4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

кровотечения: разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.

Лечение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС) спасают жизнь матери и плода.

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Остановить прогрессирование отслойки и кровотечение возможно только при быстром и бережном опорожнении матки.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения (острая ПОНРП) во время беременности и в первом и начале второго периода родов производят кесарево сечение, независимо от состояния плода (живой плод, внутриутробная гибель плода).

Операцию проводят на фоне активной противошоковой, противоанемической терапии, гемостазиологических нарушений, профилактики развития ДВС.

Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы («матка Кувелера», маточно-плацентарная апоплексия), то ее следует удалить.

В случае развития ДВС производят экстирпацию матки без придатков.

При выраженной клинической картине ПОНРП (острая отслойка) во втором периоде родов роды могут быть закончены через естественные родовые пути. При живом плоде и наличии условий для проведения операции роды при головном предлежании заканчивают наложением акушерских щипцов, при тазовом – извлечением плода за тазовый конец.

При незначительной отслойке плаценты (легкая форма), хороших схватках и удовлетворительном состоянии плода (кардиомониторинг) роды также возможно закончить через естественные родовые пути. Для этого при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты. При головке плода, стоящей в полости малого таза, с целью ускорения родоразрешения применяют операцию наложения акушерских щипцов или рассечение промежности.

После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты, если ее отслойка была неполной, и ручное обследование стенок полости матки для исключения нарушения их целости и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии – переливание кровезаменителей.

Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

Контрольные вопросы:

1.Причины кровотечения во втором и третьем триместрах беременности.

2.Причины предлежания плаценты.

3.Классификация аномалий расположения плаценты.

4.Симптомы предлежания плаценты.

5.Определение предлежания плаценты.

6.Какова диагностика предлежания плаценты.

7.Каковы методы лечения при полном предлежании плаценты.

8. Каковы методы родоразрешения при неполном предлежании плаценты.

11

9.Каковы осложнения для плода при предлежании плаценты.

10.Каковы осложнения для плода при предлежании плаценты.

11.Причины, приводящие к ПОНРП.

12.Патогенез ПОНРП.

13.Какова классификация ПОНРП.

14.Ведущие симптомы ПОНРП.

15.Каковы методы диагностики ПОНРП.

16.Что такое матка Кувелера.

17.Каковы методы родоразрешения при ПОНРП.

18.Какие осложнения возникают у матери и плода при ПОНРП.

19.Какова профилактика ПОНРП.

20.С какими патологическими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз.

Задача № 1

Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад.

Первая беременность закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре – медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился повторным выскабливанием слизистой полости матки и эндомиометритом. Данная беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую консультацию. Срок беременности 35 недель.

Диагноз? Тактика врача.

Задача № 2

В родильный дом машиной скорой помощи доставлена беременная 25 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, возникшее внезапно с началом родовой деятельности. Срок беременности 40 недель.

Предполагаемый диагноз? Тактика врача?

12

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И 20 РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПОСЛЕРОДОВЫХ ПЕРИОДАХ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК И ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ, ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ.

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение кровотечений в последовом и раннем позднем послеродовых периодах, механизм развития, стадии, диагностику и лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома, эмболии околоплодными водами.

Студент должен знать: причины, клинику, диагностику и лечение кровотечений (последовательность мероприятий), связанных с нарушением процесса отделения плаценты и всего последа, сократительной способности матки, травматических повреждений мягких родовых путей, дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, клинику геморрагического шока (ГШ), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), эмболии околоплодными водами (ЭОВ), алгоритм лечения кровотечений, технику операции ручного отделения плаценты и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки, профилактику кровотечений.

Студент должен уметь: поставить диагноз кровотечения в последовом и послеродовом периодах, определить величину кровопотери, распознать стадии развития геморрагического шока, синдрома ДВС, самостоятельно провести манипуляцию внутривенного введения лекарств, наружный массаж матки, осмотр родовых путей с помощью влагалищных зеркал, профилактику кровотечения, определить группу крови, рассчитать общий объем вливаний, для восполнения объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) и объема циркулирующей крови (ОЦК).

Место занятия: учебная комната, родильное отделение, малая операционная комната. Оснащение: таблицы, фармакологические препараты, система для переливания

крови.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 минут. Контроль знаний студентов – 40 минут.

Теоретический разбор темы и историй родов, установление диагноза, обоснование лечения. В родильном отделении ознакомление студентов с практическими навыками, решение ситуационных задач – 120 минут.

Итоги занятия, домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечения, возникшие после рождения плода, называют кровотечениями в последовом периоде

Причины кровотечения в последовом периоде следующие:

1)) задержка последа или его частей в полости матки;

2)частичное приращение плаценты (pl. accreta partialis);

3 частичное плотное прикреплении плаценты (pl. adhaerens partialis);

4)травмы мягких тканей родового канала (разрывы матки, шейки матки, влагалища, наружных половых органов, гематомы);

5)врожденные нарушения свертывающей системы.

Задержка детского места и его частей в матке

13

При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода резко сокращается и уменьшается в объеме, вследствие чего плацентарная площадка также уменьшается в размере и становится меньше плаценты.

Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки и отслойка плаценты. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Продолжительность последового периода в норме составляет 5 минут, но не более 30 минут.

Причины задержки детского места или его частей в матке могут быть как со стороны самой матки (гипотония, атония, спазм шейки матки), так и плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты).

Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, чрезмерном растяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), гестозах, аномалиях родовой деятельности, длительных родах, оперативных родах, дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, миоме матки, послеоперационных рубцах на матке и др.

Неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки или на маточной перегородке, когда миометрий не может развить полноценные сокращения, также могут привести к задержке последа в матке и кровотечению в последовом периоде.

Одна из нередких причин кровотечения – нерациональное ведение последового периода. Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, необоснованно применять большие дозы окситоцина, потому что это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку уже отделившейся плаценты или ее частей в матке.

Клиника

Основным симптомом при задержке последа или его частей является кровотечение из половых путей. Если количество выделяемой крови из влагалища достигло 0,5% массы тела роженицы и кровотечение продолжается, то его следует считать патологическим.

Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение. Сила кровотечения зависит и от места прикрепления плаценты: чем ниже прикреплена плацента, где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась долька (котиледон) отделившейся плаценты или дополнительная долька плаценты.

При задержке последа или его частей в матке кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке и не вытекает наружу, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, обрывками околоплодных оболочек, отделившейся плацентой, или произошел спазм внутреннего зева, и оттока крови из матки нет. Появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение АД и др.. В таком случае матка увеличивается в размере за счет скапливающейся в ней крови, становится напряженной, болезненной при пальпации, имеет шаровидную форму. Кровотечение может быть столь обильным, что приводит к развитию геморрагического шока.

Диагностика

Диагноз задержки отделения плаценты от стенки матки ставят на основании определения наружных признаков отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки – на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа.

14

Если плацента отделилась от стенки матки, но не родилась, то признаки отделения плаценты определяются.

Если при осмотре родившегося последа, на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, из которых выделяется темная кровь, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре последа сомневаются в его целости, то ставят диагноз «дефект последа» или «сомнение в целости последа».

Лечение

Методы лечения при задержке детского места могут быть консервативные и оперативные.

Консервативные методы: введение 5 ЕД окситоцина или 1,0 мл энзапроста для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты от стенки матки (наружные признаки отделения плаценты), но при задержке последа в матке, применяют наружные способы выделения последа из матки (Байера-Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича).

Если консервативные методы не дают эффекта, и объем кровопотери приближается к 0,5 % массы тела роженицы, или нет признаков отделения плаценты в течение 30 минут, то приступают к оперативным методам лечения (ручное отделение плаценты, выделение последа, контрольное обследование стенок полости матки).

При задержке в матке частей последа (дефект последа, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение – ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки.

После ручного обследования стенок полости матки и полного ее опорожнения, матка должна хорошо сократиться, стать плотной. После операции внутривенно вводят сокращающие матку средства, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние тонуса матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики.

При кровопотере 0,7 % массы тела и более (420мл при массе 60кг или 560мл при массе 80кг) приступают к программированной инфузионно-трасфузионной терапии с целью восполнения ОЦК и ОЦЭ, одновременно проводят противошоковые мероприятия, симптоматическую терапию.

Профилактика

Профилактика задержки последа или его частей многогранна. Рациональное ведение родов заключается в обоснованном применении медикаментозных средств для обезболивания и регуляции родовой деятельности, а также правильном ведении родов при предлежании плаценты, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение абортов, лечение воспалительных гинекологических и хронических инфекционных заболеваний является важной мерой профилактики задержки последа и его частей в матке.

Аномалии прикрепления плаценты

Кровпотечениеследпериможетбытьобусловленовомдебоплотнымее

прикреплениемплацстматкеыки лиистиннымеевращматкиен. иемку

Приращение и плотное прикрепление плаценты (полное или частное) возникает при структурно-морфологических изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона.

15

Структурно-морфологические изменения в стенке матки появляются после перенесенных воспалительных заболеваний (эндомиометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах), частых родов и абортов, опухолях (миомы), пороках развития матки.Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности.

Повышенная протеолитическая способность хориона (активность гиалуронидазы) может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях – к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Классификация

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1)Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens).

2)Истинное приращение (или вращение) плаценты (placenta accreta).

Плотное прикрепление плаценты – такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки.

Истинное приращение плаценты – тяжелая патология, при которой губчатый слой отпадающей оболочки отсутствует, и ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят иногда до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты является очень тяжелой патологией и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов, чаще при повторных родах.

Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полным (totalis), когда вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, и неполным (partialis), когда прочно соединена только поверхность отдельных долек.

Клиника

При неполном плотном прикреплении и истинном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом кровотечения является обязательным. Степень кровотечения зависит от площади плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состояния нервномышечного аппарата матки и свертывающей системы крови. Кровотечение может быть сразу обильным, так как на уже отслоившемся участке плаценты вскрываются межворсинчатые пространства, заполняемые материнской кровью. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Реакция роженицы на кровотечение зависит от количества теряемой крови и состояния здоровья до начала кровотечения (гестоз, анемия, ожирение и др. соматические заболевания).

При полном плотном прикреплении и истинном приращении плаценты

кровотечения не бывает. Клиническая картина проявляется отсутствием кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода.

Диагностика и лечение

Диагноз плотного прикрепления или истинного приращения плаценты можно поставить только во время операции ручного отделения плаценты от стенок матки.

В последовом периоде при наличии симптома кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты проводят консервативные мероприятия, способствующие сокращению матки и отслойке плаценты от ее стенок: внутривенное введение утеротонических средств, выведение мочи по катетру, маммарный рефлекс.

Если признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается, и величина кровопотери приближается к 0,5 % массы тела, то приступают к оперативным методам остановки кровотечения (ручное отделение плаценты и выделение последа).

16

Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия, способствующие отделению плаценты от стенок матки, неэффективны, выжидают 30 минут, после чего также производят операцию ручного отделения плаценты от стенок матки и выделения последа.

При плотном прикреплении при проведении операции плаценту рукой отделяют от стенки матки достаточно легко, матка сокращается, кровотечение прекращается. Возможно развитие гипотонии или атонии матки, прогрессирование кровотечения.

Отделить плаценту от стенки матки при ее полном или неполном приращении не удается. При настойчивой попытке отделить плаценту от стенки матки возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни роженицы.

При выявлении истинного вращения плаценты операцию ручного отделения необходимо сразу прекратить. В такой ситуации показана немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (в зависимости от уровня расположения плацентарной площадки, объема кровопотери).

Одновременно проводят мероприятия по восполнению ОЦК, по борьбе с геморрагическим шоком, ДВС.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровяные выделения из половых путей, возникающие в течение 24 часов после рождения последа, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Выделяют следующие основные причины, вызывающие кровотечение:

1)Гипотония и атония матки.

2)Задержка в полости матки частей последа.

3)Травмы мягких тканей родового канала.

4)Нарушение свертывающей системы – ДВС, которое развивается вследствие прогрессирования кровотечения, и его не удается остановить (причины – 1, 2, 3,), или является первичным (заболевания свертывающей системы и др.).

Гипотония матки – это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки – это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

В целом подобное разделение – условно. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином – гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда все проведенные мероприятия оказались неэффективными и кровотечение продолжается.

Этиология

Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:

1.Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, чрезмерно активное ведение последового периода.

2.Состояния или заболевания матери, способствующие развитию гипоили атонического состояния матки: тяжелые гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции, экстремальные состояния (травмы, тяжелые инфекции).

3.Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом

17

воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.

4.Функциональная неполноценность матки: чрезмерное растяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.

5.Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотоническое и атоническое состояния матки могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер.

Клиника

Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом – массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Алая кровь из матки вытекает струей или выделяется большими сгустками. Постепенно развивается картина геморрагического шока.

Состояние родильницы зависит от скорости и длительности кровотечения и общего состояния здоровья до начала кровотечения. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела родильницы. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину (геморрагический шок) у пациенток с уже низким ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).

Выраженность клинической картины (геморрагический шок) зависит от объема кровопотери. Так, при большой кровопотере (1,5% массы тела), происходящей в течение длительного срока, симптомы острого малокровия бывают менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда стремительнее может развиться коллапс и наступить смерть. Однако и при длительном, необильном кровотечении на определенном этапе происходит срыв механизмов компенсации, более выраженный и необратимый.

Диагностика

Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо определяется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с кровотечениями при травматических повреждениях мягких тканей родового канала

ивследствие задержки части последа в матке.

Вотличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Ручное обследование стенок полости матки позволяет диагностировать задержку части последа в матке.

Особую группу составляют кровотечения, обусловленные гипотонией матки после выведения больной из любого вида шока и коллапса (шоковая матка, послешоковые кровотечения).

Лечение

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления. Одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восстановления системной гемодинамики.

Лечебные манипуляции по остановке кровотечения следует начинать с консервативных методов. Если они – малоэффективны, то надо незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

18

Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться одновременно без перерыва (по отработанной «партитуре») и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК и ОЦЭ.

Консервативные методы лечения

1.Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2.Убедившись в целости последа, производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится, и не прекратится кровотечение. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина, или 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, или простагландины внутривенно медленно), кладут пузырь со льдом на низ живота, вводят лед в прямую кишку. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

3.Ручное обследование стенок полости матки заключается в следующем. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, последовательно обследуют ее стенки для исключения травмы и удаления задержавшихся остатков плаценты, сгустков крови, особенно пристеночных, препятствующих сокращению матки. Руку из матки извлекают. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки, ее травму, выброс тромбопластических веществ. Одновременно с массажем матки на кулаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин, простагландины).

Если кровотечение прекратилось, тонус матки восстановился можно закрепить успех другими консервативными способами

Если же кровотечение прекратилось, тонус матки восстановился, можно закрепить успех другими консервативными способами восстановления мышечного тонуса матки.

Кконсервативным способам восстановления тонуса гладкой мускулатуры матки относят следующие: введение внутриматочного баллона, клеммирование маточных сосудов, швы на заднюю губу шейки матки по Лосицкой, введение тампона с эфиром

взадний свод влагалища, элекро- и криогенную стимуляцию матки и др. Существует несколько модификаций клеммирования маточных сосудов:

а) по Н. С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по

несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кровотечение останавливается (рис. 18.2);

б) по Генкелю-Тиканадзе клеммы накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

в) по И. Д. Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и заднюю губы, после чего вытягивают шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди (рис. 18.3). При этом создается натяжение и изгибание маточных артерий и осуществляется сильное воздействие на рецепторный аппарат матки, что способствует ее сокращению.

Электростимуляция матки, а также специальные криогенные технологии могут использоваться при их наличии в стационаре.

Тампонада бинтом, смоченным физиологическим раствором, никогда не должна производиться, так как «обманывает» врача.

Все рекомендованные способы повышения контрактильной активности матки могут применять только при остановившемся кровотечении и интенсивном восполнении кровопотери, составившей менее 1,5% массы тела.

19

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки – возобновление или продолжение кровотечения (объем 1,5% массы тела и более) позволяют поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к чревосечению и хирургическим методам остановки кровотечения.

Следует подчеркнуть, что недопустимо повторное проведение ручной ревизии матки, не давшей положительного результата и оттягивающей время использования более эффективных методов оперативного лечения.

Хирургические методы лечения

К ним относят перевязку маточных и яичниковых или подчревных артерий, наложение стягивающего шва на матку, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.

Перевязка сосудов. После вскрытия брюшной полости накладывают лигатуры на маточную артерию и собственную связку яичника с одной или обеих сторон и выжидают некоторое время (30-40мин). Иногда приходится дополнительно накладывать швы на круглые маточные связки, прекращая доступ крови и по их артериям.

Если развилось коагулопатическое состояние, то уменьшить объем теряемой крови можно, перевязав обе подчревные артерии.

В50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия, и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матку сохраняют,

атехника операции и течение послеоперационного периода легче, чем после удаления матки.

Если кровотечение не удается остановить перевязкой сосудов, и матка не сокращается, то единственный метод спасения жизни родильницы – ампутация или экстирпация матки без придатков. Объем операции зависит от состояния гемостаза, расположения плацентарной площадки, наличия глубоких разрывов шейки матки, признаков воспаления.

Впоследние годы до удаления матки применяют наложение сдавливающих или сжимающих матку швов, как последнюю попытку остановить кровотечение и сохранить матку.

Одновременно проводят мероприятия, направленные на регуляцию или восстановление макро- и микроциркуляции, обеспечивающие нормализацию функций всех органов и систем, лечение ГШ и ДВС. Условия терапии – этапность лечения, контроль жизненно-важных функций организма, особенно гемостаза. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения: все мероприятия начинать как можно раньше, они должны быть комплексными, обязательно учитывать исходное состояние здоровья родильницы.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

В современном акушерстве термином «геморрагический шок» (ГШ) обозначают состояние, связанное с острым и массивным кровотечением, сопровождающееся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

Причиной ГШ во время беременности и родов является массивная кровопотеря, которая развивается при предлежании плаценты, ПОНРП, разрыве матки и мешотчатых образований придатков матки, разрывах мягких тканей родового канала, гематомах, нарушениях отделения или задержке всего последа или его части в матке.

Причины массивного кровотечения в послеродовом периоде: нарушение сократительной способности матки, травмы мягких родовых путей, задержка части последа в матке, врожденные нарушения свертывающей системы.

При прогрессировании кровотечения и недостаточной терапии ГШ приводит к полиорганной, полисистемной недостаточности, необратимым изменениям в органах и тканях, гибели больной.

20