4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

Перфорацию последующей головки должна производят только при наличии мертвого плода и неблагоприятных пространственных соотношениях между размерами головки плода и тазом матери (клинически узкий таз, анатомическое сужение таза, гидроцефалия у плода, фиксированное разогнутое вставление головки во вход малого таза).

Кроме общих для всех плодоразрушающих операций условий (мертвый плод, отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева не менее 6 см, отсутствие плодного пузыря), при перфорации последующей головки, как и при краниотомии плода в головном предлежании, важным фактором для успешного выполнения операции является надежная фиксация головки. Такую фиксацию достигают оттягиванием плода за ножки книзу и кзади одним ассистентом и надавливанием на головку плода через переднюю брюшную стенку вторым ассистентом.

Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.

Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

ЭМБРИОТОМИЯ

Эмбриотомия – это общее название различных плодоразрушающих операций, производимых па туловище и шее плода и имеющих общую цель – уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.

К эмбриотомиям относят: а) декапитацию, б) экзентерацию (эвисцерация, эвентерация), в) спондилотомию, г) клейдотомию.

Декапитация (decapitatio)

Декапитация – это плодоразрушающая операция, при которой производят отделение головы от туловища плода.

Показанием к декапитации считают запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. А так как плод при запущенном поперечном положении чаще погибает, операция кесарева сечения является нецелесообразной.

Условия для операции:

-полное или почти полное открытие маточного зева;

-отсутствие плодного пузыря;

-доступность шеи плода для исследующей руки;

-состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины. Для рассечения мягких тканей и окончательного отделения головки плода от туловища используют ножницы Феноменова.

Техника операции.

121

Первый момент – введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих манипуляций. Помощник захватывает выпавшую ручку плода и оттягивает ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, то непосредственно приступают к следующей манипуляции – введение в

родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки акушера, крючок проводят по большому пальцу спереди шеи плода и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.

Второй момент – собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой – через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнские ткани. О завершении перелома позвоночника узнают по

характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.

Третий момент – извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции,

.1. какой является декапитация.

Клейдотомия

Клейдотомия (cleidotomia)

Клейдотомия — это операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса плода.

Показания к операции. Клейдотомию производят для облегчения выведения плечевого пояса плода. В отличие от остальных плодоразрушающих операций клейдотомия (или, что встречается чаще, перелом ключицы тупым путем) иногда производят и на живом плоде при затруднении выведения плечиков. Подобная ситуация может возникнуть при родах крупным плодом, особенно при диабетической фетопатии плода, когда размеры плечевого пояса значительно преобладают над размерами головки.

122

Пересеченная или сломанная ключица обычно срастается в течение нескольких дней без каких-либо последствий для дальнейшего развития ребенка.

брюшной или грудной полости плода, например при асците, гидротораксе, гепатоспленомегалии и т. п. Иногда экзентерацию производят как вспомогательная операция при запущенном поперечном положении плода и невозможности проведения декапитации.

Экзентерацию производят под контролем зрения (влагалищные зеркала) или под контролем пальцев. Для производства этой операции используют длинные ножницы или перфоратор Бло.

Удаление органов грудной или брюшной полости проводят пальцем, введенным в перфорационное отверстие.

Спондилотомия

Спондилотомия – редкая операция, заключающаяся в рассечении позвоночника.

Наиболее часто рассечение позвоночника плода производят при отсутствии условий для других плодоразрушающих операций, например, декапитации, при запущенном поперечном положении плода. Если не удается достичь шеи плода, приходится производить эвисцерацию, а затем спондилотомию. Спондилотомия может быть осуществлена длинными ножницами под контролем пальцев руки, введенной в полость матки.

Возможные осложнения при производстве всех плодоразрушающих операциях

Наиболее серьезные осложнения при производстве плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травмы соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и т.п.).

Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операции и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.

Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо провести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

Исходы всех перечисленных выше плодоразрушающих операций зависят главным образом от осложнений родов, которые послужили поводом к их производству.

ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ (манипуляции).

123

В современных условиях производят только амниотомию, перинео- и эпизиотомию, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки.

Искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомия)

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

-плоскийплоднпузыплотно( прилегающийькголплодатормозитвкен развитиеадекватнро еятельностиов);ой

-кровродахпритечениенеп олномпредлацежаниинизкомнты прикреамниото( прлеиликращаетнииуменьшаетначавшуюсяияотсплойку, центы опускающаясявмалыйтазголовкаплодприжимаетплацкстен, кекиу способствуяостановкеилиуменьшениюкровотечения;

-многоводие,приводящеекслабостиро еяовой, ельакжепримноговодиисти

-слабостьродеятельновойамни( спосотвыбтимиякствуетровьсу дополнительногоколичествапростагландинов);

-родынафоне гестозанефропатия( ,пре,эклампсия),гипертонической болезнидля(сниженияверояинтноранатотсплацетиойки);льнтыой

-экстрзаболеваниягениталь,прикоторыхуменьшениеобъматкиые

влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Техника операции. Во влагалище вводят затупленную браншу пулевых щипцов между указательным и средним пальцами, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. На высоте схватки при хорошем напряжении плодного пузыря, что предотвращает травму кожи головки плода или ягодиц, производят прокол околоплодных оболочек. Указательным и средним пальцами расширяют отверстие в оболочках и, не извлекая пальцы из влагалища, медленно выводят околоплодные воды. При многоводии амниотомию производят вне схватки и эксцентрично. Околоплодные воды выводят по игле или катетеру медленно, чтобы предотвратить быстрое их излитие и связанные с этим осложнения – выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода.

Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны:

выпадение пуповины, отслойка плаценты, повреждение кожных покровов предлежащей

части плода.

Исход для матери и плода зависит не столько от разрыва оболочек, сколько от тех осложнений родов, которые потребовали этого вмешательства.

Рассечение промежности в родах (перионео- и эпизиотомия)

124

-гипоксиялода;

-преждевременныероды.рассечение( промежностиуменьшсилудавленият

Контрольные вопросы:

1.Что называют плодоразрушающими операциями

2.Виды (классификация) плодоразрушающих операций.

3.Каковы показания к плодоразрушающим операциям.

4.Какие общие условия для плодоразрушающих операций.

5.Краниотомия, показания, условия, набор инструментов, обезболивание, подготовка, техника, осложнения.

6.Краниоклазия, показания, условия, набор инструментов, обезболивание, подготовка, техника, осложнения.

7.Декапитация, показания, условия, набор инструментов, обезболивание, подготовка, техника, осложнения.

8.Экзентерация, показания, условия, набор инструментов, обезболивание, подготовка, техника, осложнения.

9.Спондилотомия, показания, условия, набор инструментов, обезболивание, подготовка, техника, осложнения.

10.Клейдотомия, показания, условия, набор инструментов, обезболивание,

126

подготовка, техника, осложнения.

11.Пункция головки плода, показания, условия, набор инструментов, обезболивание, подготовка, техника, осложнения.

12.Осложнения со стороны матери при производстве плодоразрушающих операций.

13.Как производят разрез при перинеотомии.

14.Как производят разрез при срединно-латеральной эпизиотомии.

15.Как производят разрез при латеральной эпизиотомии.

16.Что влияет на выбор метода разреза промежности.

17.Какие ошибки при выполнении разреза промежности.

18.Контрольное ручное обследование стенок полости матки, показания, подготовка, обезболивание, этапы и техника операции.

19.Операция при задержке плаценты или ее части в матке, показания, подготовка, техника.

20.Профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Задача № 1

Первородящая, 19 лет, поступила в родильное отделение. Схватки через 5-7 минут по 40-45 сек в течение 15 часов. Воды излились 10 часов назад. Срок беременности – 32 недели. При осмотре: окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 30 см, размеры таза: 25-27-30-19 см. Головка плода определяется справа, сердцебиение не выслушивается. Из половых путей подтекают светлые воды в умеренном количестве.

Влагалищное исследование: влагалище – нерожавшей, узкое. Во влагалище определяется ручка плода. Шейка матки сглажена, открытие – полное. Плодного пузыря нет. Мыс не достигается, экзостозов в малом тазу нет, Подтекают светлые воды в умеренном количестве.

Диагноз? Что делать?

Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь вскрыт. Предлежит головка плода большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева у лона, большой – справа у крестца. Впереди головки справа определяется петля пульсирующей пуповины длиной около 20 см. Мыс крестца не достигается.

Диагноз? Что делать?

Задача № 3

Роженице 30 лет, данная беременность 1-ая, роды 1-ые. Беременность протекала без осложнений. Поступила в родильное отделение с бурной родовой деятельностью во 2-ом периоде родов. Промежность высокая, ткани промежности синюшные, отечные. Разрешилась живой доношенной девочкой массой 4000 г,

127

длиной 55 см. 3-й период родов закончился через 5 мин. Из половых путей умеренные кровяные выделения. При осмотре промежности: разрывы мягких тканей до наружного сфинктера.

Диагноз? Что делать?

128

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: изучить причины родового травматизма матери, научить студентов распознавать и оказывать помощь при разрывах матки, влагалища, шейки матки, промежности, гематомах, мочеполовых и кишечно-половых свищах.

Студент должен знать: причины, клинику диагностику, врачебную тактику и профилактику при различных видах родового травматизма матери.

Студент должен уметь: диагностировать угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки, разрывы шейки матки, влагалища, промежности и знать, как оказывать помощь при родовых травмах у матери.

Место проведения занятия: учебная комната, родильный блок, отделение патологии беременных.

Оснащение: таблицы, хирургические инструменты

План организации занятия:

Обоснование темы занятия – 10 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 40 минут.

Занятия в учебной комнате, предродовой, родильном зале, малой операционной, разбор истории родов – 120 минут.

Подведение итогов занятия, домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

Родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки, в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые сутки после родов. В других же случаях при чрезмерном растяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечно-половые свищи).

РАЗРЫВЫМАТКИ

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок. Классификация разрывов матки. Различают следующие разрывы матки: 1) по времени возникновения:

а) во время беременности, б) во время родов.

Во время беременности разрывы матки наблюдаются редко – в 9% случаев по отношению ко всем разрывам;

2) по этиологии и патогенезу: а) самопроизвольные, б) насильственные.

3) по локализации:

129

а) в дне матки, б) в теле матки,

в) в нижнем сегменте матки, г) отрыв матки от сводов влагалища;

4) по характеру повреждения: а) полный разрыв, б) неполный разрыв.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в тех местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях развиваются гематомы параметральной клетчатки;

5) по клиническому течению: а) угрожающий разрыв, б) начинающийся разрыв, в) совершившийся разрыв.

Этиопатогенез разрывов матки. Причины разрывов матки различны.

В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории, разрыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такое несоответствие может возникать при:

1)узком тазе, особенно при умеренной степени сужения;

2)поперечном положении плода;

3)разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;

4)гидроцефалии плода;

5)крупном плоде;

6)опухолях в области малого таза;

7)рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

8)неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т. д.

Патогенез разрыва матки по Бандлю. При пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом матери и при хорошей родовой деятельности, тело матки все больше и больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки, который при продолжающейся родовой деятельности резко истончается, и в результате, происходит его разрыв.

В 1911 году Я.Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки - гистопатическую. Согласно его теории, основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при следующих условиях:

1)рубцы на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущивание миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и

т.д.);

2)повреждения матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;

3)инфантилизм и аномалии развития половых органов, характеризующиеся недостаточным развитием миометрия;

4)воспалительные заболевания матки и придатков;

5)более 5 родов в анамнезе;

6)многоводие, многоплодие;

7)приращение и предлежание плаценты;

8)разрушающий пузырный занос.

Внастоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы

130