4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.

При механическом препятствии к изгнанию плода на фоне бурной родовой деятельности разрыв матки имеет три выраженные стадии: угрожающий, начинающийся и совершившийся разрыв.

При гистопатических изменениях миометрия разрывы матки имеют те же стадии, но с менее выраженной клинической картиной, когда на фоне упорной слабости родовой деятельности происходит «расползание»-разрыв стенки матки. Такие разрывы чаще возникают после перенесенных абортов, операций на матке, воспалительных процессов в матке, что составляет до 60% всех разрывов матки.

УГРОЖАЮЩИЙРАЗРЫВМА ТКИ

Угрожающий разрыв матки – это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло.

Клиническая картина угрожающего разрыва наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше — при патологических изменениях стенки матки.

Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, то есть при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

1)бурная родовая деятельность, схватки становятся сильными, резко болезненными;

2)матка вытянута в длину, дно ее отклонено и сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;

3)контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов;

4)нижний сегмент матки резко растянут и истончен, при пальпации нижнего сегмента выявляется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть;

5)появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки, признак Вастена положительный;

6)наблюдают затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

7)часто отмечают непроизвольную и безрезультатную потужную деятельность при высоко стоящей головке;

8)поведение роженицы становится беспокойным.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Начинающийся разрыв матки.

Начинающийся разрыв матки – это такое состояние, когда происходит надрыв миометрия, кровоизлияние в окружающие ткани.

Клиническая картина. Для начинающегося разрыва характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия: схватки приобретают судорожный характер, появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче – примесь крови.

Ухудшается состояние плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода).

Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение.

При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

131

стенки матки (эндометрий, миометрий и периметрий), чаще происходит в теле матки. Может быть полным и неполным

Совершившийся неполный разрыв – это повреждение слизистого и мышечного слоев стенки матки с сохранением целости серозного покрова матки, чаще происходит в нижнем сегменте.

Клиническая картина. По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную, режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось.

Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать.

Развивается картина шока. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При объективном обследовании отмечают, что при наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Диагностика. Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

К числу таких признаков относят:

1)раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации

исамостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

2)ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;

3)нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с плотной маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

4)внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

5)подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

6)внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

7)отсутствие сердцебиения плода;

8)пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Внеясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, который долго не удавался и вдруг удался, а также при влагалищном родоразрешении по поводу

132

угрожающего разрыва необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Ведение беременных и рожениц с рубцом на матке.

Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть рубец, следует заранее (лучше до беременности) определить его состояние, т. е. его полноценность.

Рубец на матке считается неполноценным, если:

-предыдущее кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад;

-в послеоперационном периоде была лихорадка;

-рубец заживал вторичным натяжением;

-разрез на матке был корпоральным;

-плацента расположена в области рубца;

-во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

-определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении

плода;

-кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;

-при пальпации или при УЗИ рубца определяется его истончение и /или симптом «ниши».

В случае выявлению несостоятельности рубца у беременной или роженицы показана срочная госпитализация и срочное родоразрешение операцией кесарево сечение.

Тактика при разрывах матки.

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки в родах необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается ингаляцией фторотана в смеси с кислородом.

Родоразрешение должны производить очень бережно, в зависимости от акушерской ситуации. При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза, мертвом плоде – плодоразрушающая операция (краниотомия с последующей краниоклазией).

После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование стенок полости матки, чтобы убедиться в ее целости.

Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.

Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.

133

До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.

Если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается и родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита.

Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли в животе, брюшная стенка напряжена, пальпация живота резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза кишечника, присоединяется тошнота, икота, рвота.

По установлению диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.

Техникаопераций,применяемыхазрываматки

При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.

После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают разможженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными кетгутовым швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного кетгутового шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузырно-маточной складки или круглую связку.

Брюшную полость осушают, и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.

Если восстановление целости матки невозможно, то применяют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию.

РАЗРЫВЫШЕЙКИМАТКИ

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто, По данным различных авторов частота их колеблется в широких пределах – от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов. К ним относятся:

1)изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения;

2)ригидность шейки матки у старых первородящих;

3)чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4)быстрые и стремительные роды;

5)длительные роды при преждевременном отхождении вод;

134

6)длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

7)оперативные роды – щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа;

8)плодоразрушающие операции;

9)нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Классификация разрывов шейки матки. По этиопатогенезу разрывы шейки

матки могут быть самопроизвольные и насильственные. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы – при оперативных вмешательствах, вызванных патологическими родами.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени.

К I степени относятся разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см; к II степени – разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища; к III степени – разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

По локализации: разрывы боковые, передней или задней губы.

Клиническая картина. Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке.

Кровотечения при разрывах шейки матки бывают не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки иногда не пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем, поэтому кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Диагностика. Для того чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки после родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной. Родильницу укладывают на гинекологическое кресло. Обрабатывают наружные половые органы дезинфицирующим раствором. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают ее окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают на всем протяжении через каждые 2 см.

Методикавосстановленияшейкиматкиприееразрыве

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края раны по направлению к наружному зеву, причем первая (провизорная) лигатура должна быть несколько выше угла разрыва.

Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении.

Зашивают шейку матки обычно без обезболивания. В отдельных случаях при разрывах шейки матки II и III степени можно использовать масочный наркоз

135

(трилен, закись азота и кислород) или кратковременный внутривенный наркоз (кеталар, кетамин и др.).

Техника фиксации шейки матки для зашивания разрывов после родов. После обнаружения разрыва шейку матки захватывают раздельно абортцангами на расстоянии 1,5-2 см от его краев и разводят края разрыва в противоположные стороны. Это обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани, доступные обзору, на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

Первый шов накладывают на уровне вершины разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может способствовать в дальнейшем расхождению швов, а чрезмерное затягивание – нарушению питания тканей, их некротизации и также расхождению швов.

Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева.

Ведение послеродового периода у родильниц с зашитым разрывом шейки матки обычное, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

Осложнения после разрывов шейки матки в родах. Стенка шейки матки после родов имеют многочисленные складки, из-за которых некоторые разрывы могут оставаться незаметными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незашитой шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ,ВЛАГАЛИЩА ПРОМЕЖНОСТИ

Травмы вульвы. К разрывам вульвы относят травмы в области больших и малых половых губ, клитора, которые могут быть в виде поверхностных надрывов, трещин и глубоких ран.

Основным симптомом разрывов вульвы является кровотечение, которое может быть значительным чаще при повреждении в области клитора.

Диагностируют разрывы при наружном осмотре.

136

Зашивание ран производят под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией.

Разрывы вульвы зашивают тонким кетгутом, непрерывным или отдельными швами. При разрывах в области клитора в уретру вводят мочевой катетер.

Травмы влагалища. Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Разрывы стенок влагалища могут быть в верхней, средней и нижней его трети с одной или с обеих сторон. Разрывы верхней трети влагалища с переходом на его всод часто сочетаются с разрывом шейки матки. Средняя треть влагалища повреждается реже, так как более растяжима. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать в околовлагалищную и даже околоматочную клетчатку.

Основным симптомом разрыва влагалища является кровотечение, интенсивность которого зависит от размера, распространенности повреждения и калибра сосудов.

Диагностируют разрывы влагалища только во время осмотра мягких родовых путей. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты.

Зашивание неглубоких разрывов в нижней и средней трети влагалища не требует обезболивания. При разрывах верхней трети влагалища и разрывах, проникающих в клетчатку, показано общее обезболивание.

При помощи влагалищных зеркал обнажают разрывы влагалища и зашивают их непрерывными или отдельными кетгутовыми швами. Зашивание глубоких разрывов технически сложно, и требует хорошего знания анатомии.

При таких глубоких разрывах могут образоваться обширные гематомы, которые требуют особого внимания и лечения, так как в дальнейшем, возможно, их инфицирование.

При разрывах верхней трети влагалища с переходом на свод показано контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15% всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих. При Ш-1У степени чистоты влагалища разрывы промежности в 6 и 12 раз чаще, чем при нормобиценозе.

Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:

1)дисбиозы влагалища – бактериальные вагинозы, кольпиты;

2)ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;

3)прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом;

4)оперативные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);

5)анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

6)крупный плод;

7)быстрые и стремительные роды;

8)неправильное оказание акушерского пособия – преждевременное разгибание и прорезывание головки.

Этиопатогенез разрывов. Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными. К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным – разрывы, возникающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.

137

Разрыв промежности может начинаться с разрыва задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с разрыва задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю или боковые стенки влагалища.

Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе повреждения и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Они появляются в связи с сильным растяжением тканей и давлением на промежность продвигающейся головки плода. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением венозного оттока, а затем с анемизацией тканей промежности вследствие сдавления артерий. Кожа становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности.

При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее – перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) – эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

В англоязычной литературе вместо термина «перинеотомия» используют название «эпизиотомия», при этом различают срединную (перинеотомия), латеральную и срединно-латеральную эпизиотомию.

Классификация разрывов промежности. Различают четыре степени разрыва промежности:

-разрыв I степени – нарушается целость только задней спайки;

-разрыв II степени – нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

-разрыв III степени – кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;

-разрыв IV степени – кроме вышеперечисленных образований разрыв распространяется на переднюю стенку прямой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Клиническая картина. При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III-IV степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным. Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III-IV степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.

Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка операционного поля и рук хирурга и ассистентов проводится по принятым в хирургии правилам.

При I и II степенях разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.

ТЕХНИКАОПЕРАЦИЙ РАЗРЫВАХПРОМЕЖНОСТИ

При разрыве I степени рану промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода стенки влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на

138

расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяют подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях – отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывают йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовые швы на верхний угол и края разрыва до входа во влагалище (девственная плева). Затем несколькими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

При разрывах промежности 1-П степени за рубежом используют методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут на атравматичных иглах.

Также применяют методику послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового по методу Шуте (1959). Зашивание производят нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов, все слои приходят в плотное соприкосновение, после заживления раны узлы на промежности отпадают самостоятельно.

Зашивание разрывов промежности III и IV степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки в анатомии и высокой оперативной техники, поэтому ее должен производить опытный хирург.

При зашивании разрыва III степени особое внимание уделяют восстановлению целости сфинктера прямой кишки. Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их толстым кетгутом. Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности П степени.

При восстановлении промежности после разрыва IV степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки.

После зашивания раны стенки прямой кишки производят замену инструментов на чистые, обработку рук хирурга и только после этого приступают к следующему этапу операции.

Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах промежности II степени.

Послеоперационное ведение. В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором перманганата калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

При разрывах промежности I-II степени, если не было стула, то на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер и ультразвук и др.).

При разрывах III-IV степени в течение первых 6 дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначается антибактериальная терапия и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день после родов, после чего снимают швы.

ГЕМНАРУЖНЫХТОМЫПОЛООРГАНОВВЛАГАЛИЩАЫХ

139

Припрогрематоминогдассированиинельзяизбежатьчревосечения.

РАСТЯЖЕНИЕРАЗРЫВЫСОЧЛЕНЕНИЙТАЗА

К травмам таза относят растяжение и разрывы его сочленений (лонное, крестцово подвздошные).

Этиопатогенез. У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.

140