4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_II_регионального_научного_форума_Мать_и_дитя,_Сочи_28

нарушения вегетативного гомеостаза, компенсаторно-

защитных реакций и функциональных резервов орга-

низма.

ВЛИЯНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА НА ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА У ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ БЕРЕМЕННЫХ.

Дубровина Н.В., Сокур Т.Н.

(г. Москва)

Анемия беременных - одно из наиболее распростра-

ненных экстрагенитальных осложнений беременности,

оказывающих неблагоприятное влияние на течение геста-

ционного процесса, состояние плода и новорожденного.

Цель исследования – изучить влияние комплексной

терапии железодефицитной анемии (ЖДА) с включением медицинского озона на исходы беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

Проспективно обследовано 116 беременных с ЖДА, выявленной во время настоящей беременности: I (основ-

ную) группу составили 40 беременных , которым проводилась озонотерапия наряду с приемом ферропрепарата, II (группу сравнения) - 38, получавших лечение ЖДА озоном, III (контрольную) - 38, которые принимали препарат железа. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: А (20-28 недель) и В (30-38 недель), соответственно срокам гестации, когда была диагностирована ЖДА и начата терапия.

В качестве традиционной терапии применялся железосодержащий препарат, состоящий из: сульфата железа 100 мг, фолиевой кислоты 5 мг, цианкобаламина 10 мкг, по 1 капсуле 2 раза в сутки. Средняя длительность приема составила 97±4,5 дней в подгруппах А и 47±2,4 дней в под-

группах В, соответственно. Озонотерапия проводилась путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия 200 мл с концентрацией озона 400 мкг/л через день №5 со скоростью 8-10 кап/ мин в течение первых 10 минут после приготовления.

Обследованные беременные до лечения отмечали: быструю утомляемость (у 50%), общую слабость (у 56%), бледность кожных покровов (у 25%), головокружение (у 6,9%).При включении медицинского озона в комплексную терапию ЖДА у беременных I и II групп отмечено улучшение общего самочувствия и исчезновение клинических симптомов анемии уже после 1–2 сеансов озонотерапии. У беременных III группы данные симптомы уменьшались лишь через 2-4 недели от начала лечения.

Все беременные были родоразрешены, из них 10% - преждевременно. Через естественные родовые пути родоразрешено 42% женщин, путем операции кесарева сечения – 58%. Наиболее часто наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельно-

сти, внутриутробная гипоксия плода, причем в контроль-

ной группе они встречались в 1,5-2 раза чаще, чем в основной и группе сравнения. Общее количество осложнений

у родильниц I и II групп было в 2,3 раза меньше, чем у

женщин контрольной группы (р<0,05).

Оценка новорожденных по шкале Апгар была достоверно выше в I группе, чем во II и III, как на 1 так и на 5

минутах (р<0,05). Масса новорожденных в среднем соста-

вила 3196,9±530,8 г. При этом доля «маловесных» детей в I

и II группах - почти вдвое меньше, чем в III. Частота заболеваемости новорожденныхI и II групп также была достоверно меньше, чем в III. Так, внутриутробная гипоксия плода встречалась в 2 раза реже, частота внутриутробной инфекции - в 1,5 раза, асфиксии при рождении - в 2 раза.

Таким образом, использование медицинского озона в

комплексной терапии ЖДА у беременных позволило сни-

зить частоту осложнений течения беременности и родов в

2 раза, послеродового периода – в 2,2 раза, частоту забо-

леваемости новорожденных на 7,6% за счет уменьшения

гипоксии в 2 раза, асфиксии при рождении и внутриу-

тробной инфекции в 1,5 раза.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ.

Ежова Л.С., Тараленко С.В., Дикке Г.Б.

(г. Москва)

Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), формирующаяся при повышении АД у матери, приводит к гипоксии и гипотрофии плода, перинатальным потерям.

Цель: определить статистически значимые морфологические изменения плаценты у женщин с гипертонической болезнью (ГБ) и гестационной гипертензией (ГГ).

Материалы и методы: проведено гистостереометрическое исследование 18 плацент от женщин с ГБ, 44 - от женщин с ГГ и 19 от здоровых (ЗД) беременных.

Результаты: у женщин с ГБ, в центральной зоне (ЦЗ) плаценты объем межворсинчатого пространства (МВП) был значительно ниже по сравнению с ЗД (18,44±1,29 против 26,32±1,17 соответствеенно, p<0,0001), отмечено большое количество склеенных ворсин (СКВ) (4,94±0,79 против 3,77±0,54, p<0,01) и кальцинатов (КЦ) (3,3±0,63 против 2,8±0,47, p<0,01), а также увеличение отложения межворсинчатого фибриноида (МФ) (5,2±0,39 против

4,28±0,43 соответственно, p<0,001), что свидетельствует о наличии дегенеративных изменений. Вместе с тем, компенсаторно увеличилась строма ворсин (СВ) (27,66±1,36 против 22,58±1,68, p<0,0001), количество синцитиальных узелков (СУ) (4,46±0,62 против 1,28±0,37, p<0,0001).

Объем сосудов (9,40±0,48 и 9,39±0,59, p>0,05) и хориального эпителия (ХЭ) (10,2±0,6 и 10,32±0,37, p>0,05), соот-

ветствовали уровню здоровых беременных.

У женщин с ГГ, в ЦЗ отмечено уменьшение СВ по сравнению с ЗД (19,38±0,91 и 22,58±1,68, p<0,0001), ХЭ (9,29±0,3 и 10,32±0,37, p<0,0001), увеличение некротически измененных ворсин (НИВ) (3,68±0,46 и 1,59±0,42, p<0,05),

значительное отложение МФ и плодового фибриноида (ПФ) (5,28±0,35 и 4,28±0,43, p<0,001 соответственно). Из компенсаторных признаков отмечены увеличение СУ (3,08±0,36 против 1,28±0,37, p<0,0001) и периферического

трофобласта (ПТ) (5,02±0,39 против 4,06±0,44, p<0,001) при высоком объеме сосудов (9,62±0,33 и 9,39±0,59 соответственно, p>0,05). При ГГ компенсаторные реакции в ЦЗ плацент были выражены меньше, чем при ГБ: объем СВ был меньше (19,83±0,91 против 27,66±1,36, p<0,05), также

как и ХЭ (9,29±0,3 против 10,2±0,6, p<0,05) и СУ (3,08±0,36

против 4,46±0,62, p<0,05), при большем отложении ПФ

(3,81±0,23 против 2,45±0,47, p<0,05) и НИВ (3,68±0,46 про-

тив 0,86±0,25, p<0,0001), что свидетельствует об истоще-

нии компенсаторных возможностей ЦЗ плацент женщин

с ГГ.

Изменения в парацентральной зоне (ПЗ) плацент жен-

щин с ГБ и ГГ достоверно отличались от ЗД по тем же пока-

зателям, что и в ЦЗ, однако дегенеративные изменения у

женщин с ГГ были выражены в большей степени: большее отложение ПФ (4,28±0,39 против 3,81±0,23, p<0,05), меньшим был объем СВ (17,78±0,75 против 19,83±0,91, p<0,05), ХЭ (8,53±0,34 против 9,29±0,30, p<0,05), ПТ (4,66±0,36 против 5,02±0,39, p<0,05). Объем НИВ был таким же, как

ив ЦЗ, и в 2 раза большим по сравнению с группой ГБ.

Вкраевой зоне (КЗ) плацент женщин с ГБ имелись

достоверные различия по большинству показателей с ЗД,

кроме объема сосудов, ПТ и КЦ. В плацентах женщин с

ГБ отмечено увеличение объема МВП (19,53±1,22 против

16,58±0,93, p<0,05) и уменьшение объема СКВ (5,97±0,42

против 6,12±0,49) по сравнению с ПЗ. В плацентах с ГГ

выявлено нарастание дистрофических элементов за счет

большего объема КЦ (1,71±0,14 против 1,44±0,17), НИВ

(4,10±0,28 против 3,73±0,24) и уменьшения ХЭ (7,86±0,34

против 8,53±0,34 – в ПЗ и 9,29±0,3 – в ЦЗ, p<0,05). Выводы: выявленные статистически значимые морфо-

логические различия в показателях плацент могут свиде-

тельствовать о компенсированной ХПН при ГБ и субкомпенсированной – при ГГ.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ.

Зароченцева Н.В., Серова О.Ф., Капустина М.В.

(г. Москва)

Цель исследования: изучить особенности течения беременности у пациенток после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами проведен анализ течения беременности и родов у 50 беременных, после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Всем

беременным проводилось комплексное обследование, включая общеклиническое, микроскопическое, бактериологическое исследования, выявление урогенитальных инфекций, включая вирус папилломы человека и его высокоонкогенные штаммы методом полимеразной

цепной реакции (ПЦР), расширенную кольпоскопию, цитологическое исследований мазков с экзо- и эндоцервикса. Ультразвуковое исследование проводилось с применением трансвагинального датчика 5-7МГц, включающее цветовое допплерометрическое картирование шейки

матки с определением индекса резистентности (ИР) на аппарате «Aspen».

Результаты и их обсуждение: У 22 (44%) беременных в анамнезе была выявлена цервикальной интраэпители-

альной неоплазии II (CIN II), 10 (20,0%) пациенткам была произведена диатермокоагуляция (ДЭК) и 12(24,0%) радио-

коагуляция. У 28 (56%) пациенток была диагностирована цервикальная интраэпителиальная неоплазия III (CIN III), включающая тяжелую дисплазию 20 (71,4%) и рак in situ 8(28,6%). Из них 21 (42,0%) пациентке была произведена

конизация шейки матки и 7 (14,0%)- ампутация шейки

матки. Средний возраст обследуемых пациенток с CIN II

в анамнезе составил 26,5±3,2года и с CIN III - 30,2±4,5 лет.

Отсутствие жалоб наблюдалось только у 12 (24,0%) бере-

менных. В первом и во втором триместрах беременности

наиболее частым осложнением являлись угроза прерыва-

ния (74,0%), ранний токсикоз (28,0%), анемия (18,0%), коль-

пит (38,0%) бактериальный вагиноз (58,0%). Достаточно

часто выявлялось диффузное утолщение плаценты (24,0%).

Одной из причин сохраняющейся угрозы прерывания бере-

менности была истмико-цервикальная недостаточность

(36,0%). Доминирующим осложнением третьего триместра

беременности была угроза преждевременных родов (64,0%),

высокой оставалась частота анемии (22,0%), ФПН (38,0%)

и гестоза (14,0%), СЗРП - (6,0%), косвенные признаки дис-

функции ФПК (маловодие, многоводие) – (10,0%). Антена-

тальная гибель плода диагностирована у 1пациентки, после

ЭКО с дихориальной диамниотической двойней, перенес-

шей ампутацию шейки матки. Общая частота неблагопри-

ятных исходов беременности (спонтанные аборты, нераз-

вивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды) составила (20,0%). Частота оперативных родоразрешений составила (46,0%).

Выводы: таким образом, пациентки после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий представляют группу высокого риска по развитию гестационных осложнений.

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ГЛУТАТИОН- S-ТРАНСФЕРАЗ Т1, М1 И Р1 И НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Зинченко Л.В., Матулевич С.А.

(г. Краснодар)

Актуальность исследования. Частота невынашивания беременности (НБ) в РФ составляет от 10 до 25% от количества всех беременностей. Причины НБ многочисленны

и разнообразны, чаще всего имеется сочетание нескольких факторов, приводящих к прерыванию беременности.

В большом проценте случаев самопроизвольное прерывание беременности имеет повторяющийся характер, что позволяет предположить наличие постоянно существующих (в том числе и генетических) факторов НБ.

В связи с этим, весьма перспективным является изуче-

ние полиморфных аллелей генов «предрасположенности», в частности, генов системы детоксикации организма. Они играют важную роль в антенатальном развитии и, по-видимому, активно влияют на резистентность зародыша к неблагоприятным экзогенным факторам. Акту-

альность исследования подтверждается также противоре-

чивыми данными различных авторов ранее проведенных аналогичных исследований.

Целью настоящего исследования явилось изучение

особенностей аллельных полиморфизмов генов GSTT1, GSTM1, GSTP1, контролирующих синтез ферментов II фазы детоксикации у женщин с НБ.

исходу. Те алгоритмы, которые используются в данное

время в акушерстве для борьбы с гипотоническими кро-

вотечениями в большинстве медицинских учреждений,

как правило не оставляют родильнице шанса сохранить

матку в случае массивной кровопотери.

С целью остановки акушерских кровотечений в Кли-

нике акушерства и гинекологии Московской Медицинской

Академии им. И. М. Сеченова разработан определенный

алгоритм мероприятий делающий упор на произведение ряда хирургических манипуляций выполняемых на ранних этапах развития кровотечения, позволяющих сохранить репродуктивную функцию родильницы. Он включает в себя такие мероприятия выполняемые на этапе лапаротомии, как наложение разработанного комбини-

рованного компрессионного шва на матку и перевязку

внутренних подвздошных артерий. В большинстве слу-

чаев данные мероприятия проводятся с лечебной целью.

Однако нередко они могут быть использованы и как про-

филактические мероприятия.

За период с 1997 по 2007 год в клинике акушерства и

гинекологии ММА им. И.М. Сеченова под нашим наблю-

дением находились 40 женщин. У 25 из них возникло

послеродовое гипотоническое кровотечение, которое не

удавалось остановить консервативными методами и где использование компрессионных швов и перевязки внутренних подвздошных артерий позволило в ряде случаев

добиться остановки кровотечения и сохранить мату. У 15 женщин выполнение перевязки внутренних подвздошных артерий и наложение комбинированного компрессионного шва на матку при оперативном родоразрешении, первым этапом консервативной миомэктомии являлось профилактическим мероприятием. Во всех случаях удалось сохранить матку.

Техника выполнения разработанного нами комбинированного компрессионного шва предполагает наложение одного непрерывного шва на матку. При этом маточные сосуды пережимаются на уровне внутреннего зева, а также происходит компрессия тела матки в трех плоскостях. Отдельно стоит отметить, что игла при наложении шва не проходит через всю толщу маточной стенки, что позволяет избежать ряда осложнений в послеоперационном периоде.

Перевязка внутренних подвздошных артерий проводится по стандартной методике при недостаточном эффекте от комбинированного компрессионного шва.

Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. Темпы инволюции матки, характер и количество выделений в послеродовом периоде у женщин после наложения компрессионного шва на матку не отличались от таковых у родильниц после физиологических родов.

Восстановление нормального менструального цикла у

всех женщин отмечалось при наличии лактации через 4-6 мес, при подавлении – через 1,5 мес. У 7 пациенток через 12-24 месяца наступила беременность. В трех случаях было выполнено прерывание беременности на раннем сроке по желанию женщины. В двух случаях пациентки выносили беременность и родили доношенных детей, причем в обоих случаях при наблюдении за развитием беременности не было отмечено нарушений кровотока

фето-плацентарного комплекса. Две пациентки на данный момент беременны.

Таким образом, наложение предложенного компрес-

сионного шва на матку представляет собой эффектив-

ный, малотравматичный, технически несложный метод

экстренного гемостаза при гипотоническом маточном

кровотечении в послеродовом периоде. А также является

хорошим профилактическим мероприятием при консер-

вативной миомэктомии у родильниц. По показаниям дан-

ный метод может быть дополнен перевязкой внутренних

подвздошных артерий.

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА.

Камилова Н.Гусейнова П.М., Султанова И.А.

(г. Баку)

Медико-социальная актуальность проблемы перина-

тальной заболеваемости и смертности определяется зна-

чительными потерями детей в течение перинатального

периода по сравнению с другими возрастными группами

(P.L.Gonzales,1988, E.Amon, 1988). Широкое внедрение

современных технологий в акушерскую практику привело

к снижению материнской и перинатальной патологии в

развитых странах и отдельных медицинских учреждениях нашей республики.

Для изучения современной тенденции и причин перинатальной патологии, ее предотвратимости нами проанализированы материалы родовспомогательных

учреждений г. Баку, Шемаха, Геокчай среди городского и сельского населения за период 2001 г. по 2005 гг, которые позволили оценить основные показатели деягельности учреждений родовспоможения,а также некоторые показатели по перинатальной патологии. Проведена клиникоэпидемиологическая оценка течения беременности и его исхода у 11570 беременных и родильниц обеих популяций. Уровень образования, принадлежность к определенной социальной группе, характер труда и другие социальные характеристики имеют значение в формирований определенного образа жизни, в том числе отношения к семейной жизни, вопросов регуляции рождаемости.

Анализ течения беременности выявил, что большинство женщин были первобеременными: предстояли первые роды у 22,5 % вторые роды у 37 %, у остальных 34,5 % ожидались третьи и более роды. В анамнезе частота

искусственного и самопроизвольного прерывания беременности увеличивалось с возрастом.

При анализе течения анализируемой беременности

было отмечено, что только 12,7 % взяты под динамический контроль в ж/консультации. 27% беременных женщин встали на учет в женскую консультацию во II-ом триместре, 45% - в III-ем триместре. Количество посещений пациентками женскую консультацию составило за беременность в среднем 4,2 раза. При этом в возрастном аспекте наиболее рано встают на учет поздние первородя-

щие (>29-ти лет), позже всех юные первородящие (<18-ти лет), особенно городские жительницы. Наиболее частым

осложнением течения беременности явились гестозы

беременных. Ретроспективное исследование позволило выявить, что токсикозы были зарегистрированы в 48,2% с перинатальной патологией, тогда как среди беременных без этой патологии было значительно меньше - 20,84% где

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

и19.65%. Эта разница прослеживается и в отдельные сроки

беременности. Но при этом в разные сроки беременности

возникают определенным закономерности распределе-

ния частоты токсикозов. Так, если в первом и в третьем

триместре отмечается значительно меньше всего клини-

ческих симптомов токсикозов и гестозов, то во втором

триместре частота ОПГ-гестозов заметно увеличивается

ив 6-7 месяцах она достигает 23,5%. Среди беременных

с диагностированной перинатальной патологией по мере возрастания срока беременности частота развития ОПГгестозов последовательно возрастает. Например, если в I-ом триместе беременности частота ранних токсикозов составила 20.8 и 19.6%, то в конце II-го - III-го триместра она возросла до 27.04%. Такая ситуация в дальнейшем

осложняется преждевременным прерыванием беремен-

ности.

По нашим данным при ретроспективном анализе было

выявлено невынашивание беременности у 17.2% и 16.9%.

Наиболее частыми причинами НБ являются урогениталь-

ные инфекции, нейро-гормональные нарушения и воз-

дейст вие неблагоприятных экзогенных факторов. Клини-

ческая симптоматика была выражена у 14.6% и 15,6% при

этом в 11.2% и 96% случаях она была в тяжелой форме.

У 67 % беременных женщин была выявлена экстрагенитальная патология, при этом отмечается коррелятивная зависимость от возраста женщин.

Уюных беременных чаще наблюдается осложнения со стороны органов кровообращения - ЖДА (железодефицитная анемия). Число беременных с гипертензивными нарушениями, нарущениями жирового обмена резко возрастает после 30-ти лет, также чаще отмечается в старшей возрастной группе варикозная болезнь. Железодефицитная анемия зарегистрирована среди 48 и 67 % наблюдаемых обеих групп. Легкая степень тяжести диагностирована в 34.5 и 31 %, средняя 17 и 20 %, тяжелая 9 и 16 %. Вместе с тем по мере нарастания срока беременности данная патология тяжело подается лечебно-профилак тическим мероприятиям. Как известно, увеличилось количество женщин, страдающих сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями-анемия, вегетососсудистая дистония по гипо-и гипертоническому типу, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, а также осложнения течения самой беременности. Широкое внедрение современных технологий в акушерскую практику привело к снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах. Предотвратить данный исход можно в 25-40% когда возможно установить причину путем тщательного врачебного наблюдения за беременной как в женской консультации, так и в специализированных роддомах.

Исход беременности достоверно чаще сопровождалось патологией не своевременным отхождением около-

плодных вод (18-27%), первичной и вторичной сла бостью родовой деятельности (24-31%). Среди показаний к кесареву сечению в родах ведущее место занимают аномалии родовой деятельности (20%) и внутриутробно состояния плода.

На основании данных ретроспективного анализа новорожденных доношенными родились 84,1% (9860), переношенными - 7% (804) и недоношенными - 8,8 (1036). Сред-

няя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте после рождения у 47,48% родильниц колебалась

до 5 до 7 баллов, в среднем составила 6,10,49. При

этом 82% новорожденных данной группы родились без

клинических проявлений ЗВУР плода, 10% был выставлен

диагноз асфиксия новорожденного легкой - средней сте-

пени.

Таким образом, динамический анализ роли факто-

ров риска в уровне перинатальной патологии в целом и

отдельно в перинатальной смертности позволит опреде-

лить резервы в тактике дальнейшего снижения перина-

тальной смертности, включающие в себя набор мероприя

тий, учитывающих биологические, медико-демографи

ческие и медико-организационные мероприятия различ-

ным контингентам женщин в прегравидарном периоде и

при бере менности, а также заложить основу для разра-

ботки клинически оправданных рекоменда ций по изме-

нению стиля жизни в интересах будущего ребенка.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Камилова Н.М.

(г.Баку)

Проблемы перинатальной патологии на современном этапе остаются актуальными и наиболее сложными для медицины во всем мире. В работе представлено детальное клинико-лабораторное обследование 300 пациенток,наблюдавшихся и родоразрешенных в родильном отделении ГКБ 1 г. Баку . Основную группу составили 200 беременных из группы высокого риска (в связи

с наличием экстрагенитальной патологии, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза). В качестве группы сравнения ретроспективно были проанализированы данные исходов родов 100 пациенток, акушерское наблюдение за которыми по различным причинам про-

водилось, начиная с третьего триместра. Наблюдение за пациентками основной группы начиналось со сроков 8-10 нед. Изучаемые группы были однородными по следующим показателям: возраст, социальное положение, паритет беременности и родов. Данная беременность в основной группе наступила самопроизвольно у 176 (88%) женщин

иу 24 (12%) - после длительного лечения по поводу бесплодия, в группе сравнения - у 91 (91%) и 9 (9%) соответственно. Анализ настоящей беременности в основной группе выявил, что в 22% случаев течение гестации осложнилось угрозой прерывания, в 46% - гестозом и в 46% - железодефицитной анемией. Беременность в основной группе закончи лась преждевременно у 8 (4,0%) паци-

енток, в срок - у 185 (92,5%), запоздалые роды отмечались у 7 (3,5%) пациенток. В группе сравнения эти показатели составили 14 (14%), 77 (77%) и 9 (9%) соответственно. При сравнении особенностей течения родов в основной группе

игруппе сравнения было выявлено, что наиболее частым осложнением в родах было несвоевременное излитие околоплодных вод (18 и 27% соответственно). Частота оперативного родоразрешения была достоверно выше в группе

сравнения (58% по сравнению с 38%, р = 0,02). Нарушения сократительной деятельности матки у пациенток основ-

ной группы и группы сравнения выявлялись в 16 и 24%

случаев соответственно, при этом первичная слабость

отмечалась в 12 и 19%, вторичная -в 4 и 5% случаев соот-

ветственно.

При сравнительном изучении состояния здоровья и

процессов адаптации у детей основной группы и группы

сравнения был выявлен ряд особенностей. Так, при рож-

дении дети в группе сравнения имели в среднем более

низкие оценки по шкале Апгар. У 86% новорожденных основной группы не имелось признаков асфиксии, 14% - родились в асфиксии легкой степени. В группе сравнения

внормальном состоянии родилось 52% детей, в асфиксии - 48% детей (из них 19% в тяжелой степени (р < 0,001)). Сочетание задержки внутриутробного развития и асфик-

сии плода было отмечено только в группе сравнения (12%).

Перинатальной смертности в основной группе отмечено

не было. Антенатальная (2 наблюдения -2%) и неонаталь-

ная (1 наблюдение - 1%) гибель плодов у беременных из

группы сравнения была обусловлена отсутствием необхо-

димой коррекции состояния при осложненном течении

беременности в связи с поздним началом акушерского

наблюдения.

Течение раннего неонатального периода у детей паци-

енток из группы сравнения также характеризовалось рядом особенностей: в 11,0% случаев (по сравнению с 4,5%

восновной группе) были диагностированы гипоксическо-

ишемические поражения центральной нервной системы и

в8,0% (по сравнению с 0,5% в основной группе) - развитие респираторного дистресс-синдрома.

Для оценки состояния плаценты при ультразвуковом исследовании (аппарат SA-6000 (Medison, Корея)) вычислялись основные параметры - локализация, толщина, степень зрелости (по классификации Grannum P.A. et al., 1979 , дополненной Миловановым А.П. с соавт., 1990 ).С целью оценки фетометрических параметров плода проводилось измерение бипариетального размера головки (БПР), среднего диаметра живота (ДЖ) и длины бедренной кости (ДБ).

Нами проведено динамическое эхографическое исследование плацент у беременных основной группы и группы сравнения. Достоверных различий в преимущественной локализации плаценты между двумя группами выявлено не было, за исключением случаев с предлежанием. Окон-

чательное созревание плаценты происходило раньше

вгруппе сравнения: приблизительно в каждом шестом наблюдении со срока 32-33 нед. начинала определяться III степень зрелости, в то время как в основной группе она наблюдалась только в доношенные сроки. Важно отметить, что в сроки 32-33 нед беременности при ультразвуковом исследовании толщина плаценты соответствовала нормативным значениям в 71,5% случаев в основной группе и в 54,0% случаев в группе сравнения. Уменьшение толщины плаценты было выявлено в 12,5 и 26,0% наблюдений,

утолщение плаценты - в 16,0 и 20,0% соответственно. При этом в 36,0% случаев в основной группе и в 58,0% случаев

вгруппе сравнения было обнаружено внутриутробное инфицирование.

На основании данных фетометрии у 24,0% беременных группы сравнения была установлена гипотрофия плода, которая затем подтвердилась после рождения. При этом из них I степень задержки развития была выявлена

у 14,0%, II степень -у 6,0%, III степень - у 4,0% плодов. В основной группе регистрировалась только I степень

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

задержки развития, которая обнаруживалась только у 8%

плодов, что было достоверно ниже (р < 0,0001). С целью

исследования функционального состояния плодов про-

водилась оценка биофизического профиля в 37-38 нед

беременности . Было выявлено, что наиболее благопри-

ятно состояние плода (9-10 баллов) достоверно чаще в

эти сроки регистрировалось в основной группе, а тяжелое

состояние (3-4 балла) было обнаружено только в группе

сравнения в 4% наблюдений.

Хроническая гипоксия плода по данным кардиото-

кографии регистрировалась в основном при III степени

зрелости плаценты (в 68% случаев в основ ной группе и

в 82% случаев в группе сравнения). Она была выявлена у

29% плодов из группы сравнения и у 11% плодов основной

группы (р < 0,0001). Валено отметить, что в группе сравне-

ния хроническая гипоксия также была обнаружена у 9%

плодов при I степени зрелости плаценты.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить у беременных с наличием риска перинатальной патологии изменения параметров ультразвуковой фетометрии и плацентографии. Выявление задержки развития плода, преждевременного созревания плаценты свидетельствует об увеличении риска неблагоприятного

исхода беременности. Следует учитывать, что изменения различных функциональных показателей состояния плода и ультразвуковой морфологии плаценты не всегда носят однонаправленный характер, в связи с этим особую ценность с практической точки зрения приобретает их комплексная оценка, которая должна проводиться в динамике. Это позволит своевременно проводить лечебно-

профилактические мероприятия, направленные на коррекцию состояния плода, и, соответственно, снизить частоту перинатальной заболеваемости и смертности.

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД И СТРЕССОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С УЧЕТОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

Павлов К.Д., Евсевьева М.Е.

(г. Ставрополь)

Актуальность исследования: проблема высоковариабельного ритма АД у беременных с синдромом дисплазии соединительной ткани (СДСТ) не освещена в современной литературе. Для акушерской деятельности также представляется мало изученной проблема стрессогенной артериальной гипертензии (АГ) или гипертонии белого

характера (ГБХ).

Цель исследования: проанализировать основные параметры суточного мониторирования АД (СМАД) у беременных с недифференцированным СДСТ.

Структура исследования: основную группу составили

беременные с верифицированным СДСТ, в контрольную группу вошли беременные без СДСТ.

Диагностический стандарт: суточное мониторирова-

ние АД, фенотипирование, эхокардиография. Клиниче-

ская база: Ставропольский краевой клинический перинатальный центр.

Критерии включения в исследование: обследованы беременные (n = 107), которые имели 5 и более внешних

признаков СДСТ, либо один и более ЭхоКГ-маркеров

СДСТ (пролапс митрального клапана, аномальные хорды

и т.д.). В контрольную группу вошли 53 беременных, имев-

ших менее 5 признаков СДСТ. Из исследования исключа-

лись беременные с тяжелой преэклампсией, гипертониче-

ской болезнью, симптоматической АГ.

Описание диагностического стандарта: применялся

24-х часовой цикл измерений по стандартной методике

с использованием аускультативных мониторов фирмы Shiller. Во время исследования беременные не получали седативной и гипотензивной терапии, вели дневник самоконтроля, в котором отмечали периоды физической и психоэмоциональной нагрузки, субъективные ощущения, качество сна.

Статистические методы и критерии: статистиче-

ская проверка результатов исследования по методу χ 2

(хи-квадрат).

Результаты: имеются различия в характере распреде-

ления беременных по типам суточного профиля в основ-

ной и контрольной группах. По типу суточной кривой АД

беременные основной группы распределились следую-

щим образом: лица с нормальным ночным снижением

АД (dippers) – 36(33,64%), лица с недостаточным ночным

снижением АД (non-dippers) – 45(42,06%), лица с чрезмерным ночным падением АД (over-dippers) – 16(14,95%), лица с ночной гипертензией (night-peakers) – 10(9,35%).

В контрольной группе получены следующие результаты: dippers – 30(56,6%), non-dippers – 8(15,09%), over-dippers – 3(5,66%), night-peakers – 12(22,64%).

Значительные различия выявлены при анализе вариабельности АД в течение суток. За норму вариабельности приняты значения для CАД – 15/15 мм рт. ст. (день/ночь), для ДАД – 14/12 мм рт. ст. (день/ночь). У беременных с СДСТ высоковариабельные типы кривых встретились в 45,79% случаев. В контрольной группе – только 18,87%. χ 2 = 9,913 с 1 степенью свободы, Р=0,002.

При анализе результатов СМАД у беременных с клинически зарегистрированной АГ, выявлено, что в большом количестве случаев имеет место стрессогенная гипертензия, т.е. ГБХ. У таких беременных при проведении СМАД не подтверждено наличие стойкой АГ – индекс времени гипертензии менее 0,25. В основной группе доля ГБХ составила 11,21%, в контрольной – 7,55%. χ 2 = 0,716 с 1 степенью свободы, Р=0,397. Следует отметить, что большинству беременных в обеих группах с подтвержденной ГБХ на догоспитальном этапе назначалась гипотензивная терапия.

Выводы: По характеру суточного профиля АД в основной группе выше процент беременных non-dippers и overdippers, в то время как в контрольной группе преобладает нормальный суточный ритм АД, у беременных с мезенхимальной дисплазией более распространены высоковариа-

бельные типы кривых АД.

Суточное мониторирование АД у беременных с СДСТ, позволяет говорить о снижении стрессоустойчивости в данной группе, что требует не традиционного назначения антигипертензивных средств, а проведения комплексной терапии, направленной на усиление стресслимитирующих систем организма в целом.

Часто практикуемое назначение беременным с лабиль-

ной стрессогенной гипертензией таких препаратов как допегит, клофелин, нифедипин нередко провоцирует раз-

витие весьма нежелательных гипотонических состояний,

которые, как известно, резко повышают риск развития

фетоплацентарной недостаточности, хронической гипок-

сии плода, сроки пребывания в стационаре, стоимость

лечения, а также ухудшают качество жизни пациентов.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОДИНАМИКИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА.

Юпатов Е.Ю.

Россия, г. Казань

Актуальность:

Гестоз относится к наиболее сложному разделу аку-

шерской практики. За последние пять лет частота гестоза

увеличилась и колеблется в пределах от 14 до 21%. К тому

же, данная проблема имеет большое социальное значение

в связи с высоким процентом заболеваемости не только

матери, но и ребенка.

При гестозе формируется парадоксальное сочетание:

гиповолемия на фоне задержки большого количества жидкости в интерстиции, что приводит к снижению адекватности гемодинамики.

Клинические наблюдения показывают, что при современном уровне развития медицины гестоз вылечить невозможно, а при интенсивном лечении можно предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму, пролонгировать беременность, снизить риск возникновения патологии плода. Одним из направлений является применение патогенетически обоснованного метода терапии гестоза в зависимости от типа гемодинамики.

Внастоящее время известны три типа гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. При гиперкинетическом типе гемодинамики регистрируются повышенные показатели сердечного индекса (до 5,13+0,26 л\мин\м2), работы сердца (до 9,9+0,49 кг\ мин\м2) и повышение систолического и диастолического

давления при практически нормальных показателях общего периферического сопротивления сосудов. Эукинетический тип гемодинамики характеризуется более высокими цифрами АД (135,9+10,9 мм.рт.ст) на фоне повышенного общего периферического сопротивления

сосудов (1601,6+78,9 дин*см-1*с-5) при нормальных вели-

чинах сердечного выброса. Развивающийся спазм сосудов, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, гиповолемия формируют гипокинетический тип кровообращения, сопровождающийся самыми грубыми нарушениями клинико-биохимических показа-

телей, а также наиболее тяжелым клиническим течением.

Вакушерской практике несомненное предпочтение отдается неинвазивным методам оценки гемодинамики. По литературным данным, используемые для определения типа гемодинамики методы – эхокардиография и тетра-

полярная реовазографияобладают рядом недостатков: требуют определённого технического оснащения, являются дорогостоящими и не доступны многим лечебным учреждениям. В связи с этим для исследования состояния гемодинамики беременных мы выбрали метод объёмной

компрессионной осциллометрии, который отвечает тре-

бованиям, предъявляемым к методам диагностики в аку-

шерстве.

Цель: оптимизация диагностики и терапии гестоза с

учётом состояния гемодинамики беременных.

Материалы и методы: В основу работы положены резуль-

таты исследований 128 беременных на сроках от 28 до 41

недели. На данное исследование получено одобрение Респу-

бликанского Комитета по Этическим вопросам при прове-

дении клинических испытаний — исследований лекарственных средств при Министерстве здравоохранения РТ.

Основную группу составили 93 беременные с типичной формой гестоза различной степени тяжести. Из них гестоз легкой степени диагностировался у 32 пациенток (I основная группа), гестоз средней степени у 44 пациенток

(II основная группа) и гестоз тяжелой степени выявлялся

у 17 пациенток (III основная группа). В контрольную

группу были включены 35 пациенток с беременностью

неосложненной гестозом. В работе была использована

классификация гестоза, предложенная Г.М.Савельевой.

Оценка состояния гемодинамики проводилась мето-

дом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО)

с помощью анализатора параметров кровообращения

(«АПКО-8-РИЦ»; ООО «Экология. Здоровье. Жизнь»,

регистрационный номер лицензии 02077 от 15.08.2000, выданной МЗ РФ). В рамках настоящей работы обследование беременных проводили в помещении с равномерным

неярким освещением, в состоянии полного физического и психического покоя. С целью устранения синдрома аортокавальной компрессии, исследование гемодинамики проводили в положении лежа на левом боку, после 5 - 10 минут стабилизации гемодинамики. Затем на левое предплечье на уровне сердца накладывалась пережимная измерительная манжета. Производилось 3-х кратное измерение параметров кровообращения с интервалом времени между измерениями 10 минут. Для анализа использовались результаты, полученные при втором измерении.

В ходе исследования, помимо показателей артериального давления (систолическое, диастолическое, боковое, среднее, пульсовое, ударное давление) и показателей сердечной деятельности (сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, ударный индекс, метод ОКО позволил определить показатели, характеризующие состояние сосудистой стенки (податливость плечевой артерии, линейная скорость кровотока, скорость пульсовой волны, податливость сосудистой системы, общее периферическое сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление, так же опре­ делялся тип гемодинамики беременной женщины.

Результаты: Анализ полученных результатов, показал, что метод ОКО позволяет объективно оценить состояние гемодинамики у беременных с гестозом, а также осуществлять контроль над эффективностью проводимой терапии. Дифференцированная терапия гестоза лёгкой

степени в 96,8 % случаев позволила довести беременность до срочного родоразрешения. При гестозе средней степени тяжести преждевременные роды составили 33,3% от общего числа родов. У беременных с гестозом тяжёлой степени, применяемая нами методика позволила предотвратить развитие его тяжёлых форм, пролонгировать беременность на 1 сутки в 66% случаев, на 3 суток в 17% случаев и на 6 суток в 17 % случаев.

Заключение: Мониторинг материнской гемодинамики в ходе дифференцированной терапии гестоза положи-

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

тельно сказывается на течении и исходе беременности.

Главным результатом терапии, проводимой под монито-

рингом показателей гемодинамики беременной женщины,

явилась возможность максимально пролонгировать бере-

менность, подготавливая плод к родоразрешению при

стабильном состоянии матери.

ВРОЖДЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА.

Пюрбеева Е.Н.

( г.Санкт-Петербург)

Актуальность. Частота перинатальных потерь, свя-

занных с хронической плацентарной недостаточностью

(ПН), основным проявлением которой является синдром

задержки внутриутробного развития плода (СЗВРП),

несмотря на большое количество исследований в этой

области, остается по-прежнему высокой. Одним из важ-

нейших факторов риска развития ПН является врожден-

ная тромбофилия (ВТ).

Целью нашего исследования явилось исследование роли врожденной тромбофилии в развитии синдрома задержки внутриутробного развития плода.

Материалы и метолы. Обследовано 53 женщины с СЗВРП и 37 женщин с физиологическим течением беременности. Проводилось обследование на наследственные нарушения системы гемостаза. Генотипирование полиморфизмов проводили на основе амплификации ДНК in vitro методом полимеразной цепной реакции. Для выявления иммунокомплексных изменений в плаценте (отложения фибриногена и других иммунологических депозитов) у женщин с врожденной тромбофилией использовали метод прямой иммунофлюоресценции.

Результаты и их обсуждение. В результате обследования на врожденные нарушения гемостаза у женщин с СЗВРП наблюдалась достоверно более высокая частота генетических маркеров тромбофилии - 44 женщины(83%)

по сравнению с 3 женщинами (8,1%) контрольной группы. В результате иммуноморфологического исследования в биоптатах плацент женщин с СЗВРП и ВТ выявлен высокий процент отложений фибриногена - в 100%случаев, патогенный иммунный комплекс (ПИК) обнаружен в 75%

наблюдений по сравнению с контрольной группой-0,61%

и 0,75% соответственно. Локализация фибриногена и ПИК наблюдалась на мембранах синцитиотрофобласта и на мембранах эндотелия сосудов хориона.

Выводы. Полученные данные в результате генетического тестирования позволяют говорить о наличии взаи-

мосвязи между увеличенным содержанием в крови генных маркеров тромбофилии и осложненного СВЗРП течением беременности. Данные иммуноморфологического исследования показывают, что в плацентах женщин с врожденной тромбофилией наблюдается иммунопатологиче-

ский процесс с отложением фибриногена и патогенного иммунного комплекса в высоком проценте наблюдений на мембране синцитиотрофобласта и эндотелии сосудов хориона.

МАТЬ И ДИТЯ. СОЧИ

РОЛЬ ПРЕПАРАТОВ ПРОГЕСТЕРОНА (УТРОЖЕСТАН, КРАЙНОН-ГЕЛЬ 8%) В КОРРЕКЦИИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ С УГРОЖАЮЩИМИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ.

Никогосян Д. М., Мальцева Л. И.

( Н. Новгород)

Среди проблем современного акушерства проблема

угрожающих преждевременных родов по социальной и

медицинской значимости занимает одно из первых мест (Карнаухова Е.С. и соавторы,2006).

Известно что беременность сопровождающаяся угрозой преждевременных родов имеется исходный неблагоприятный фон в виде гормональной недостаточности функциональной и структурной неполноценности эндо-

метрия, аутоиммунными и другими нарушениями репро-

дуктивной системы, которые нередко ведут к изменениям

процессов имплантации, нидации плодного яйца, пла-

центации, что в конечном итоге приводит к реализации

плацентарной недостаточности. Плацентарная недоста-

точность в клинике угрожающих преждевременных родов

является первичной, составляет по данным исследователей 48-77% и зачастую ведет к формированию не только

гипоксии плода, но и выраженной задержки его развития, вплоть до внутриутробной гибели(Шубина Т.И.,2005).

Цель исследования: оценить эффективность препаратов прогестерона (утрожестан, крайнон-гель 8%) в комплексной терапии угрожающих преждевременных родов

и их влияние на состояние маточно-плацентарного кровотока.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 60 беременных женщин с угрозой преждевременных родов в сроки гестации от 28 до 35недель Критерии исключения: беременные с разрывом плодного пузыря и отсутствием раскрытия шейки матки более 2см. Перед началом лечения у всех пациенток имелись клинические,ультразвуковые, кардиотокографические признаки повышенной сократительной активности матки, при этом регулярной родовой деятельности отмечено не было. Основную группу составили 35 женщин с выраженной угрозой преждевременных родов, получавших наряду с общепринятым лечением крайнонгель 8% или утрожестан 400-600 мг/сут в течении 12-15 дней вагинально. Группу сравнения составили

25 пациенток получавших лишь токолитическую терапию. Для характеристики системы мать-плацента-плод выполнилось ультразвуковое исследование фетаплацентарного комплекса включающее в себя проведение

ультразвуковой фетометрии, плацентометрии, оценку количества околоплодных вод,диагностику врожденных пороков развития плода. Исследования выполнены с помощью ультразвукового диагностического прибора(En Visor). Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось для функциональной оценки состояния плода на аппарате «Fetalgard-2000».

Допплерометрическое исследование проводили для оценки маточно- плодово-плацентарного кровотока в

артерии пуповины и маточных артериях.

На фоне проводимой терапии у 33 (94,2%) пациенток основной группы отмечалось улучшение состояния (уменьшение боли, снижение тонуса матки) уже на

2-3день,у 2(5,8%)- на 3-4 день. В группе сравнения положи-

тельная динамика у большинства беременных отмечалось

лишь с 6-7 дня от начала терапии. Средняя продолжитель-

ность лечения гинипралом в основной группе составила

2,1+/0,7 суток, в группе сравнения 7,2+/1,4(p 0,05).Стойкий

эффект отмечался у всех беременных ,получавших пре-

паратов прогестерона, возобновление симптомов угрозы

наблюдалось у 30% беременных 2-ой группы. Повышение

тонуса матки регистрировалось у 15 пациенток (43%) в

первой группе,17(68%) во второй группе соответственно.

При оценке плацентарного кровотока были выявлены

нарушения у 21 и 16 в первой и второй группе до лече-

ния. После курса терапии в группе беременных с обще-

принятым лечением показатели оставались практически

прежними(14),причем чаще наблюдалось нарушение

кровотока в виде повышения резистентности в маточных

артериях.

Восновной группе нормальные значения кровотока

отмечены 18 пациенток, что составляет 85%.

Вобеих группах беременность была пролонгирована

до 38-39 недель. Средняя масса тела при рождении у новорожденных составила 3400,8+/26,9 г в основной группе и 2860+/19,4г во второй группе (р < 005). Оценка по шкале

Апгар от 7 до 9 баллов имело место в 87% и 35% в первой и второй группе соответственно(р 005).Оценки менее 7баллов-отмечено 13% детей у первой группы и у 65% из второй (р 005).

Таким образом, препараты прогестерона являются эффективными в терапии угрозы преждевременных родов, позволяющим уменьшить лекарственную нагрузку токолитиками, кроме того они оказывают благоприятное влияние на фетоплацентарный комплекс, тем самым способствуя пролонгированию беременности и лучшему состоянию новорожденных.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ У ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ.

Каюмова Л.Х.

(г. Казань)

Цель исследования: изучение состояния системы гемостаза в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести.

Материал и методы. В исследование были включены 36 родильниц, перенесших гестоз средней степени тяжести

(1 группа) и 21 родильница после перенесенного гестоза тяжелой степени (2 группа). В 1 группе средний возраст составил 26,5+5,08; во 2 группе - 27,4+5,4 лет. В возрасте старше 30 лет было 8 (%) и 6 (28,6%) женщин, соответственно. В контрольную группу были включены 16

родильниц с физиологической беременностью и родами. Средний возраст в контрольной группе был 30,75+4,6 лет.

При изучении структуры и частоты экстрагенитальной патологии было выявлено, что наиболее часто у обследованных женщин встречались заболевания почек (52,8% и

57%, соответственно), артериальная гипертензия (25% и 28,6%), анемия (30,6% и 33,3%). У 27,8% женщин в первой группе и 23,8% во второй было выявлено ожирение.

При изучении акушерского анамнеза установлено, что в группе с гестозом средней степени тяжести 83% были