4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_2_Радзинский

2.Что такое истинное приращение плаценты.

3.Перечислите причины кровотечений в последовом периоде.

4.Каковы причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

5.Каковы симптомы атонического кровотечения.

6.Какие мероприятия проводят при истинном приращении плаценты.

7.Какие диагностировать травмы родовых путей.

8.Какие мероприятия проводить при гипотоническом кровотечении.

9.Причины ГШ во время беременности, родов и в послеродовом периоде

10.За счет чего происходит компенсация при объеме кровопотери 10,0% ОЦК 11.Сколько клинических стадий ГШ

12.В чем заключается ИТТ при ГШ

13.Каковы симптомы ДВС-синдрома.

14.Каков механизм развития ДВС-синдрома.

15.С каких кровезаменителей целесообразно начинать возмещение ОЦК.

16.Принципы восполнения кровопотери при кровотечениях в последовом и послеродовом периодах.

17.Этиопатогенз ЭОВ

18.Каковы условия для проникновения ОВ в кровоток матери

19.Пути проникновения ОВ в кровоток матери

20.Каковы основные клинические симптомы ЭОВ

21.Какова прижизненная и посмертная диагностика ЭОВ

22.Методы лечения ЭОВ

23.Причины поздних послеродовых кровотечений

22.Клиника и диагностика поздних послеродовых кровотечений

23.Лечение при поздних послеродовых кровотечениях

24.Какова тактика при наличии инфекции и кровотечения

Задача№ 1

Родильница в раннем послеродовом периоде, вес 60 кг, кровопотеря в родах 800 мл. Оценить кровопотерю, объем и состав инфузионной терапии.

Задача№2

Роженица, З0 лет, поступила в роддом в конце II периода родов. В анамнезе одни роды и 4 искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца. Данная беременность – шестая. Через час родилась живая доношенная девочка массой 3500, длиной 50см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. В III периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произведено ручное обследование стенок полости матки, обнаружено частичное истинное вращение плаценты, произведена экстирпацию матки. Общая кровопотеря составила 1800 мл. Масса роженицы 75 кг.

Оценить кровопотерю и рассчитать объем инфузионной терапии.

31

Продолжительность занятия – 90 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с современными методами ведения беременности, осложненной несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам на примере несовместимости по Rh-фактору, с методами профилактики Rh-сенсибилизации при беременности Rh(+) плодом, а также с методами диагностики и лечения гемолитической болезни плода.

Студент должен знать: учение о группах крови, вопросы эпидемиологии по данной проблеме, этиологию изоиммунизации, этиопатогенез гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН), вопросы антенатальной и постнатальной диагностики, различные методы лечения плода и новорожденного, показания к проведению антенатальной и постнатальной профилактики изоиммунизации к Rh-фактору.

Студент должен уметь: собрать анамнез, касающийся изоиммунизации, оценить данные исследований (УЗИ, кардиомониторинг, цифры билирубина, Нb и Ht новорожденного), выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения при различной выраженности ГБП, время амниоцентеза по данным титра антител в крови у матери и/или по данным анамнеза, определить необходимый объем вводимого анти D Rh глобулина в зависимости от сроков прерывания беременности и от результатов пробы Клейхауэра-Бетке.

Место занятия: палата отделения патологии беременных, детское отделение, родильный блок, учебная комната.

Оснащение: видеозапись УЗИ во II и III триместрах, операции заменного переливания крови ребенку при билирубинемии, таблица «Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения ГБН».

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы – 10 минут. Контроль исходного уровня знаний по теме занятий – 30минут.

Клинический разбор и осмотр беременных с Rh-конфликтной беременностью и новорожденных – 40 минут.

Подведение итогов и домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

Несовместимость матери и плода по многим антигенам — неизменный атрибут беременности, так как плод для материнского организма является «аллотрансплантатом», наследовав 50% своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее, в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз беременных, антифосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода и др.).

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле. Водянка плода – крайняя степень ГБП.

Для реализации ГБП необходимы два условия:

1) предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) матери к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности, но не обладала мать при предыдущей беременности и, естественно, не обладает при данной беременности;

32

2) образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в силу своей небольшой

молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Изоиммунизацией называют образование у матери антител (АТ) в ответ на попадание в организм чужеродных белков — антигенов — от другой (allos — противоположный, отличный, чужой) особи того же (isos — подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей

поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

Патофизиология.

Эритроциты с чужеродными АГ на своей поверхности попадают в кровоток матери при предыдущей беременности и родах (обычно в III периоде родов) или, что бывает гораздо реже, при данной беременности. Результатом такого плодовоматеринского кровотечения может стать изоиммунизация у матери. Трансплацентарный переход образующихся АТ в кровяное русло плода приводит к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как, печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать про анемию. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью. По данным вскрытий детей, умерших от ГБП и ГБН, наблюдали характерную водянку с вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживали асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В косном мозге отмечают полицитемию. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани одновременно развивается гипопротеинемия плода, как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. Гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода – у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень Hb у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50% от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона – отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Эпидемиология. Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус (Rh), так как 95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору. Антиген Rho(D) – основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе.

Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rho(D) выделяют резусположительную кровь. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Частота встречаемости Rh(-) индивидуумов среди белого населения Европы и Америки составляет в среднем 15%, среди

33

африканцев – 5-8%, среди американских индейцев – менее 3%, у латиноамериканцев

– 5-10%. Особо следует отметить народность басков, среди которых частота Rh(-) индивидуумов превышает 30%. У монголоидов Rh(-) кровь практически не встречают. Частота Rh(-) индивидуумов у индоевропейцев равна 2%. Вероятность рождения у Rh(-) женщины Rh(+) ребенка от Rh(+) мужа составляет 70%. У женщин белой расы вероятности несовместимости в браке по D-АГ составляет 10%, а у женщин негроидной расы – 5%. Вероятность изоиммунизации у D(-) женщин после беременности D(+) плодом составляет менее 20%. Риск сенсибилизации зависит от объема плодово-материнской трансфузии, состояния иммунной системы и некоторых других факторов.

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D- сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации вышли другие эритроцитарные АГ (C, E, Lewis, Kell, Duffy, Kidd и т.д.).

В 20-25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60% всех случаев ГБН). Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании О(I) группы крови матери и А(II) или B(III) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях.

Этиология

Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ.

Вероятность изоиммунизации прямо пропорциональна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Сенсибилизация матери резусположительными эритроцитами происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных иммунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные IgM, а затем – IgG появляются не ранее чем через 8-9 недель (иногда – вплоть до 6 месяцев) после попадания эритроцитов плода в кровоток матери. IgG, в отличие от IgM, проникают через плаценту. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. Установлено, что в половине случаев для возникновения изоиммунизации объем плодово-материнской трансфузии должен составить в среднем 75 мл, а для иммунного ответа достаточно повторного попадания в кровоток матери 0,1 мл крови плода. Вероятность Rh(-) женщины забеременеть от Rh(+) мужчины – 85%, при этом вероятность рождения Rh(+) плода составляет около 60%. При попадании, обычно в III периоде родов, крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона антителопродуцирующих лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной. Причинами могут быть: оперативные акушерские манипуляции во время беременности (кесарево сечение, ручное контрольное обследование стенок полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа, наложение акушерских щипцов); на ранних сроках беременности – угроза прерывания беременности, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, аборт, внематочная беременность.

Перинатальная заболеваемость и смертность. Тяжесть ГБП при последующих беременностях, как правило, возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачивается в том же сроке, что и при предыдущей беременности или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных условиях составляет более 80%, благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.

Диагностика

34

Анамнез. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Осмотр. При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП.

Определение группы крови и скрининг на АТ (непрямая реакция Кумбса), способные вызвать ГБП. Следует определить группу крови и Rh-принадлежность у мужа (полового партнера), а также по возможности его генотип (гетеро-, гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка – Rh(+). Если беременная сенсибилизирована к другим АГ (не Rh-АГ), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации.

Определение титра сывороточных АТ у матери. При титре < 1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре АТ возрастает. Критические уровни титра АТ по другим системам эритроцитарных АГ не так четко определены.

После 16-18 недель беременности титр АТ следует определять через каждые 2- 4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр АТ.

Ультразвуковое исследование позволяет точно диагностировать степень поражения плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

-утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП;

-многоводие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно. Сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

-гидроперикард – один из самых ранних признаков ГБП;

-увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП. При отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

-обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

-гепатоспленомегалия вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза (один из наиболее ранних признаков ГБП);

-отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода.

УбеременнститромАТ(1:4,ыдостаточнымхвает1:8)проведенияповторного УЗИдляподтвержденияудовлетворительногосостоплодаверо( нияразвитиятность водяилимнкиоговодия невысока)У.беременныхболеевысокимтитромАТ сенсибилизированныхприпредыдущейбеременностинаблюдениезасостояниемплода

заклювсочается анииУЗИсоспектрофотометриейоколв. плодных

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду. В 1961 г. Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода.

Амниотическую жидкость, полученную путем амниоцентеза, исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм ( OD450 – изменение оптической плотности – optical density – на волне длиной 450 нм), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley (рис. 1). Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности.

35

Рис. 1Модифицированная. диаграммаЛили(Liley)

Исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе, дает более точную информацию о состоянии плода. Это позволяет, в частности, определить Rh принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется.

Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью – определение Rh (D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.

Ведение беременности

У беременной с неосложненным акушерским анамнезом и титром АТ > 1:16, выявленным до 26 недель беременности, показан амниоцентез с последующей спектрофотометрией. Если OD450 соответствует I зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-), или имеется слабая степень ГБП. Уровень OD450, соответствующий середине II зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родоразрешение. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, биофизического профиля, проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки. При OD450 равном верхней части II зоны требуется проведение кордоцентеза или повторный амниоцентез через одну неделю. При OD450 равном III зоне или выявлении водянки плода при УЗИ требуется или экстренное родоразрешение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

У пациентки с отягощенным акушерским анамнезом или титром АТ > 1:16 в сроке до 26 недель требуется УЗИ, для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности – консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно если отец гетерозиготен по данному АГ. При выявлении анемии может

36

быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду уже при первичном кордоцентезе. При отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ.

При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия. Интраперитонеальная или интраваскулярная трансфузии может понадобиться даже в 18 недель беременности. Применение интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжело пораженных плодов (до 86,1 %).

Предложенные ранее методы – гемосорбция, плазмоферез, а также вживление кожного лоскута мужа с целью «отвлечения» антител не привели к ожидаемому результату.

Диагностика гемолитической болезни новорожденного (ГБН)

Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает установление вида конфликта (Rh, АВ0, другие эритроцитарные антигены); клинической формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия и др.); сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует сказать, что это разделение несколько искусственное и сделано, скорее, в дидактических целях. На самом деле при ГБН во всех случаях имеется анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после родов начинает нарастать билирубинемия.

Оценка степени тяжести ГБН представлена в табл. 11.

* 1-3 балла – легкая форма; 4-6 баллов – средняя форма; 7-9 баллов – тяжелая форма.

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

-определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребенка;

-анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов;

-динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;

-иммунологические исследования (определение титра антител путем постановки прямой реакции Кумбса).

Для оценки уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 170±20 г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате

37

чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 неделе жизни составляет приблизительно 120 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей.

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К 4-му дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к 10-му дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 часов жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30% доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне 518684 мкмоль/л – у 70% доношенных детей.

Термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято считать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического уровня, что хорошо видно на графике (рис. 2).

Рис. 2. Шкаладопустимойконцентбилирубинав новорожденныховиац

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач:

-лечение анемии;

-выведение из организма непрямого билирубина;

-выведение из организма анти-Rh-антител.

38

Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия, инфузионная терапия, препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин, фенобарбитал, зиксорин, заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее время – наиболее широко используемый метод лечения ГБН. Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным при уровне – 171 мкмоль/л и более.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано с фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом; конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры; структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, циклобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа. Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипобилирубинемического эффекта. Длительность фототерапии – 72-96 часов, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны

В меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-15 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 часа жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время и приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислой магнезии. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохола, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, зиксорин, назначенные после рождения, способствуют активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5-й день терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость заменного переливания крови (ЗПК) при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина. Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемии, представленные на рис. 2 и в табл. 12. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т.е. добивается повышения уровня

39

гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rhантител составляет 28 дней).

Техника заменного переливания крови. При Rh-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка: Rh-отрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билирубинемии более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК – 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови.

Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая крови должна быть подогретой до 35-37 °C. Перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое. Начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребенка. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выводят). Операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 часов. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, а через 1-2 часа – определение уровня глюкозы в крови.

Таблица 12

Максимальные уровни билирубина в сыворотке крови (мкмоль/л), являющиеся показанием к ЗПК в США*

* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.

**Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, постнатальную гипоксию

иацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит

идругие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.

Профилактика D- изоиммунизации

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-D-профилактике.

При каждой беременности следует пренатально определять АВО и Rh принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на АТ скрининговое исследование на АТ повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на АТ в 28 недель показано плановое назначение D Ig.

После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5%. Необходимая доза D Ig до 13 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках – 300 мг. Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.

40