28 дней жизни и в возрасте до 1 года от 1000 детей, родившихся живыми в конкретный период времени и измеряются в промилле (‰). Среди умерших детей первого года жизни новорожденные дети составляют 50 – 60%. Среди умерших новорожденных дети раннего неонатального возраста (168 часов) преобладают и составляют 70%.

Величина показателей ПС, НС, МС зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и принципов антенатальной и интранатльной охраны плода. Значительное снижение показателей ПС, НС и МС за последние

66

десятилетия связано с внедрение в акушерскую практику новых методов диагностики, лечения и профилактики (ультразвуковое исследование, мониторное наблюдение за состоянием плода, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода и др.), разработкой и внедрением протоколов первичной реанимационной, диагностической и патогенетической медицинской помощи новорожденным в родильном стационаре, реанимационном и отделениях выхаживания и лечения новорожденных (второй этап). В структуре причин неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности ведущие места занимают: состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденная и наследственная патология и перинатальные инфекции. В группе патологии, обозначенной как «состояния, возникающие в перинатальном периоде» наиболее значимое место занимает хроническая гипоксия и острая асфиксия новорожденных, респираторные заболевания и состояния и родовые травмы.

К основным заболеваниям новорожденных относят:

1. Гипоксически-ишемическая болезнь новорожденного.

2Родовая. травма .

3.Болезни легких: синдром дыхательных нарушений (СДР, РДС, БГМ), аспирационные синдромы, пневмония.

4.Внутриутробные и нозокомиальные инфекции.

5.Гемолитическая болезнь новорожденных (тема № 21).

АСФИКСИЯНОВОРОЖДЕНН ЫХ

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазоактивных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды. Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывают неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и способствуют брадикардии.

При остро возникшей асфиксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенсированной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

67

Прогннеобходимзированиереа имацрожденногостии

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, базальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждения мышц, почек и кишечника предшествуют изменениям в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее и значительно чаще, чем она требуется после рождения ребенка.

В России в 1995 году был принят первый протокол по оказанию медицинской помощи – это протокол первичной реанимации новорожденного в родильном зале (приказ министерства здравоохранения РФ № 372).

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может быть спрогнозировано на основании анализа перинатальных факторов риска. К ним относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, Rh-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнские инфекции, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и маловодие, задержка развития плода, перенашивание, многоплодная беременность, употребление наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух-трех подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка и обеспечение оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий: во-первых, прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним; во-вторых, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Оценкафункциональногосостновороянияп ожденииденного

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Средняя степень легочносердечной депрессии соответствует 4-6 баллам; 0-3 балла – тяжелой депрессии. Оценка на 1-й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 10-20 минутах – с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

Однако на 20 секунде после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается до первой минуты жизни.

К признакам живорожденности относятся: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хоть один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Методикапроведпервичнойанимацииния

Перед проведением реанимации руки тщательно моют с мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируется время рождения ребенка. Ребенок тщательно обтирается сухой и теплой пеленкой, которую выбрасывают и заворачивается его во вторую согретую пеленку (или полотенце),

68

затем помещается под источник лучистого тепла. По рекомендациям ВОЗ независимо от состояния ребенка при рождении, прикрытый второй пеленкой, ребенок обязательно выкладывается на живот матери. За ним проводится наблюдение в течение 12 – 18 секунд и только затем принимается решение о проведении первичной реанимации. Для обеспечения проходимости дыхательных путей ребенка укладывают в положение на спине с валиком, толщиной 1 – 2 см под лопатками. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем их носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки и носа и не ранее чем через 5 минут катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое. При неэффективности указанных действий или мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разряжении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка помещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/мин. При проведении манипуляций рекомендуют на голову ребенка надевать шапочку. Поверхность головы составляет более 20% от всей поверхности тела. Шапочка предупреждает значительные конвекционные потери тепла.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Искусственную вентиляцию легких проводят с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головка новорожденного слегка разгибается и на лицо плотно накладывается маска, которая придерживается большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 мин. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см водного столба, затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 15-30 с. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного позволяет оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпации верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 мин продолжают проводить ИВЛ с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 мин) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к проведению масочной вентиляции 100% кислородом. За малышом продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты и угнетение сердечной деятельности (ЧСС менее 80 – 60 уд/мин) является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка (от 2,5 до 4,0). Эндотрахеальную трубку обрезают у отметки 13 см при интубации недоношенного ребенка. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Проведение ларингоскопии и интубации трахеи требует не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводится между языком и твердым небом и продвигается до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны и в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводя ее до отметки, показывающей необходимую глубину

69

введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки – проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом, а при его отсутствии – акушеркой.

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 мин. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальцев (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 120 в 1 мин (2 надавливания в секунду). Кардиореанимацию начинают только после 30 секунд ИВЛ.

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Для этих целей используются растворы:

-для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;

-4% раствор гидрокарбоната натрия;

-раствор адреналина в разведении 1:5000.

Введение волемических препаратов и лекарственных средств обычно осуществляют через катетер, находящийся в пупочной вене. Для катетеризации пупочной вены применяются пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на 1-2 см ниже уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Показаниемдляпроведениялекарственнойтерапииявляетсяотсутствие сердцебиенияилибрадикардияЧСС(менеев80мин1)нафонепрямогоИВЛи

новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяются при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3-х секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводятся растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен и тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения.

Если у ребенка сохраняется брадикардия менее 80 уд. в 1 мин, и выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, в вену пуповины вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 м.экв/кг или 4 мл/кг 4% раствора). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного, только на фоне успешного проведения ИВЛ. Если при проведении первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

70