4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_II_регионального_научного_форума_Мать_и_дитя,_Сочи_28

гибели плода составляет 10-15%. Риск трансплацентарной

передачи парвовируса В19 и тяжесть поражений меняется

в зависимости от триместра беременности. Наибольшую

опасность для плода парвовирус представляет во втором

триместре беременности, вызывая тяжелую гемолити-

ческую анемию плода, и иногда к развитию неиммунной

водянки плода (НВП).

При проведении точной диагностики развития пато-

логического состояния при беременности и, в частности, причин развития НВП, необходимо применять комплексный подход и учитывать все возможные факторы. Так при установлении парвовирусной этиологии НВП следует не только исключить генетические или неинфекционные причины, но и доказать наличие возбудителя в организме

плода. Методы серологии в диагностике инфекции у

плода менее достоверны, так как сильно зависят от срока

гестации и сформированности иммунитета. Кроме того,

IgM антитела к парвовирусу В19 длительно сохраняются

(до 4 месяцев) в крови после перенесенного заболевания.

Факт первичного инфицирования можно подтверждать

данными анализа на авидность IgG антител, который, к

сожалению, на территории России пока не используется.

Поэтому определение вирусной ДНК методом ПЦР в кли-

ническом материале служит на данный момент наиболее достоверным инструментом диагностики парвовирусной инфекции.

В задачи данного исследования входило: 1) определить диагностическую ценность серологических и молекулярных методов; 2) оценить вирусную нагрузку в клиническом материале от матери и плода в случае НВП парвовирусной этиологии; 3) сформулировать эффективный алгоритм проведения лабораторной диагностики беременных с патологиями развития плода при подозрении на инфицирование парвовирусом В19.

Опытная группа – беременные женщины с предположительным диагнозом «водянка плода». Контрольная группа – женщины с нормальным течением беременности. Проводился забор и анализ крови, мазков из зева и носоглотки, слюны, амниотической жидкости, ворсин хориона, асцитической (торокальной) жидкости. Материал исследовался на наличие в нем ДНК парвовируса В19 с использованием тест-систем «АмплиСенс® вариант FRT Parvovirus B19» на основе ПЦР в режиме «реального времени». Аналитическая чувствительность данных тестсистем составляет 200 ГЭ/мл. Одновременно проводилось определение антител классов IgG и IgM в плазме материнской крови с использованием диагностического набора Biotrin Inc. (Дублин, Ирландия).

Обследовалось 86 женщин с патологиями беременности. Отмечено 22 случая НВП. В 4 случаях была обнаружена ДНК парвовируса В19. Все 4 случая приходились на второй триместр беременности. Из них у трех пациенток

были выявлены антитела IgG и IgM, а у одной – только IgG. Кроме этих трех случаев, ни у одной из беременных женщин не было выявлено IgM антител к парвовирусу В19

иметодом ПЦР в крови ДНК парвовируса В19 не обнаруживалось. Пуповинная кровь исследовалась в трех случаях парвовирусной НВП (срок гестации свыше 20 недели гестации). При обнаружении факта развития водянки

итрансплацентарного инфицирования плода на 20-23

неделе концентрация ДНК парвовируса в амниотической жидкости составляла порядка 109 копий на мл образца,

в материнской крови – 103-104 копий/мл плазмы или

104-106 копий/106 клеток, в пуповинной крови - 108-109

копий/мл плазмы или 106-1010 копий/106 клеток.

В случае внутриутробной передачи парвовируса В19

плоду происходит активная репликация вирусных частиц.

В это же время концентрация вирусных частиц в крови

матери значительно снижена вследствие естественного

течения инфекционного процесса (с момента развития

инфекции у матери до развития НВП проходит от 6 до

12 недель). Высокая концентрация вируса в крови матери

свидетельствует о повышенном риске передачи парвови-

руса В19 плоду, но низкая концентрация вируса у матери

на текущий момент не отрицает факта внутриутробного

переноса инфекции и высокой репликативной активно-

сти вируса у плода. Поэтому для диагностики парвови-

русной инфекции у матери методом ПЦР рекомендуется

использовать количественные тесты. Определение ДНК

парвовируса В19 в крови и тканях плода, амниотической жидкости и тканях плаценты служит доказательством внутриутробной передачи.

Молекулярные методы в диагностике парвовируса В19 оказываются предпочтительными, так как позволяют в короткие сроки точно определять ДНК возбудителя, даже

если концентрация ее низка. С помощью тест-систем на основе ПЦР возможно осуществлять количественную оценку вирусной нагрузки, что позволяет оценить эффективность проводимых процедур и прогнозировать течение настоящей беременности.

РЕДКАЯ ФОРМА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ).

Пономарев В.В., Баширов Э.В., Артюшков В.В., Жуйко А.А.

(г. Краснодар)

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины.

Беременная М, 33 лет, поступила в гинекологический центр 2 городской больницы г. Краснодара 7.02.2008г. с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота

на фоне задержки менструации на 7 недель, общую слабость. Считает себя больной в течение суток, после чего обратилась за помощью к врачу женской консультации. Произведено УЗИ органов малого таза, заключение: беременность в интерстициальном отделе правой маточной

трубы. Госпитализирована в экстренном порядке.

Из анамнеза было установлено, что менструации с 13 лет, по 5 дней через 28, регулярные, безболезненные. Беременностей 4, роды 1 – кесарево сечение (2000 г.), аборты 3

– самопроизвольные (1995, 1996, 1998 гг.), без осложнений.

Гинекологический анамнез: 1999 год – срединная лапаротомия, консервативная миомэктомия (интерстициальный узел больших размеров).

При поступлении в клинику – объективно: общее

состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,6

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ (ПО АРХИВНЫМ МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ ИМЕНИ В.С. ГРУЗДЕВА).

Сабиров И.Х., Хасанов А.А., Суздальцев В.А.

(г. Казань)

Сократительная деятельность матки находится на

стыке большинства акушерских проблем: недонашивания

и перенашивания беременности, гипотонических маточ-

ных кровотечений, материнского и детского травматизма,

септических послеродовых заболеваний, а в целом – мате-

ринской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Аномалии родовой деятельности, которые составляют

7-33% по отношению ко всем родам, остаются одной из

наиболее актуальных и широко изучаемых областей аку-

шерства.

Важность и сложность проблемы определяется не только высокой частотой возникновения аномалий сократительной деятельности матки, но и многообразием их неблагоприятных влияний на организм матери, плода и

новорожденного ребенка.

Цель исследования: выявить корреляционную связь между соматическими, анамнестическими факторами, особенностями течения беременностями и развитием гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки.

Материалы и методы исследования: для решения поставленной цели был проведен ретроспективный ана-

лиз 2085 историй родов за 2003 год из архива МУЗ «Клиника Медицинского Университета» Родильный дом им. В.С.Груздева. Аномалии родовой деятельности встречались в 33% родов. В группу сравнения вошли 120 историй с нормальным течением родов. Полученная структура

гипертонической дисфункцией сократительной деятельности матки включала в себя 3 вида аномалий: патологический прелиминарный период, чрезмерно сильная и дискоординация родовой деятельности. В скобках указаны коэффициенты корреляции.

Результаты: аномалии родовой деятельности нередко предшествует изменение характера подготовительного периода. Если нормальные подготовительные сокращения матки клинически незаметны, безболезненны, чаще возникают ночью и приводят к укорочению, размягчению шейки матки и открытию шеечного канала на 2-3 см, то патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением матки и является проявле-

нием дородовой гипертонической дисфункции. Частота патологического прелиминарного периода составила 3,3%. Наш анализ выявил следующие причины этой патологии: хронический сальпингоофорит в анамнезе (0,092), рубцовые изменения шейки матки (0,087), паритет родов,

а именно – первые роды и юный возраст первородящей (младше 18 лет).

Однозначного мнения об этиологии чрезмерно сильной родовой деятельности нет. Высказываются только

предположения о ее причинах и называются некоторые

факторы риска развития данной патологии. Больший коэффициент корреляции в развитие чрезмерно сильной родовой деятельности имели такие факторы, как пре-

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

ждевременное излитие околоплодных вод (0,128) и много-

кратные роды (6 и более) в анамнезе (0,196) и у пациенток

старшего возраста (0,079). Частота этой патологии было выявлено в 12,7%. Проведенный корреляционный анализ выявил сезонную годовую зависимость развития аномалии СДМ. Наиболее часто этот вид аномалии родовой деятельности проявился в I квартале года – 14,3%.

Дискоординация родовой деятельности по частоте

составила 0,5% от общего числа родов. Причинами, при-

водящими к данной патологии, по нашим данным явились

разгибательные предлежания плода, первичная слабость

родовой деятельности и нарушение менструальной функ-

ции. Коэффициент корреляции составил соответственно

0,311, 0,084, 0,073.

Заключение: таким образом, учет всех выше перечис-

ленных факторов риска развития гипертонической дис-

функции сократительной деятельности матки позволит

своевременно проводить профилактику, а при появле-

нии клиники – патогенетическую терапию этого частого

осложнения родов.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Салов И.А., Маршалов Д.В., Мильцын А.С.

(г. Саратов)

Пороки сердца среди причин материнской смертности от экстрагенитальной патологии занимает ведущее

место. В структуре патологии сердца они стоят на первом месте. Частота приобретенных пороков сердца составляет 75-90%, частота врожденных – 5-15%. Распространенность других заболеваний сердца не превышает 4%.

Беременность и роды приводят к выраженным изменениям со стороны кровообращения, что может декомпенсировать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Во многих случаях нетяжелой кардиопатологии родоразрешение вполне возможно проводить консервативно, но в ряде случаев единственно абдоминальное родоразрешение позволяет сохранить жизнь матери и ребенка. Однако, сама операция и анестезиологическое пособие могут способствовать фатальному исходу, а предотвратить его способны лишь мероприятия, направ-

ленные на купирование жизнеугрожающего состояния. С позиций анестезиолога-реаниматолога пороки сердца условно разделить на две группы. Первая включает пороки со сбросом слева направо и недостаточности митрального и аортального клапана (пороки нагрузкой объемом), во

вторую относят стенотические пороки митрального и аортального клапана, пороки со сбросом справа-налево, а также первичную легочную гипертензию (пороки нагрузкой сопротивлением). Анестезиологическое пособие при различных пороках сердца не однозначно влияет на

гемодинамический статус пациентки, что играет огромное значение для реализации интра- и послеоперационных осложнений. Исходя из вышесказанного, существует необходимость в разработке оптимальной методики ане-

стезиологического обеспечения сочетанных кардиохирургических операций.

Цель исследования: Улучшение исходов абдоминаль-

ного родоразрешения беременных с пороками сердца

путем совершенствования и оптимизации анестезиоло-

гического обеспечения, направленного на профилактику

осложнений в операционном и послеоперационном пери-

одах.

Материал и методы исследования: Исследование про-

ведено в двух группах пациенток с пороками сердца раз-

деленных по принципу принадлежности порока сердца к группе пороков нагрузкой объемом - n = 15 (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки) и нагрузкой сопротивлением - n = 15 (стеноз митрального и аортального клапана). Все пациентки имели II функциональный класс по NYHA. Проведено внутригрупповое

деление на равные подгруппы. В 1- анестезиологическое

пособие на основе ТВА в стандартных дозировках. Во-2-й

– проводили продленную эпидуральную анестезию. В

3 группе применялась усовершенствованная методика.

Аналгезия при этой методике достигалась в основном за

счет эпидурального блока (на уровне Th12 – L1). Лечебную

дозу местного анестетика вводили в эпидуральное про-

странство не позже чем за 15–20 минут до кожного раз-

реза. Доза 0,75% раствора наропина составила 1,81+0,12

мг/кг веса больного. При наличии препарата, в эпидуральное пространство вводили морфин в дозе 0,05±0,01 мг/кг. В качестве гипнотического компонента анестезии

использовали пропофол, бензодиазепины (сибазон, мидазолам). Этапы исследования: До операции, после индукции, извлечение плода, конец операции, каждые 6 часов в течение 3 послеоперационных суток. Мониторировались показатели внутрисердечной и системной гемодинамики, показатели газообмена.

Результаты исследования: В 1 подгруппе у пациенток, как группы пороков нагрузкой сопротивлением, так и группы пороков нагрузкой объемом, при применении стандартной общей анестезии на этапе кожного разреза достоверно повышалось ОПСС на 17,8% (p<0,05), снижался СИ на 14,6% (p<0,05), ТО2 на 41,2% (p<0,05) и ПО2 на 42,5% (p<0,05) по сравнению с исходными значениями. Этап извлечения плода вызывал аналогичные изменения: ОПСС повысилось на 22,3% (p<0,05), СИ уменьшился на 18,2% (p<0,05). ТО2 снизился на 41,2% (p<0,05), а ПО2 на 49,6% (p<0,05) по сравнению с исходными значениями. Также отмечалась тенденция к уменьшению EХО2 и увеличению ОЛСС и ПКМ (p>0,05). У пациенток 2 подгруппы изменения были аналогичными, но более выраженными у пациенток как группы пороков нагрузкой сопротивлением (p<0,001.) В подгруппе, где использовали сочетанную анестезию, на этапе кожного разреза по сравнению с исходными значениями отмечалась тенденция к снижению ЦВД на 26,0% (p>0,05), ЛАДд на 17,3% (p>0,05), ОПСС (p>0,05) и ОЛСС (p>0,05) на 15,2 и 13,7% соответственно.

На этапе извлечения плода гемодинамические колебания были менее значимыми, чем в 1 и 2 подргуппах (p<0,05). МОС оставался практически неизменным на фоне снижения ЧСС на 14,2% (p<0,05), но УИ возрос на 14,5% (p<0,05). Полученные результаты демонстрируют преимущество методики сочетанной анестезии с использованием наропина в сравнении с традиционной многокомпонентной анестезией.

Заключение: Общая анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой 0,75% раствором наропина обеспечи-

вает стабильность гемодинамики у исследуемых пациен-

ток на всех этапах родоразрешения и позволяет снизить

общее периферическое и легочное сосудистое сопротив-

ление и уменьшить потребление кислорода миокардом,

что особенно важно для категории высокого риска по

развитию кардио-пульмональным осложнений, какими

являются беременные с пороками сердца.

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Салов И.,А., Михайлова Ю.В., Хворостухина Н.Ф.

(г. Саратов)

Специфическая перестройка материнского организма,

обеспечивающая нормальное развитие и выживание

плода, сопровождается морфологическими и функцио-

нальными изменениями в иммунной системе беременной.

В процессе перестройки организма женщины к восприя-

тию чужеродного аутотрансплантата, несущего набор

чужеродных генов, следует выделить несколько этапов. Первым, наиболее значимым, в этом процессе является этап оплодотворения. Оплодотворение – это сложный

процесс, перед которым со сперматозоидом происходит ряд событий, в результате которых он становится способным слиться с плазматической мембраной яйцеклетки. Мышечный белок прозрачной оболочки ZP2 играет важную роль в процессе оплодотворения, опосредуя вторичное связывание сперматозоида с яйцеклеткой. На заключительной стадии оплодотворения головка сперматозоида погружается в цитоплазму ооцита и происходит полное слияние гомет, совпадающее с 2-м делением ооцита, кото-

рая стимулирует проникновение сперматозоида.

В настоящее время механизмы, запускающие оплодотворение в такой потенциально враждебной среде как женский репродуктивный тракт, еще полностью не изучены. Особо следует отметить, что отличительной способностью

млекопитающихся в ответ на оплодотворение является образование специализированного органа – плаценты, ответственной за физиологический обмен между развивающимся плодом и его матерью. Наличие плаценты обеспечивает необычное, возможно уникальное иммунное окружение, которое обеспечивает сохранение беременности при наличии чужеродных антигенов.

Имплантация бластоцисты, образующейся в ходе слияния сперматозоида с яйцеклеткой, сложный процесс, сопровождающийся дальнейшей перестройкой иммунологической системы женщин. В этом процессе важнейшую роль играют факторы, определяющие первичную зону децидуализации. К этим факторам, наряду с фиброкининами, стероидными гормонами и т.д., относятся цитокины

и сопровождающие их рецепторы. Возможным механизмом, позволяющим эмбриону проникнуть через эпителиальный барьер, является апоптоз (запрограммированная гибель клеток в эндометрии). Регулятором апоптоза путем экскреции различных генов является клеточный поверхностный рецепторный белок, принадлежащий к семейству рецепторов ФНО. Уникальный процесс адгезии трофобласта к эндометрию изначально сбалансирован

через экскрецию специфических молекул клеточной адгезии и эндокринно-паракринных и аутокринных сигналов,

значительное место в передаче которых принадлежит

ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-16 .

При физиологическом течении беременности в мате-

ринском организме параллельно развиваются иммунные

механизмы, ограничивающие активность сенсибилизиро-

ванных клеток и подавляющие эффекторное звено имму-

нитета, которое реагирует на отцовские аллоантигены

плода. Клеточным реакциям, направленным на оттор-

жение плода, препятствует усиление активности супрессорных лимфоцитов и появление блокирующих антител. Растворимые факторы, определяющие феномен сывороточной супрессии иммунного ответа лимфоцитов матери на культивируемые клетки трофобласта, были названы блокирующими факторами. Блокирующие антитела пред-

ставляют собой гетерогенную группу антител, к которым

относится и IgG. Данные о том, что блокирующие антитела

угнетают индуцированную аллоантигенами активность

Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов, продук-

цию ИЛ-2 и транскрипцию генов для ИЛ-2 рецепторов,

позволили предположить, что эти антитела опосредуют

один из механизмов защиты плода.

Цитотоксические антитела к НLА-антигенам при

беременности могут быть блокирующими, способными

при воздействии на Т-лимфоциты матери, подавлять распознавание антигенов отца. Блокирующие антитела не вызывают патологических изменений в плаценте или у

плода, так как они не проникают через плаценту и поэтому не циркулируют в крови плода. В тех случаях, когда у беременных определяется снижение содержания в крови блокирующих факторов, может происходить потеря беременности.

С иммуносупрессорной активностью ассоциируется много факторов, продуцируемых клетками плаценты и выделяемых из ее ткани. Предполагают, что человеческий плацентарный лактоген, человеческий плацентарный белок – 14 (РР-14) и ассоциированный с беременностью плазматический протеин А также имеют иммуносупрессорную активность. Плацента – богатый источник иммунокомпетентных клеток. В ранние сроки беременности наблюдаются локальные признаки иммунного распознавания в ответ на аллоинтигены. Отмечается большой приток материнcких Т-лимфоцитов в децидуальную область матки после появления на поверхности трофобласта фетальных антигенов МНС. Лейкоцитарная инфильтрация децидуальной ткани, которая имеет место в первые недели беременности, представлена в основном макрофагами и Т-клетками. Среди них встречаются DR+- Т-лимфоциты, что указывает на их активацию. Установлено, что в ответ на ростовые факторы или лимфокины Т-лимфоциты стимулируют рост клеток трофобласта и увеличивают пролиферацию клеток плаценты. Имеются данные о том, что лейкоциты, присутствующие в женской

децидуальной ткани в ранние сроки беременности включают CD56+-EK (80%), CD3+-Т-клетки (10%) и CD14+ макрофаги. Эти лейкоциты скапливаются в большом количестве в децидуальной ткани в месте имплантации. Их роль важна в выборе направления, по которому будет реализован ответ на трофобласт: Тh1-типу (цитотоксическому) и Тh2-типу (супрессорному), способствующему росту трофобласта. Предотвращение потери беремен-

ности, по мнению ряда авторов, может осуществляться через иммунные (воспалительные клетки, цитокины),

ростковые факторы (гормоны), экспрессию молекул

HLA-C, HLA-G, HLA-A на трофобласте, экспрессию ком-

плиментрегулирующих белков на трофобласте, систему

Fasl/Fag. В связи с тем, что многие нарушения беременно-

сти и, в частности, несостоявшийся выкидыш могут быть

обусловлены иммунологическим механизмом, дальней-

шие исследования в указанной области являются крайне

актуальными.

СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Чунихина Н.А., Ширяева М.Н., Карагезян К.М.

(г. Саратов)

Целью предлагаемого способа является повышение

эффективности, надежности и безопасности лечения

родильниц с послеродовыми гипотоническими и атони-

ческими маточными кровотечениями.

Сущность предлагаемого способа остановки маточ-

ного кровотечения, включающего локальное механиче-

ское и медикаментозное воздействие на матку с помощью

введенного в ее полость устройства состоящего из внутриматочного баллонного катетера, из тонкой эластичной резины, протяженностью не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища, трубчатого закругленного на дистальном конце эластичного элемента с длиной, сравнимой, но не менее суммарной длины полости матки и длины влагалища, уложенных на внешней поверхности баллона ирригационных и дренажных трубок из мягкого эластичного формодержащего материала, длина которых несколько превышает длину трубчатого элемента для доставки и опоры баллонного катетера с возможностью выхода за пределы родовых путей наружу – из влагалища. Дистальные концы трубок выполнены закругленными и на поверхности их нанесены отверстия для выхода и сбора содержимого. Со стороны проксимального конца трубок на каждой из них установлены запирающие (переключающие) элементы. Трубки предназначены для медикаментозного воздействия и визуального контроля за гемостазом.

Вотличие от способа, предложенного В.Е.Радзинским

ссоавт. (2007), для нагнетания стерильной жидкости в баллон используем конструкцию, состоящую из герметичного резервуара соединенного с манометром, на конце которого расположена помпа для нагнетания давления. Манометр предназначен для регистрации изменения давления в баллоном катетере, по которому судят об изменениях тонуса в матке.

Способ применялся в 34 случаях развития гипотонических маточных кровотечений, 4 случаях коагулопатических кровотечений. В одном из них, в связи с развитием матки Кювелера, баллонный гемостаз служил предоперационным этапом лечения, с последующим выполнением эмболизации маточных артерий.

Медико-социальный эффект предлагаемого способа заключается в возможности остановить кровотечение при

простоте заявляемого устройства, позволяющего сохра-

нить матку при массивных гипотонических и атонических

кровотечениях, а в ряде случаев позволяющего увеличить

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

время предоперационного этапа, необходимого для транс-

портировки пациентки в специализированный стационар

за счет уменьшения темпа и объема кровопотери.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ.

Салов И.А., Романовская А.В., Ташухожаева Д.Т.

(г. Саратов)

Проблема патогенетической терапии при гнойно-

воспалительных заболеваниях не может считаться

решенной. Клиницистам хорошо известны трудности в

проведении инфузионной терапии у родильниц с гнойно-

воспалительными заболеваниями. В патогенезе токси-

ческого синдрома ведущую роль играют волемические

нарушения, с развитием глубоких расстройств всех видов

обмена веществ, в результате которых во внеклеточном

пространстве и в сосудистом русле происходит накопле-

ние промежуточных продуктов неполного обмена, обла-

дающих токсическими свойствами. Поиск новых препара-

тов, обладающих комплексным действием для коррекции токсического синдрома и гемореологических нарушений, а также оценка эффективности препаратов используемых для инфузионной терапии при послеродовом эндометрите является актуальным для врачей акушеров-гинекологов.

Цель исследования – оценка эффективности препарата «Реамберин» в программе инфузионной терапии у больных тяжелой формой послеродового эндометрита.

Методы исследования: С-реактивный белок, молекулы средней массы (МСМ), вискозиметрия крови, плазмы при разных скоростях сдвига на аппарате АКР-2, агрегация тромбоцитов, исследование Д-димеров.

Под нашим наблюдением находилось 52 родильницы с тяжелой формой послеродового эндометрита в возрасте от 15 до 45 лет, находившихся на лечении в палате интенсивной терапии 1-ой городской клинической больницы г. Саратова.

Вкомплексном лечении у 34 больных нами применялся препарат «Реамберин», который вводился внутривенно капельно в дозе 400 мл всем больным при поступлении, на курс лечения - 3 дня. Препарат - «Реамберин» представляет собой сбалансированный изотонический деток-

сикационный инфузионный раствор на основе янтарной кислоты

Вгруппе сравнения было 18 человек, которым проводилась инфузионная терапия в соответствии с общепринятыми стандартами.

Все больным, получавшим реамберин, а также пациентам группы сравнения, назначали лечение соответственно форме болезни, тяжести состояния, по существующим приказам МЗ, методическим рекомендациям и стандар-

там.

При включении реамберина в комплекс терапевтиче-

ских мероприятий больным тяжелой формой послеродо-

вого эндометрита позволил установить, что под влиянием реамберина на одни сутки уменьшалась длительность тяжелого состояния, быстрее восстанавливались гемодинамические нарушения, снижалась температура, исчезала вялость, по всем перечисленным параметрам различия

между группами достоверны (р<0.05), только длитель-

ность среднетяжелого состояния не имела достоверных

отличий в двух группах (р>0,05).

На 5-й день лечения после окончания курса реамбе-

рина, одновременно с клиническими симптомами, улуч-

шались лабораторные показатели интоксикации. У боль-

ных 1-й группы (с реамберином) в этот период болезни был достоверно ниже уровень молекул средней массы крови, С-реактивного белка и лейкоцитарного индекса интоксикации (р<0.05), что свидетельствует о существенном детоксикационном действии реамберина.

Анализ результатов реологических свойств крови,

функционального состояния тромбоцитов проводился

на 5-й день лечения после окончания курса реамберина и

перед выпиской из стационара. На 5-й день у больных 1-й

группы (с реамберином) полностью восстанавливались

все показатели вязкости крови, нормализовалась спо-

собность эритроцитов к агрегации и деформируемости

(р>0,05). У больных 2-й группы (сравнения) наблюдалась

нормализация вязкости крови при больших скоростях

сдвига 100 и 200 1/с (р>0,05), при сохраняющейся повы-

шенной вязкости при малых скоростях сдвига (р<0.05), т.е.

на уровне микроциркуляторного русла. Также у больных

2-й группы (сравнения) регистрировалась повышенная

агрегационная способность форменных элементов крови, и в крови циркулировали плотные недеформируемые эритроциты (р<0.05); индекс агрегации эритроцитов оставался высоким, а индекс деформируемости эритроцитов сниженным; сохранялась гиперфибриногенемия (р<0.05).

Таким образом, реамберин при синдроме высокой вязкости крови уменьшает вязкость за счет улучшения агрегационной и деформируемой способности форменных элементов крови, снижения в крови фибриногена.

На 5-й день болезни под влиянием курса реамберина у больных 1-й группы все показатели морфофункционального состояния тромбоцитов нормализовались: исчезала тромбоцитопения, восстанавливалась морфология кровяных пластинок, нормализовался уровень Д-димеров, не отличались от контрольных значений показатели агрегатограммы (р>0,05). У больных 2-й группы (сравнения) этот процесс затягивался до выписки из стационара.

Сохранявшиеся после 5 дня лечения у больных, не получавших реамберин, реологические нарушения, а также повышенная способность тромбоцитов к агрега-

ции, увеличение уровня Д-димеров являлись показанием

для назначения этим больным антиагрегантов, в то время как больным, получавшим реамберин, необходимости в назначении этих препаратов не было.

Таким образом, включение реамберина в программу инфузионной терапии у больных с тяжелыми формами послеродового эндометрита в острый период болезни

позволило облегчить течение болезни, уменьшить как клинические, так и лабораторные симптомы интоксикации, быстрее восстановить гемореологические показатели, предотвратить претромботический риск.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ КАК ФАКТОР ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИНЕРТНОСТИ МАТКИ ПРИ СИНДРОМЕ МЕРТВОГО ПЛОДА.

Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н.

(г. Саратов)

Сидром мертвого плода представляет собой комплекс

патологических симптомов, включающих гибель плода (эмбриона), гемостазиологическую дисфункцию и нарушение сократительной деятельности матки. Длительная задержка погибшего плода в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни, за

счет возможных нарушений системы гемостаза.

Целью нашей работы явилось изучение гормонального

гомеостаза при неразвивающейся беременности (НБ) и

роли пролактина (ПР) в формировании патологической

инертности матки при синдроме мертвого плода и его

взаимосвязи со стероидными гормонами.

Под нашим наблюдением находилось 104 женщины с

несостоявшимся выкидышем (основная группа) при сро-

ках беременности от 16 до 30 недель, в возрасте от 16 до 48

лет. С учетом длительности пребывания погибшего плода

вполости матки в основной группе обследованных женщин выделено 2 подгруппы: 1 подгруппу составили беременные с задержкой погибшего плода в матке до 3 недель

– 63 (60,6%), 2 подгруппу – с задержкой погибшего плода более 3 недель - 41 (39,4%). Контрольную группу составили 39 пациенток с физиологическим течением беременности, а группу сравнения – 43 женщины с клиникой самопроизвольного прерывания беременности.

Клиническое обследование беременных проводилось по специально разработанной карте и включало, прежде всего, тщательный сбор анамнестических данных и результатов объективного исследования. Уровень содержания пролактина (ПР), эстрадиола (Э), дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) в сыворотке крови беременных определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы «БиоРад». Для определения содержания в крови прогестерона (П), кортизола (К) использовались коммерческие наборы фирмы «Алкор-Био» (РФ). Учет результатов иммуноферментного определения гормонов проводили на фотометре «Униплан» (фирма «Пикон», РФ).

Результаты проведенного гормонального исследования

вгруппах обследуемых женщин показали, что во второй половине физиологически протекающей беременности происходит прогрессирующее увеличение сывороточной концентрации ПР (Р<0,05), достоверно коррелирующее с гестационным сроком (r=0,585; Р<0,02). При электронно-

микроскопическом исследовании плаценты в аналогичные гестационные сроки иммуногистохимически идентифицированы АПУД-клетки, ответственные за синтез и секрецию ПР (4,04±0,15). При несостоявшемся выкидыше (основная группа) отмечено снижение уровня ПР в ука-

занные сроки (74,28±8,34 нг/мл), по сравнению с контроль-

ной группой. При этом разница показателей у пациенток 1 подгруппы недостоверна (Рк > 0,05), у пациенток 2 под-

группы достоверна (Рк<0,05), но только в период с 21 до 30 недель. Сохранение и даже заметное усиление функции

ПР-апудоцитов в децидуальной ткани в первые 3 недели задержки плаценты в матке (4,77±0,25; Рк<0,05) было обу-

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

словлено, по-видимому, сохраненной в данный период,

достаточной межворсинчатой гематогенной перфузией.

Продолжающаяся синтезирующая функция аргирофиль-

ных ПР-клеток плаценты, вероятно, поддерживала доста-

точно высокую концентрацию ПР в сыворотке крови у

данной группы больных (Рк>0,05). Тотальное заполнение

интервиллезного пространства фибрином при длитель-

ной внутриутробной задержке погибшего плода в полости

матки вызывало вторичную ПР-апудопатию (2,36±0,56;

Р<0,02) и, в связи с этим, резкое падение сывороточного

уровня ПР (Рк<0,05). Еще более выраженное снижение

плазменной концентрации ПР (48,62±10,64 нг/мл) наблю-

далось у больных с клиническими проявлениями несосто-

явшегося выкидыша (накануне спонтанного выкидыша) и

у пациенток с самопроизвольным прерыванием беремен-

ности (Рк <0,01).

При физиологическом течении беременности нами выявлена положительная корреляционная связь между содержанием пролактина и прогестерона в материнской крови (r=0,696; Р<0,01).

При спонтанной активации родовой деятельности констатированы отрицательные корреляционные связи

между сывороточной концентрацией ПР и К (r=-0,469; Р<0,01), ПР и Э (r=-0,495; Р<0,01), ПР и ДЭАС (r=-0,671; Р<0,01). Полученные данные свидетельствуют об активации стероидогенеза фето-плацентарным комплексом при самопроизвольном прерывании беременности.

При гибели плода удалось проследить лишь положи-

тельную корреляционную связь между содержанием ПР и П (r=0,451; Р<0,01). Выявить характер взаимосвязи изменения концентрации ПР с содержанием других стероидных гормонов в основной группе обследуемых женщин не представлялось возможным, так как достоверность

показателей не являлась отличной от нуля на любом уровне значимости. Это, в свою очередь, свидетельствует о нарушении единства функционирования системы «мать – плацента – плод» при несостоявшемся выкидыше. Однако констатированная корреляционная связь ПР и П при данном гестационном осложнении позволяет предположить, что ПР играет регуляторную роль в биосинтезе П и наоборот, продолжающая функционировать после фетальной гибели плацента по принципу обратной связи, по-видимому, поддерживает синтез ПР гипофизом матери.

Таким образом, повышенный уровень ПР в материнской крови при физиологическом течение беременности и несостоявшемся выкидыше играет, по-видимому, опреде-

ленную роль в формировании миометральной рефрактерности, а снижение его концентрации при самопроизвольном прерывании беременности является одним из пусковых моментов активации сократительной деятельности матки.