4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

Наружный акушерский поворот производят только во время беременности и называют профилактическим. Комбинированный наружно-внутренний поворот – при наличии родовой деятельности при полном открытии маточного зева.

Наружный акушерский поворот плода.

Наружный акушерский поворот плода на головку при тазовом предлежании был предложен Б.А. Архангельским в 1941г. и сначала пользовался успехом. Однако при наружном повороте возникали такие серьезные осложнения, как ПОНРП и преждевременные роды. После успешного поворота плод снова занимал прежнее положение в матке.

Впоследнее время в связи с внедрением УЗИ и β-адреномиметиков вновь стали обращаться к данной операции.

Всовременных условиях показанием к операции являются поперечное и косое положения и тазовое предлежание плода.

Для выполнения поворота необходимы следующие условия: срок беременности 35-36 недель, удовлетворительное состояние беременной и плода, отсутствие напряжения брюшной стенки и матки, подвижность плода в матке (воды целы), соответствие размеров таза и головки плода.

Противопоказания к операции: самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе, гестоз, угроза прерывания настоящей беременности, многоплодие, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, анатомически узкий таз, пороки развития матки, рубцы на матке, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, крупный плод, гидроцефалия у плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией.

Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Для более точной диагностики используют УЗИ. Наркоз не показан. Непосредственно перед операцией вводят спазмолитики.

Техника операции. При поперечном или косом положениях плода руки располагают на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец ко дну матки.

При тазовом предлежании (поворот по Б. А. Архангельскому) очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху – выше гребешка подвздошной кости, а головку – книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы – в дне матки. Затем выслушивается сердцебиение плода.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, продольное положение плода сохраняется.

Всовременных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).

Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева

111

Комбинированный акушерский поворот также производят обеими руками, но называют его наружно-внутренним, так как одну руку, делающею непосредственно поворот плода, вводят в полость матки. Следовательно, одна рука внутри матки активно совершает поворот, а другая рука снаружи через переднюю брюшную стенку активно помогает ей совершать поворот.

Комбинированный акушерский поворот всегда производят на тазовый конец, чаще за ножку.

Показания к операции: поперечное (и косое) положение второго плода при многоплодии; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

В современных условиях.при неблагоприятных предлежаниях головки плода – лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадении мелких частей плода и пуповины (при поперечном положении и головном предлежании) роды заканчивают операцией кесарева сечения.

Условия для операции: полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода, плодный пузырь цел или только что вскрылся.

Первые два условия являются абсолютными: при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при полной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.

Противопоказаниями также являются: рубцы на матке, угрожающий разрыв матки, состояние родовых путей, препятствующее рождению плода, запущенное поперечное положение плода.

Подготовка к операции. Подготовка к операции – обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя. Роженица находится на гинекологическом кресле.

Техника операции слагается из трех этапов:

1)выбор руки и ее введение в матку;

2)нахождение и захват ножки;

3)собственно поворот.

Первый этап операции – выбор и введение руки. Операцию производят более сильной рукой, чаще – правой. Но при первой позиции возможно введение в матку левой руки, а при второй – правой. При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента. Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим в виде конуса. Пальцами второй («наружной») руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалище в полость матки. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки. Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Второй этап операции – нахождение и захват ножки. В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента. Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка обычно лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко. Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной

112

поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в

матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек (короткий путь), или скользит по заднему боку плода от головки или подмышечной впадины до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро и голень (длинный путь). Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону или «поздороваться». При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку плода по длинному пути, при поперечном положении – по короткому. Чтобы легче захватить ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксируют ее. Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине.

Третий этап операции – собственно поворот. Поворот осуществляют низведением книзу ножки после ее захватывания. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют одновременно. Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создано неполное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода за ножку.

Возможные осложнения:

-выпадение пульсирующей петли пуповины после вскрытия плодного пузыря;

-спазм внутреннего зева во время осуществления поворота;

-выведение ручки вместо ножки плода;

-невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода;

-разрыв матки;

-отслойка плаценты;

-гипоксия плода, вплоть до его гибели;

-травма плода.

Исход операции благоприятен для матери и плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно.

Нельзя насильственно продолжать поворот при сопротивлении матки! Необходимо углубить наркоз и перейти к операции кесарево сечение. В случае гибели плода роды закончить плодоразрушающей операцией.

С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала.

Операцию производят активно, когда весь плод или большая его часть находятся в родовом канале, и необходимо быстро закончить роды в интересах матери и/или плода.

Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.

Показания к операции: нарушение компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы роженицы, тяжелое заболевание почек, преэклампсия, эклампсия, ПОНРП, кровотечение, гипоксия плода.

Всовременных условиях при указанных осложнениях беременность и роды заканчивают операцией кесарево сечение.

Внастоящее время операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при

113

полном открытии маточного зева. Основным показанием к операции является острая гипоксия плода.

Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие размеров головки плода и таза матери, отсутствие плодного пузыря.

Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операций Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов: 1)

нахождение, захватывание ножки, извлечение плода до нижнего угла лопаток; 2) освобождение плечевого пояса; 3) освобождение последующей головки плода.

Первый этап – нахождение, захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама. Затем рождается плод до пупка. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут.

Второй этап – освобождение плечевого пояса. Первый момент – освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полурукой, введенной в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Сгибают ручку и умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент – освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону. После перемещения переднего плечика и ручки кзади их извлекают теми же приемами.

Третий этап – освобождение последующей головки плода (способы СмеллиФайта и Моррисо-Левре).

Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.

Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз, и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, неблагоприятный.

Возможные осложнения:

1)Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза спинкой к лону (передний вид).

2)Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.

114

3) Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.

4)Острая гипоксия и травматические повреждения плода.

5)Гибель плода

Контрольные вопросы:

1.Какие положения плода считают неправильными.

2.Причины неправильных положений плода.

3.Методы диагностики неправильных положений плода.

4.Осложнения беременности и родов.

5.Запущенное поперечное положение плода.

6.Какие операции относят к операциям, исправляющим положение плода.

7.Какую операцию называют акушерским поворотом.

8.Показания, противопоказания и условия для наружного акушерского поворота плода на головку.

9.Подготовка и техника операции.

10.Исходы и осложнения операции.

11.Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева, показания, противопоказания, условия.

12.Каковы этапы операции.

13.Подготовка, обезболивание.

14.Какова техника первого этапа операции.

15.Какова техника второго этапа операции

16.Какова техника третьего этапа операции

17.Возможные осложнения.

18.Осложнения со стороны матери при производстве акушерских поворотов.

19.Осложнения со стороны плода при производстве акушерских поворотов.

20.Какую операцию называют извлечением плода за тазовый конец.

21.Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание.

22.Операция извлечения плода за ножку; техника, этапы операции, осложнения.

23.Операция извлечения плода за обе ножки; техника и этапы операции, осложнения.

24.Операция извлечения плода за паховый сгиб; техника и этапы операции, осложнения.

25.Исходы операций извлечения плода за тазовый конец для матери.

26.Исходы операций извлечения плода за тазовый конец для плода.

Задача № 1

В родильное отделение поступила роженица, 33 лет. В анамнезе 2 срочных родов без осложнений и 4 медицинских аборта без осложнений. Схватки начались 8 часов тому назад, через 2-3 мин по 45-50 сек. Воды не изливались.

При обследовании: размеры таза 26-28-31-20 см. Окружность живота – 99 см, высота стояния матки – 31 см. Головка плода определяется справа, тазовый конец – слева, выше гребней подвздошных костей, спинка обращена к зеву матки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин. Воды целы.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, емкое, рожавшей женщины, заполнено умеренно напряженным плодным пузырем. Открытие зева полное. Предлежащая часть не определяется. Предлежит спинка плода, лопатка обращена к лону. Мыс не достигается, экзостозов в малом тазу нет.

Диагноз? Что делать?

Задача № 2

Роженица, 38 лет, направлена в родильный дом при беременности сроком 38 недель спустя 6 часов от начала регулярных схваток. Предыдущие пять

115

беременностей закончились срочными родами. Четверо первых детей родились в головном предлежании, а пятый – в тазовом. Все дети живы.

Настоящая беременность протекала без осложнений.

Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Окружность живота – 109 см, высота стояния дна матки над лоном – 29 см. Живот отвислый, округлой формы. Предлежащая часть не пальпируется. Крупная, плотная баллотирующая часть плода определяется слева, выше гребня подвздошной кости, другая – справа, ниже гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода слева на уровне пупка, ясное, ритмичное, 140 уд. в 1 мин. Околоплодные воды не изливались.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, раскрытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая часть плода не определяется. Мыс не достижим. Деформации костей таза не выявлено.

Диагноз? Что делать?

116

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

29

ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Продолжительность занятия - 90 минут.

Цель занятия: изучить плодоразрушающие и другие акушерские операции, показания, противопоказания, условия, набор инструментов, подготовку к операциям, обезболивание, технику операций, осложнения.

Студент должен знать: виды операций, показания, условия, инструменты, подготовку к операциям, обезболивание, технику операций, осложнения.

Студент должен уметь: показать на фантоме этап каждой плодоразрушающей операции с соответствующим набором инструментов, технику других акушерских операций.

Место занятия: учебная комната, родильный зал, малая операционная.

Оснащение: фантом, кукла, костный таз, таблицы по теме, набор инструментов для плодоразрушающих операций.и других акушерских операций.

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы – 10 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов по данной теме – 20 минут. Теоретический разбор материала и выполнение практических навыков (работа на фантоме и костном тазе с куклой), разбор всех видов операций – 50 минут. Подведение итогов занятия. Домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ (ЭМБРИОТОМИИ)

Эмбриотомия (embryotomia) – преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для его извлечения через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли не только на мертвом, но и на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций.

В современном акушерстве к плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде и лишь иногда – на живом. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1)операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентерации – органы брюшной или грудной полости;

2)операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относят декапитацию и рахиотомию (спондилотомию);

3)операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.

117

Наиболее частой является краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.

Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1)угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II — III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);

2)необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуумэкстракция плода).

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1)мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

2)размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3)раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;

4)плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5)все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производить под наркозом.

К типичным плодоразрушающим операциям относят краниотомию, краниоклазию, декапитацию и клейдотомю.

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1)перфорация головки (краниотомия);

2)удаление головного мозга (эксцеребрация);

3)краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят

только два первых этапа операции.

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный – Бло или трепановидный – Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

Показания:

•угрожающий разрыв матки;

•клинически или анатомически узкий таз;

•разгибательные предлежания головки;

•ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

•невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

•тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов.

Как крайне редкая операция краниотомия может быть произведена на живом плоде при угрозе для жизни и здоровья матери и отсутствии условий для окончания родов живым плодом, например, при низком поперечном стоянии стреловидного шва.

На живом плоде краниотомию производят при врожденных уродств плода, точная диагностика которых стала возможной при применении ультразвуковой аппаратуры, фетоскопии, специальных генетических методов исследования.

Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих условий для всех плодоразрушающих операций, необходимо обеспечить плотную фиксацию головки

118

ко входу в малый таз. При высоко расположенной головке плода эту фиксацию осуществляет ассистент, который прижимает головку плода ко входу в малый таз через переднюю брюшную стенку

Подготовка к операции. Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний, и не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

Перфорация головки состоит из трех моментов: обнажение головки плода, рассечение кожи на головке плода и собственно перфорация.

Перфорацию головки чаще производят под контролем зрения, реже – на ощупь под контролем пальцев руки, введенной во влагалище.

Техника операции.

Первый момент – обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка. При этом один ассистент через переднюю брюшную стенку прижимает головку плода ко входу в малый таз, а второй держит введенные во влагалище зеркала и подъемник.

Второй момент – рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев (щипцы Мюзо) или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу лучше перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и другую сторону.

Третий момент – перфорация головки. Место перфорации определяют в зависимости от варианта предлежания головки плода и, обычно, соответствует проводной точке. Перфорацию производят специальным инструментом – перфоратором.

Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру обнаженной части головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.

Второй этап операции - эксцеребрацию (удаление головного мозг) чаще всего производят тупой большой кюреткой для выскабливания стенок матки, хотя для этого предложены и специальные инструменты, например эксцеребратор Агафонова, ложечка Феноменова.

Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую кюретку,

спомощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа. На этом операцию перфорации головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который

119

перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз весом 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожноголовных щипцов по Уилт-Иванову.

Если состояние роженицы позволяет и при этом родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью краниоклазии.

Краниоклазия (cranioclasia)

Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента – краниокласта.

Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровности на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи и ее накладывают на лицевую часть черепа, где кости плотно связаны между собой. Рукоятки снабжены крючками Буша и прочным, сжимающим аппаратом – винтогаечным запором.

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.

Условия. Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.

Техника операции.

Первый момент – введение и размещение ложек. Во влагалище вводят полуруку. Под ее контролем, чтобы не поранить стенки влагалища, через перфорационное отверстие в головке вводят в полость черепа как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, что и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой полуруки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) ложку перемещают и накладывают на наружную поверхность головки (лицо) соответственно положению ложки, введенной в полость черепа, ориентируясь на расположение крючков Буша.

Второй момент – замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Полурукой во влагалище проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа, в крайнем случае – затылочную.

Третий момент – извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время влечений пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.

Четвертый момент – снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели; дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.

Краниотомия последующей головки

Перфорация последующей головки – это операция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании.

120