4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнско-плодового кровотечения, поэтому показано назначение 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибилизации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость в послеродовой профилактике. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т.е. после определения Rh принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые 21 день от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве АТ в кровеносном русле. Если тест отрицательный и в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh-принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rhпринадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig. При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Клейхауэра-Бетке (Kleihauer-Betke). Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл. Если в кровяное русло матери попало более 15 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig. 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т.е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 15 мл плодовых эритроцитов). Показания к проведению теста: отслойка плаценты, предлежание плаценты, внутриматочные вмешательства.

При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D-статус. D-АГ встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке все же введен D-АГ, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.

Риск ВИЧ-инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1985 г. все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ антиген.

Причины неадекватной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могут быть следующие:

-D Ig или не назначался или не был введен своевременно;

-введенная доза D Ig оказалась недостаточной;

Контрольные вопросы:

1. Какова связь между гемолизом и билирубинемией?

41

2.Что необходимо иметь для определения группы крови?

3.Где происходит обезвреживание непрямого билирубина и каким образом?

4.Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?

5.Три формы гемолитической болезни новорожденного.

6.На чем основана проба Клейхауэра-Бетке?

7.Почему иммуноглобулин класса G может проникать через плаценту?

8.Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?

9.Кому, когда, как и с какой целью вводят анти-D Rho иммуноглобулин?

10.Какую дозу анти-D Rho иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток матери 20 мл крови плода?

11.Является ли постнатальная профилактика – 100% эффективной? Если нет, то почему?

12.При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность иммунизации (при кюретаже или вакуум-экскохлеации)?

13.Объясните термин «ядерная желтуха».

14.Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rh-конфликте?

15.На чем основан эффект фототерапии?

16.Смысл применения фенобарбитала или зиксорина при ГБН.

Задача № 1

Первобеременная, 24 лет, обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 недель. Группа крови – А(II), Rh (-) (паспортные данные).

Каково должно быть обследование и тактика врача?

Задача № 2

Повторнобеременная, 32 лет, направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 35-36 недель. Резус-конфликтная беременность (титр АТ 1:32).

Тактика врача стационара?

42

Продолжительность занятия – 90 минут.

Цель занятия: изучить особенности течения и тактику ведения беременности, родов

ипослеродового периода у старых, юных и многорожавших женщин, осложнения, их диагностику, лечение и профилактику.

Студент должен знать: определение понятий старая и юная первородящая, много рожавшая; осложнения течения беременности, родов и послеродового периода, их терапию.

Студент должен уметь: правильно оценить состояние здоровья и акушерскую ситуацию у юной и старой первородящей и многорожавшей женщины и определить сроки и метод родоразрешения.

Место занятия: учебная комната, отделение патологии беременных, родовой блок. Оснащение: таблицы, партограммы; препараты для коррекции родовой деятельности

иподготовки к родам, профилактики и лечения гипоксии плода, профилактики кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы занятия – 5 минут. Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 минут.

Клинический разбор течения беременности, родов, послеродового периода у юных, старых первородящих и у многорожавших – 50 минут.

Итоги занятия, домашнее задание – 5 минут.

Содержание занятия

Наиболее благоприятно первая беременность и роды протекают у первородящих женщин в 19-25 лет. Первая беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 30 лет нередко сопровождаются большим числом осложнений. Высокими остаются перинатальная заболеваемость и смертность, количество оперативных вмешательств во время беременности и родов в данной группе первородящих женщин.

Понятие юная и старая первородящая трактуют по-разному. Юной считают первородящую до 18 лет включительно. Пожилой первородящей считают беременную в возрасте 26-29 лет, старой – 30 лет и более.

Особую категорию составляют многорожавшие женщины (5 и более родов в анамнезе), у которых беременность и роды также могут сопровождаться осложнениями, опасными для жизни и матери и плода.

В последние годы в связи с неблагоприятными демографическими сдвигами усилился интерес к ювенологии, поскольку с подростками связана надежда на улучшение качества здоровья населения. Доля абсолютно здоровых девушек за 20 лет снизилась до 6,3% (1994). Хроническая заболеваемость среди подростков возросла с 54,2 (80-е годы) до 75,0% (90-е годы). Гинекологические заболевания у девочек 15 лет составляют 77,6%, 17 лет – 92,5%. Более трети будущих матерей курят (38,0%), 95,5% имеют опыт употребления алкоголя, 10,0% – наркотиков. Средний возраст начала половой жизни – 15,8 лет, 66,6% из них не имеют постоянного партнера. В последние 3 года отмечено увеличение доли подросткового материнства. В России на 1000 девушек приходится 70-90 подростковых беременностей, в США – 114, Нидерландах – 10, Западной Европе – 25. Рост сексуальной активности молодежи и вместе с этим заболеваемости оказывает отрицательное влияние на течение беременности и родов. Часто эти женщины бывают социально неустроенными, живут в неполных семьях, не состоят в браке, работают или\и учатся. Следовательно, они не всегда могут обеспечить себя и своего будущего ребенка.

43

У юных первородящих течение беременности и родов чаще осложняют анемии (50,1%), аномалии родовой деятельности (44,1%), гестозы (40,7%), преждевременные роды (12,7%), кровотечения (11,0%), что превышает количество таковых у взрослых женщин (соответственно – 23; 24; 20; 5; 4).

Вследствие незрелости организма юной первородящей в целом особенностью течения родов является нарушение родовой деятельности по типу дискоординации. В родах возможно развитие функционально узкого таза, гипоксии плода, в послеродовом периоде – инфекционных заболеваний. Роды – чаще длительные, с выраженным болевым симптомом.

Вышеперечисленные осложнения течения беременности, родов и послеродового периода у юных первородящих служат основанием для зачисления их в «группу риска». В связи с этим при ведении таких беременных необходимы дородовая подготовка их в отделении патологии беременных, антенатальная диагностика состояния плода. Важна последовательность мероприятий при несвоевременном излитии околоплодных вод, своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, выработка тактики ведения родов, проведение комплексного лечения и профилактики возможных осложнений, выявление показаний для оперативного родоразрешения (кесарево сечение), профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептических заболеваний у матери и новорожденного. Особое внимание необходимо уделить обезболиванию родов у юных первородящих, которое иногда необходимо продолжить и в раннем послеродовом периоде (профилактика кровотечения, гестозов).

Впоследние десятилетия увеличилось число женщин и супружеских пар, которые в силу социально-экономических условий поздно вступают в брак и/или рожают ребенка. К причинам таких браков и родов также относят позднее начало половой жизни, различные формы полового инфантилизма, острые и хронические инфекционные заболевания в пубертатном возрасте, экстрагенитальные заболевания в зрелом возрасте, эндокринопатии, искусственные и самопроизвольные аборты, воспалительные заболевания гениталий, бесплодие, доброкачественные заболевания шейки, тела матки и ее придатков.

Особенности течения и осложнения беременности и родов у старых первородящих определяют не возраст, а сопутствующая экстрагенитальная и генитальная патология, которая может быть у них в данном возрасте. В ранних сроках беременности у них чаще отмечают токсикозы беременных и самопроизвольные аборты, причина которых – нарушения формирования эмбриона

иплода. В поздних сроках – это угроза прерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие), хроническая гипоксия плода.

Во время родов, как правило, отмечают несвоевременное излитие околоплодных вод (от 18,3 до 20,45%), что, в свою очередь, сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторичной, в том числе и слабостью потуг. Это влияет на общую продолжительность родов в сторону ее увеличения (52,2%). Все эти факторы, особенно на фоне осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

Последовый период родов может осложнить патология отделения и выделения последа, гипотония матки, развитие которой возможно и в раннем послеродовом периоде. Частые сопутствующие хронические воспалительные заболевания, длительное течение родов, безводный промежуток, частые оперативные вмешательства в родах создают опасность инфекционных осложнений у матери и новорожденного.

Всвязи с возможными осложнениями беременности и родов следует своевременно проводить госпитализацию старых первородящих в дородовые отделения. При наличии наличия нескольких осложнений в течение беременности,

44

неэффективности проведенной терапии необходимо своевременно решать вопрос о методе родоразрешения в пользу операции кесарева сечения, так как для таких женщин возрастает ценность ребенка. Однако только один возраст первородящей не является показанием к кесареву сечению. Старый возраст первородящей часто является главным из нескольких показаний к этой операции.

Многорожавшей считают женщину, которая имела 5 и более родов.

Согласно ВОЗ синдром истощения материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов (интервал между родами менее 2 лет), что способствует росту осложнений в течение беременности и родов, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Особенности течения беременности и родов у этих женщин объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, а также сопутствующими экстрагенитальными и генитальными заболеваниями.

Наличие синдрома истощения, экстрагенитальные и генитальные заболевания приводят к развитию у многорожавших тех же осложнений течения беременности и родов, что и у старых первородящих. Грозным осложнением беременности и родов у многорожавших является спонтанный разрыв матки, особенно тяжело протекающий на фоне хронической анемии. Наличием анемии и дистрофических процессов в матке объясняют тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой фетоплацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасна патология отделения и выделения детского места, а также гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойно-септические заболевания.

Профилактика осложнений у многорожавших – это наблюдение в женской консультации в «группе риска», своевременная госпитализация для обследования и лечения в условиях стационара, своевременного родоразрешения. В родах – ведение родов с катетером в вене, кардиомониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки и состоянием плода. Стимуляция родовой деятельности, родовозбуждение могут привести к разрыву матки в родах.

Роль центров планирования семьи в профилактике осложнений у многорожавших женщин заключается в прекращении репродуктивной функции у них после 40 лет и обеспечении интергенетического интервала не менее 2 лет.

Контрольные вопросы:

1.Определение «старая первородящая».

2.Определение «юная первородящая».

3.Каковы особенности течения родов у «старых» первородящих?

4.Каковы особенности течения родов у «юных» первородящих?

5.Каковы особенности течения родов у многорожавших?

6.Перечислить показания для оперативного родоразрешения у «старых» первородящих.

7.Какова роль женской консультации в подготовке к родам «юных» первородящих?

8.Профилактика осложнений в родах у многорожавших.

9.Каковы причины осложнений течения беременности и родов у «старых» первородящих?

10.Планирование семьи, его цели у многорожавших.

Задача № 1

Первородящая, 32 лет, поступила с указанием на излитие околоплодных вод 1 час назад при сроке беременности 40 недель. Родовой деятельности нет.

45

При наружном исследовании выявлено: размеры таза нормальные, предполагаемая масса плода 3100 г. Положение плода продольное, спинка слева, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин.

Предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения родов.

Задача № 2

Первородящая, 36 лет, поступила с указанием на излитие околоплодных вод 2 часа назад при сроке беременности 39-40 недель. В анамнезе один медицинский аборт без осложнений. Во время беременности отмечала неравномерную прибавку массы тела, в анализах мочи: белок 0,165 о/оо, пастозность голеней и стоп. При наружном исследовании выявлено, что размеры таза нормальные, предполагаемая масса плода 3700 г. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец плода, головка – в дне матки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин.

Предполагаемый диагноз? Какие методы исследования следует произвести для уточнения диагноза? План родоразрешения.

46

Продолжительность занятия – 90 минут.

Цель занятия: изучить особенности течения и ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и анемиями.

Студент должен знать: 1) классификацию недостаточности кровообращения, особенности гемодинамических изменений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы во время беременности, родов и послеродового периода, показания к прерыванию беременности в ранние и поздние сроки, тактику ведения беременности, родов и послеродового периода, 2) этиопатогенез, диагностику, особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при анемиях, лечение.

Студент должен уметь: 1) обследовать беременную с заболеваниями сердечнососудистой системы, по данным лабораторных исследований и по клиническим проявлениям оценить активность ревматического процесса, определить форму порока сердца и степень нарушения кровообращения, четко определить противопоказания к пролонгированию беременности, правильно выбрать метод родоразрешения; 2) назначить обследование и лечение при анемиях.

Место проведения занятия: отделение патологии беременных, родильное отделение, послеродовое отделение, учебная комната.

Оснащение: таблицы, слайды, видеоматериал, данные лабораторных исследований.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 минут. Контроль исходного уровня знаний студентов – 30 минут.

минут.

Обсуждение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.

Содержание занятия

Вцивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь, терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.

Вслучае наступления беременности у женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями задача акушера: решить вопрос о возможности вынашивания данной беременности; каким путем прервать непоказанную беременность, какими средствами проводить профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно предшествующих беременности.

Для реализации указанных задач в РФ существует «Перечень заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано», а также регламентирующие документы о совместном наблюдении акушеров и врачейспециалистов за беременными с экстрагенитальными заболеваниями. До 20 недель беременности больные беременные госпитализируются в профильные стационары,

ав более поздние сроки — в специализированные акушерские (кардиоваскулярные, уронефрологические, фтизиатрические, эндокринологические) или в республиканские, областные крупные многопрофильные больницы. В случае положительного решения о вынашивании беременности необходим

47

усугубления материнской и перинатальной заболеваемости, а главное — для снижения репродуктивных потерь.

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что, в конечном итоге, приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребление кислорода на 25-30%, во время схваток

— на 65-100%, во втором периоде — на 70-85%, на высоте потуг — на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовом уровнем. Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.

Пороки сердца

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считалась недопустимой. В настоящее время, в связи с накопившимся опытом ведения таких больных, многие женщины с врожденными пороками сердца могут познать счастье материнства.

стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензией - возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в

сердечной мышце при ее возбуждении.

Эхокардиография — применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография — для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой — для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния Тактика ведения беременности.

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности (табл. 22.1, 22.2).

Острый ревматический процесс или обострение хронического —

противопоказание для беременности.

Сроки плановой госпитализации.

1-ая госпитализация — на 8-10 неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.

2-ая госпитализация — на 28-29 неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3-я госпитализация — на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

49

Iпроявляется только при физической нагрузке, в покое гемодинамика не нарушена.

Выраженная, длительная недостаточность кровообращения,

IIнарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена

Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается

IIА нарушение функции какого-либо отдела сердца (правоили левожелудочковая недостаточность).

Глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся

IIБ сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.

Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность

кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций

IIIорганов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Полная утрата трудоспособности.

Таблица 22.2

Функциональные классы сердечной недостаточности (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

Класс Характеристика

Активность не ограничена. Характерных для сердечной

Iнедостаточности жалоб (слабости, чувства недостатка воздуха, сердцебиения, одышки) при повседневной деятельности нет.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает дилемма, что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить развиваться ей дальше.

В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

Родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком 50сердца с преобладанием стеноза левого